02慢性蕁麻疹治療及指南解析課件(PPT 60頁(yè))

1、蕁麻疹臨床分析 與歐洲指南2009版解析EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009第1頁(yè)，共60頁(yè)。內(nèi)容概要蕁麻疹的分類與臨床特點(diǎn)蕁麻疹的治療理念各型蕁麻疹的治療第2頁(yè)，共60頁(yè)。 蕁麻疹的分類與臨床特點(diǎn) 第3頁(yè)，共60頁(yè)。蕁麻疹（urticaria） 常見，發(fā)病率高約1525的人一生中至少發(fā)生過(guò)一次蕁麻疹第4頁(yè)，共60頁(yè)。蕁麻疹的分類（EAACI 分類）自發(fā)性蕁麻疹急性自發(fā)性蕁麻疹 自發(fā)性 慢性自發(fā)性蕁麻疹 物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹 可誘發(fā)壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥 振動(dòng)性血管神經(jīng)性水腫其他形式的蕁麻疹水源性蕁麻疹接觸性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)

2、的過(guò)敏/蕁麻疹第5頁(yè)，共60頁(yè)。其他蕁麻疹自身免疫性蕁麻疹藥物誘發(fā)蕁麻疹感染誘發(fā)蕁麻疹complement activation from immune complex formation; such as parasites, EBV, hepatitis B and C, viral exanthems第6頁(yè)，共60頁(yè)。急性蕁麻疹自發(fā)性的風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫6周瘙癢嚴(yán)重嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量Joint Initiative of EAACI Dermatology Section and GA2LEN, 2nd international consensus meeting on Urti

3、caria 2004Zuberbier et al, J Investig Dermatol Symp Proc. 2001;6;123ODonnell et al , Br JDermatol, 1997;136:197Zuberbier et al, Allergy , 2005, In press第8頁(yè)，共60頁(yè)。病因?qū)W（etiology）物理性（Physical Urticarias）藥物（Adverse Drug Reactions）食物（Adverse Food Reactions）吸入（Inhalants）感染和昆蟲（Infections and Infestations）內(nèi)臟疾

4、?。↖nternal Diseases）惡性腫瘤（Malignancies）自身免疫（Autoimmune Urticaria）（Drugs 2004; 64 (22): 2515-2536）第9頁(yè)，共60頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查Skin prick testingFull blood countUrinalysisESRCryoglobulinsThyroid function and autoantibodies Parasitology Challenges Skin biopsyAutologous serum skin testComplement studiesEdoscopy第10頁(yè)，共6

5、0頁(yè)。寒冷性蕁麻疹是一種皮膚受寒冷刺激后在局部發(fā)生蕁麻疹反應(yīng)（風(fēng)團(tuán)或血管性水腫）的疾病。 （1）獲得性寒冷性蕁麻疹:皮膚在暴露于冷風(fēng)、冷水等后，數(shù)分鐘內(nèi)局部出現(xiàn)瘙癢性水腫和風(fēng)團(tuán)，可持續(xù)30-60分鐘，保暖后緩解。貼冰試驗(yàn)陽(yáng)性。 （2）遺傳性寒冷性蕁麻疹：屬顯性遺傳，女性多見。嬰兒期發(fā)病，持續(xù)終生。于受冷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)紅斑或紅斑性丘疹，非風(fēng)團(tuán)，有燒灼感，可持續(xù)48小時(shí)。同時(shí)伴畏寒、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增多等。貼冰試驗(yàn)陰性。第11頁(yè)，共60頁(yè)。冰塊激發(fā)試驗(yàn)第12頁(yè)，共60頁(yè)。壓力性蕁麻疹或稱壓迫性蕁麻疹(pressure urticaria) 指身體受壓部位，如掌、跖、臀、上肢等處受一定壓力后

6、發(fā)生紅斑、水腫，伴癢感。 872小時(shí)后可以自行消退。 它是蕁麻疹中水腫發(fā)生于真皮深部的一種少見類型。第13頁(yè)，共60頁(yè)。壓力試驗(yàn) 在背部用皮膚劃痕器，100g/cm2 70秒，或2.5kg 20秒，或4.5kg 15秒加壓于背部或大腿皮膚，0.5-6小時(shí)后局部產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或血管性水腫，持續(xù)8-12小時(shí)消退，也可持續(xù)48小時(shí)以上。第14頁(yè)，共60頁(yè)。熱性蕁麻疹皮膚局部受熱后在局部發(fā)生風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢。刺激溫度在38-56時(shí)，3-5分鐘后就在皮膚上發(fā)生風(fēng)團(tuán)。有些患者在風(fēng)團(tuán)周圍有2-3cm寬的紅斑。皮損一般持續(xù)1小時(shí)，難治療的患者可持續(xù)24小時(shí)，皮損