Binswanger病與腦白質(zhì)松癥的鑒別要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、Binswanger病與腦白質(zhì)松癥的鑒別要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)1一、 Binswanger病的診斷 眾所周知，Binswanger病（BD）又稱皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。?Subcortical arteriosclerotic encephalopathy, SAE）， 1894年首先由Binswanger報(bào)道。其臨床特點(diǎn)為伴有高血壓的中老年人進(jìn)行性癡呆、病理為大片腦白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留及明顯的動(dòng)脈硬化。1898年Alzheimer將這種疾病稱為Binswanger?。˙D），診斷主要依賴于病理。2 隨著人口老齡化及CT與MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不同病因腦白質(zhì)病變的檢出率明顯增多，有的醫(yī)生仍僅以CT與

2、MRI診斷Binswanger?。˙D），因依據(jù)欠準(zhǔn)確而引起爭(zhēng)論。 因此有必要就BD的病理、病理生理、危險(xiǎn)因素、臨床特征作一回顧性綜合介紹，并提出量化的科學(xué)的診斷新標(biāo)準(zhǔn)，以便與多種不同病因所致腦白質(zhì)疏松癥進(jìn)行鑒別；BD不是一組疾病，而是由限定性特征性病因所引起的具有獨(dú)立特點(diǎn)的常見臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)必需明確清楚。3（一）、病因和病理機(jī)制 首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，Binswanger，Alzheimer及Olszewski的研究均認(rèn)為本病是高血壓小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙，由此引起缺血性脫髓鞘改變。 Fisher曾總結(jié)72例病理證實(shí)的BD病例，68例（94%）有高血壓病史，90%以上合并腔隙

3、性腦梗死?？梢?，高血壓所致顱內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈硬化、管壁增厚及脂肪透明變性是其主要病因機(jī)制。4 BD的主要病變?cè)谀X室周圍的深部白質(zhì)，而深部白質(zhì)是由長(zhǎng)深穿動(dòng)脈供血，它們很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，且要經(jīng)很長(zhǎng)的距離才終止到腦室壁周圍深部白質(zhì)，尤其在距腦室壁310mm范圍內(nèi)的終末區(qū)為分水嶺區(qū)。 上述解剖學(xué)特點(diǎn)決定了在高血壓顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化，尤其深穿支小動(dòng)脈硬化是最容易引起所支配區(qū)域白質(zhì)缺血，并因?yàn)槭锹匀毖o血管梗死），而最終導(dǎo)致缺血性脫髓鞘病理改變特點(diǎn)。5 6 但是，目前有學(xué)者誤解并混淆了Binswager白質(zhì)腦病與腦白質(zhì)疏松癥之白質(zhì)腦病的概念，導(dǎo)致了對(duì)BD認(rèn)識(shí)與診斷的爭(zhēng)議。 我們認(rèn)為以下現(xiàn)象說明，

4、腦白質(zhì)異常的病因與發(fā)病機(jī)理復(fù)雜多樣，與經(jīng)典的Binswanger病有不同的概念、不同的病因、不同的病理機(jī)制，診斷標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)不同。（1）一些全身性因素：心臟驟停、麻醉意外、心衰、過度應(yīng)用降壓藥等，均可造成腦白質(zhì)特別是分水嶺區(qū)缺血；（2）另有一些作者報(bào)道，糖尿病、紅細(xì)胞增多癥、高脂血癥、高球蛋白血癥、腦外傷及轉(zhuǎn)移瘤等也都能引起廣泛的腦白質(zhì)損害，而U型纖維也不受累；（3）影像學(xué)和病理證實(shí)，62.5%的Alzheimer病具有腦白質(zhì)損害，小動(dòng)脈玻璃樣變及纖維素樣壞死； （4）淀粉樣血管病、彈性纖維假黃瘤等等很多疾患，只要影響腦白質(zhì)的正常生存環(huán)境，均可引起腦白質(zhì)病變。7病理改變回顧以往學(xué)者對(duì)Binswan

5、ger病的病理描述，BD的主要病理改變?cè)谀X室周圍深部白質(zhì)。肉眼觀察：白質(zhì)萎縮、變薄、堅(jiān)硬橡皮樣，呈顆粒狀灰黃色。這些改變因出現(xiàn)在腦室周圍區(qū)域,使腦室擴(kuò)大并呈顯腦積水特征。8顯微鏡下觀察：皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛的髓鞘脫失。腦室周圍、放射冠、半卵圓中心脫髓鞘，而皮質(zhì)下的U型纖維相對(duì)完好，胼胝體變薄，但前聯(lián)合通常正常。白質(zhì)的脫髓鞘可能有灶性的融合，產(chǎn)生大片的腦損害。累及區(qū)域少突膠質(zhì)細(xì)胞減少，損害附近區(qū)域有星形細(xì)胞堆積。小的深穿通支動(dòng)脈壁變薄，常常有透明化，內(nèi)膜纖維增生，內(nèi)彈力膜斷裂，外膜纖維化。血管閉塞少見，但可見腔隙性腦梗死，并常見于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及腦白質(zhì)部位。9綜上 BD病人腦部病理變化，是小動(dòng)脈

6、硬化與腦白質(zhì)慢性缺血脫髓鞘改變并存。 腦白質(zhì)損害主要是由于高血壓造成的特異性腦白質(zhì)慢性缺血性改變。10（二）、臨床與影像學(xué)表現(xiàn)1、臨床表現(xiàn) 以往對(duì)Binswanger病的臨床表現(xiàn)描述多種多樣，給臨床診斷帶來極大困難，以下四個(gè)方面的概括有助于臨床掌握：111、1具有高血壓病史：發(fā)病年齡一般在55-75歲，男女發(fā)病均等，大多數(shù)病人有1次或多次卒中發(fā)作史，可有偏癱。1、2呈慢性進(jìn)行性發(fā)展過程：通常要5-10年的時(shí)間，少數(shù)可急性發(fā)病，可有穩(wěn)定期或暫時(shí)好轉(zhuǎn)。121、3逐步發(fā)展累加的神經(jīng)體征：運(yùn)動(dòng)、感覺、視力、反射障礙通常并存。常有錐體系的無力、反射亢進(jìn)、痙攣狀態(tài)、病理反射等。中、后期尤其常見的是假性球麻

7、痹及帕金森綜合征一樣的臨床表現(xiàn)。1、4感知及行為異常：表現(xiàn)為無欲、運(yùn)動(dòng)減少，對(duì)周圍環(huán)境失去興趣，意志喪失、言語(yǔ)減少。理解、判斷、計(jì)算力下降，記憶、視空功能障礙。13 142、神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 需要特別提出的是，有學(xué)者對(duì)365例684歲MRI檢查具有腦室周圍高信號(hào)（Periventricular hyperintensity, PVH）改變病人進(jìn)行臨床分析，結(jié)果93.4%的病人無神經(jīng)系統(tǒng)任何癥狀，臨床更不符合Binswanger病的診斷。 以往Goto將BD的CT表現(xiàn)分為3型：型病變局限于額角與額葉，尤其是額后部；型病變圍繞側(cè)腦室體、枕角及半卵圓中心后部；型病變環(huán)繞側(cè)腦室，彌漫于整個(gè)半球。 Kin

8、kel等將MRI 腦室周圍高信號(hào)（PVH）分為5型：0型未見PVH；型為小灶性病變僅見于腦室的前區(qū)和后區(qū)，或腦室的中部；型側(cè)腦室周圍局灶非融合或融合的雙側(cè)病變；型腦室周圍T2加權(quán)像高信號(hào)改變呈月暈狀，包繞側(cè)腦室，且腦室面是光滑的；型彌漫白質(zhì)高信號(hào)累及大部或全部白質(zhì)，邊緣參差不齊。15另外，對(duì)多發(fā)性硬化、腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、皮質(zhì)下白質(zhì)梗死、放射性白質(zhì)損害、各種中毒及代謝紊亂引起的白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙都很難從CT及MRI上加以區(qū)別。16 所以，BD診斷不能片面依賴CT及MRI所見；癡呆和高血壓為必備條件外，也必須結(jié)合腦血管病的危險(xiǎn)因素、卒中發(fā)作史、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，尤其是CT和MR

9、I的影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，才是考慮臨床診斷的參數(shù)。17為此我們提出BD影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)如下1、CT標(biāo)準(zhǔn)：必須顯示較對(duì)稱的腦室周圍白質(zhì)廣泛融合的大片狀低密度影，且邊界不清；腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及雙側(cè)腦室不同程度擴(kuò)大。 常見（也可不見）基底節(jié)區(qū)單發(fā)或多發(fā)性腦梗死或腔梗182、MRI標(biāo)準(zhǔn)：必須是側(cè)腦室前角、后角及體部周圍均顯示對(duì)稱性月暈狀大片長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，較CT顯示更清楚，白質(zhì)異常面積更大； 腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及雙側(cè)腦室不同程度擴(kuò)大； 常見（也可不見）基底節(jié)、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶。19 （三）、診斷和鑒別診斷 需要提醒的是，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)并廣泛引用的David和Caplan的診斷標(biāo)準(zhǔn)而使病因

10、變的復(fù)雜并多樣化，對(duì)CT和MRI所見白質(zhì)異常更沒有提出具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致在病因上、病理上、及發(fā)病機(jī)制上都在不知不覺中完全違背了BD的首先報(bào)道者Binswanger本人及命名人Alzheimer氏的原意：高血壓深穿支小動(dòng)脈硬化腦白質(zhì)廣泛慢性缺血性脫髓鞘癡呆的病因病理機(jī)制；也就導(dǎo)致了目前人們對(duì)Binswanger病認(rèn)識(shí)和診斷的模糊，并最終影響了與多種不同病因所致腦白質(zhì)疏松癥等所有白質(zhì)異常疾病鑒別的困難。我們首先回顧David與Caplan提出的BD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：20David提出的BD診斷標(biāo)準(zhǔn)首先：癡呆是必須具備的條件，而且是經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心理學(xué)測(cè)驗(yàn)所證實(shí)的。21其次：下列三項(xiàng)條件必須具備

11、二項(xiàng)以上：腦血管病的危險(xiǎn)因素或患者全身性血管疾患（高血壓、糖尿病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心律紊亂）；具有腦血管病的局限性神經(jīng)癥狀和體征（卒中發(fā)作、錐體束征、小腦及錐體外系癥狀、感覺障礙等）；皮質(zhì)下?lián)p害的癥狀和體征（帕金森綜合征、步態(tài)異常、肌脹力增高、尿便功能障礙）。22CT及MRI所見：CT為腦室周圍白質(zhì)區(qū)及半卵圓中心大致對(duì)稱的低密度影，邊緣模糊，呈月暈狀，多數(shù)伴有多發(fā)性腔隙性腦梗死灶及程度不同的腦室擴(kuò)大或腦出血?dú)埱?。MRI所見，為側(cè)腦室前角、后角及體部周圍呈對(duì)稱性月暈狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)。在腦室周圍、半卵圓中心及基底節(jié)等處，可伴有多發(fā)腔隙性或大片腦梗死，少數(shù)可見腦出血?dú)埱?，常伴有腦室擴(kuò)

12、大及腦萎縮。23Caplan提出的BD診斷標(biāo)準(zhǔn)第一，具備危險(xiǎn)因素： 如高血壓、淀粉樣血管病、彈性纖維假黃瘤、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、心肌梗死、梅毒、紅細(xì)胞增多癥、粘膜腺癌、嚴(yán)重的高脂血癥和高球蛋白血癥等24第二，臨床特征有三：1.發(fā)病年齡55-75歲，男女發(fā)病均等。2.常有腔隙綜合征的癥狀及體征，可能有進(jìn)行性的亞急性神經(jīng)癥狀，局灶性癲癇發(fā)作，步態(tài)、運(yùn)動(dòng)、感知、行為障礙。3.在5-10年內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，穩(wěn)定期、高峰期癥狀在一段時(shí)間內(nèi)不一，可出現(xiàn)錐體束征，錐體外系表現(xiàn)，步態(tài)不穩(wěn)，假性球麻痹，乏力、惰性、失去興趣、意志喪失，缺乏判斷力、理解力，反應(yīng)差，記憶、言語(yǔ)、視空間功能障礙。25第三，神經(jīng)放射學(xué)

13、特點(diǎn)： 斑樣、無規(guī)則的腦室周圍白質(zhì)疏松、無規(guī)則的腦室周圍損害伸入到下面鄰近的白質(zhì)、腦室后內(nèi)側(cè)角的低密度融合，可能與放射冠、半卵圓中心相聯(lián)系?？砂橛卸喟l(fā)性腔隙性梗死，腦積水。26總之， Binswanger病不是神經(jīng)放射學(xué)診斷，更不是臨床表現(xiàn)的大雜燴，以往神經(jīng)病學(xué)家及放射學(xué)家通過CT或MRI的表現(xiàn)診斷為BD的許多患者，不符合發(fā)現(xiàn)者和命名者原意。27因此制定統(tǒng)一的Binswanger病與腦白質(zhì)疏松癥（LA）的診斷與鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)尤為必要。Biswanger病是一組臨床非常常見、但又非常限定特征的缺血性腦血管病綜合征，臨床不應(yīng)忽視診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此本文提出BD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，供同道們討論。28Bin

14、swanger病臨床診斷的六條標(biāo)準(zhǔn)如下： (1)、有高血壓（或血壓不穩(wěn)定）病史的中、老年人； (2)、認(rèn)知障礙是必須具備的條件，而且是心理學(xué)測(cè)驗(yàn)所證實(shí)的。 (3)、多數(shù)潛隱起病，逐漸進(jìn)展加重。極少數(shù)可亞急性發(fā)病。也可呈臺(tái)階狀發(fā)展，可有數(shù)月乃至數(shù)年的穩(wěn)定期或暫時(shí)好轉(zhuǎn)。典型者臨床表現(xiàn)為高血壓、卒中發(fā)作史、慢性進(jìn)行性癡呆三主征29(4)、必須有積累出現(xiàn)的神經(jīng)體征：如運(yùn)動(dòng)、感覺障礙或僅有腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。中、后期可有可無帕金森綜合征、假性球麻痹等，個(gè)別患者伴有尿失禁或癲癇發(fā)作。30（5） 、影像學(xué)標(biāo)：（CT與MRI標(biāo)準(zhǔn)具備其中任何一項(xiàng)即可） CT標(biāo)準(zhǔn)： 必須顯示較對(duì)稱的腦室周圍白質(zhì)廣泛融合的大片

15、狀低密度影，且邊界不清； 腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及雙側(cè)腦室不同程度擴(kuò)大。 常見（也可不見）基底節(jié)區(qū)單發(fā)或多發(fā)性腦梗死或腔梗。31 MRI標(biāo)準(zhǔn)： 必須是側(cè)腦室前角、后角及體部周圍均顯示對(duì)稱性月暈狀大片長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，較CT顯示更清楚，白質(zhì)異常面積更大； 腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及雙側(cè)腦室不同程度擴(kuò)大； 常見（也可不見）基底節(jié)、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶。32(6)、排除Alzheimer病、Pick病、無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的腦白質(zhì)疏松癥及其它多種類型的特異性白質(zhì)腦病等。應(yīng)特別注意到，當(dāng)伴有腦梗死灶或腦出血陳舊病灶時(shí)切記另行診斷。33（四）鑒別診斷腦白質(zhì)疏松癥： 腦白質(zhì)疏松癥（Leukoaraio

16、sis, LA）是由多種不同原因引起的腦白質(zhì)異常改變的一組臨床綜合征，LA可見于腦血管病、糖尿病、Alzheimer病等多種疾病，并且在正常老年人中也占有一定的比例。鑒別在于病因不等同；病理雖有相仿，也不等同，如LA的白質(zhì)異?？珊茌p微或變化不一；BD所具有的三主征（高血壓、卒中發(fā)作、慢性進(jìn)行性癡呆）一般不完全具備；甚至輕型LA一個(gè)也不具備34 但特別需要指出的是，腦白質(zhì)疏松癥作為影像學(xué)描述的一組病因不統(tǒng)一的臨床綜合征，也包括了早期或亞臨床期Binswanger病造成腦灌注不足而引起的白質(zhì)異常改變，如隨著病情發(fā)展，達(dá)到臨床符合BD診斷標(biāo)準(zhǔn)就明確診斷為Binswanger病，不符合者即為腦白質(zhì)疏松

17、癥。總之，腦白質(zhì)疏松并不一定是Binwanger病。 352. Alzheimer?。?AD和BD鑒別有一定困難，兩者均有記憶和認(rèn)知功能障礙，但當(dāng)有高血壓、中風(fēng)發(fā)作時(shí)，常提示Binswanger病。在BD中顯著的記憶障礙雖突出，但多不同AD伴有精神錯(cuò)亂、淡漠或性格改變。CT和MRI上的典型特征性白質(zhì)異常，即MRI表現(xiàn)為型或型。并伴有腔隙梗死有助于鑒別。 363. 正常顱壓腦積水： 可引起癡呆及精神障礙，當(dāng)不伴有尿失禁和步態(tài)障礙時(shí)臨床很象BD，并有時(shí)在CT和MRI上可見擴(kuò)大的前角周圍有輕微的白質(zhì)低密度，很難與BD區(qū)別；但前者腦室擴(kuò)大常較明顯、白質(zhì)低密度較輕，一般不影響半卵圓心。37 另外，Bin

18、swanger病還應(yīng)與多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、一氧化碳中毒性腦病、放射性腦病等鑒別。38（五）治療和預(yù)后 由于多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與高血壓有關(guān)，患者多有癡呆和卒中的發(fā)生。因此，治療原則上首先控制高血壓、防治動(dòng)脈硬化、治療癡呆、預(yù)防卒中發(fā)作。用藥以改善腦循環(huán)，選用尼莫地平、腦通、腦益嗪、西比靈。腦代謝賦活劑選用胞二磷膽鹼、腦復(fù)康等。同時(shí)務(wù)必給予降血壓、改善腦白質(zhì)缺血狀態(tài)。早期治療預(yù)后較好，晚期治療預(yù)后較差。39二、腦白質(zhì)疏松癥的診斷40近年來CT和MRI的普及，“皮層下動(dòng)脈硬化性腦病”的診斷明顯增加，但其中許多病例的臨床（無臨床癥狀）與CT診斷并不相符，尤其健康老年人也常見到腦白質(zhì)疏松影像學(xué)表現(xiàn)，為

19、避免病理病因的混淆，Hachinski（1987）提出白質(zhì)疏松癥（Leuko-araiosis; LA）概念。41 腦白質(zhì)疏松癥（Leukoaraiosis, LA）是由多種不同病因引起的一組影像學(xué)所描述的臨床綜合征，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，LA在中、老年人群中檢出率越來越高；但因其確切發(fā)病原因和機(jī)制尚不十分清楚，其臨床意義更有待探討。LA不僅見于Alzheimer病、腦外傷、腦炎、CO中毒、糖尿病等無高血壓疾病患者，在正常老年人中也占有一定比例，這就與Binswanger病的病因病理不能等同。42目前有學(xué)者誤解并混淆了Binswager白質(zhì)腦病與腦白質(zhì)疏松癥之白質(zhì)腦病的概念，這導(dǎo)致了臨床

20、上不必要的爭(zhēng)論。為此，有必要對(duì)LA作一較詳細(xì)的闡述，以別于BD。目前，白質(zhì)損害的臨床價(jià)值和病理機(jī)制尚未完全闡明，腦白質(zhì)疏松癥之診斷既有助于描述影像學(xué)變化，又有助于臨床醫(yī)生結(jié)合患者具體情況進(jìn)行診斷和治療。43（一）、病因和病理機(jī)制44許多臨床因素與其白質(zhì)異常有關(guān)。有報(bào)導(dǎo)年齡大、女性、吸煙、體位性低血壓、高血壓病、高舒張壓、糖尿病、心梗肌死、腦梗死等都與腦白質(zhì)異常程度相關(guān)（也有相反的報(bào)導(dǎo)）。其中，年齡與白質(zhì)異常程度相關(guān)最密切，提示腦白質(zhì)疏松可能部分地與老年化過程本身有關(guān)。因此，正常老年人與Alzheimer病常出現(xiàn)LA的機(jī)制是當(dāng)今十分應(yīng)該研究的課題。45一些全身因素如心臟驟停、麻醉意外、心衰和過度

21、應(yīng)用降壓藥物可造成腦白質(zhì)特別是分水嶺區(qū)缺血。另外，多發(fā)性硬化、某些腦炎、腦外傷、異染性白質(zhì)腦病、早老性膠質(zhì)萎縮、精神病、低氧血癥、CO中毒及低血糖等均可引起腦白質(zhì)異常的影像學(xué)改變。46發(fā)病機(jī)制LA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前研究其發(fā)病機(jī)制主要有： 解剖學(xué)原因： LA主要位于大腦半球深部腦白質(zhì)內(nèi)，該區(qū)由細(xì)穿支動(dòng)脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，故該解剖學(xué)特點(diǎn)決定了該區(qū)白質(zhì)最容易受到缺血的影響，無高血壓時(shí)最終也可導(dǎo)致缺血性脫髓鞘改變47血管危險(xiǎn)因素： 文獻(xiàn)及我們的研究表明：LA與BD癡呆有共同之處，但與腦梗死密切相關(guān)；而BD常有高血壓及其導(dǎo)致的顱內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)壁增厚和玻璃樣變性，當(dāng)這種改變足以引起腦深部

22、白質(zhì)的血液循環(huán)障礙時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘。故卒中及高血壓病史都是預(yù)測(cè)LA的重要指標(biāo)。48星形神經(jīng)細(xì)胞激活： 膠質(zhì)增生可能是老年人白質(zhì)MRI高信號(hào)的原因，星形細(xì)胞被激活腫脹，單位容積水分增加，導(dǎo)致MRI質(zhì)子信號(hào)增強(qiáng)，這種進(jìn)行性彌漫性深部白質(zhì)病存在“血腦屏障破壞星形細(xì)胞激活血管活性肽產(chǎn)生和釋放微梗死血腦屏障破壞”的循環(huán)，其中血腦屏障破壞是始動(dòng)因素。49血壓調(diào)節(jié)障礙： 在LA患者中，有不存在血壓升高的證據(jù)，但是血壓調(diào)節(jié)的復(fù)雜異常變化被認(rèn)為是LA的發(fā)病機(jī)制。與配對(duì)的對(duì)照組相比，LA患者兼有較高的血壓值和不同的24h節(jié)律，其特點(diǎn)是缺乏夜間的生理性血壓降低或日間波動(dòng)很大，有癥狀的LA組還發(fā)生頻繁的低

23、血壓危象。50正常顱壓腦積水（NPH）：NPH患者產(chǎn)生LA有兩種可能機(jī)制： 第一是腦室內(nèi)CSF聚積，使得腦室周圍腦白質(zhì)所受壓力增高而致白質(zhì)缺血。 支持這一學(xué)說的依據(jù)是：NPH患者的平均CSF壓力也許正常，但其脈壓卻顯著增高；而行腦室分流術(shù)降低腦室壓力后，腦白質(zhì)的血流量可以恢復(fù)至正常值，且患者的臨床表現(xiàn)和LA的嚴(yán)重程度也均明顯減輕；51第二是室管膜功能障礙： 即CSF漏至鄰近腦實(shí)質(zhì)，由于室管膜結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)與年齡相關(guān)的CSF循環(huán)障礙，BBB的功能下降，均提示LA與老年化損害有聯(lián)系。52腦水腫： LA患者的白質(zhì)中、間質(zhì)液增加使CT掃描呈現(xiàn)低密度，這也許是BBB改變的繼發(fā)結(jié)果。BBB異?？墒沟鞍茁┏?/p>

24、，毛細(xì)血管對(duì)蛋白的通透性也增加。深部白質(zhì)靜脈回流障礙也可能是白質(zhì)水腫的另一個(gè)原因。53Alzheimer病的LA可能機(jī)制： 相當(dāng)大比例的AD患者存在放射學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)的白質(zhì)改變，但其程度較輕。有人認(rèn)為AD患者的LA可能是繼發(fā)于皮質(zhì)的神經(jīng)元喪失后的華勒變性所致，但支持這一觀點(diǎn)的證據(jù)很少。還有人提出90%的AD患者存在淀粉樣血管病變（小血管病），AD患者白質(zhì)血管的中層和外層受累的程度和比例均高于同年齡的對(duì)照組。54LA研究展望：LA與神經(jīng)心理異常的關(guān)系需進(jìn)一步闡明。功能性磁共振成像（fMRI）、PET及SPECT有助于認(rèn)識(shí)白質(zhì)病變部位和皮層功能活動(dòng)，揭示行為、心理活動(dòng)與白質(zhì)環(huán)路間聯(lián)系，并探討各種因素下

25、如老化、缺血、變態(tài)反應(yīng)時(shí)，LA患者膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞狀態(tài)。55 特別需要再次強(qiáng)調(diào)的是，LA因常發(fā)生于正常老年人，Alzheimer氏病，腦外傷、精神病、早老性膠質(zhì)萎縮、Co中毒等各種疾病，但我們對(duì)其發(fā)生機(jī)制了解甚少，有待大家進(jìn)一步探討和認(rèn)識(shí)它，這也是腦白質(zhì)疏松癥現(xiàn)象與Binswanger病不同之處。56（二）、病理57LA的病因病理基礎(chǔ)目前意見尚未統(tǒng)一，因此其病理仍在探討之中。有學(xué)者根據(jù)影像學(xué)所見，認(rèn)為L(zhǎng)A主要為白質(zhì)彌漫性或局限性脫髓鞘和組織疏松并水腫，反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生；皮質(zhì)下白質(zhì)穿動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉著、小血管玻璃樣變或淀粉樣變。近年小血管周圍間隙擴(kuò)大受到關(guān)注。58 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)LA病人腦白

26、質(zhì)小血管周圍間隙和腦室周圍間隙擴(kuò)大，并有小血管擴(kuò)張等改變，因此，CT及MRI所見只反映腦白質(zhì)影像學(xué)現(xiàn)象，并不一定具有病理意義?？傊琇A只是與各種病理情況相對(duì)應(yīng)的一種影像學(xué)改變，雖然它與腦血管病和認(rèn)識(shí)衰退有關(guān)，但與BD不能等同。59（三）、臨床與影像學(xué)表現(xiàn)60 以往對(duì)LA的臨床診斷認(rèn)識(shí)極不統(tǒng)一，尤其是很多學(xué)者將BD與LA白質(zhì)異常相混淆，給臨床診斷帶來極大困難。我們研究總結(jié)的LA的主要臨床和影像學(xué)表現(xiàn)如下：611 臨床表現(xiàn)1、1認(rèn)識(shí)功能障礙： 由于與記憶、情緒、行為等智能活動(dòng)有關(guān)的纖維聯(lián)系，分別通過腦室周圍形成三種邊緣環(huán)路（即內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路、防御環(huán)路），故當(dāng)LA出現(xiàn)后，認(rèn)識(shí)功能障礙主要表現(xiàn)在修訂MMSE和數(shù)字符號(hào)替換試驗(yàn)、抑郁評(píng)分上；621、2下肢功能障礙：主要表現(xiàn)步行能力下降，跌足頻繁，足跟與足尖不能站立。臨床表現(xiàn)步基增寬、步幅小、步行緩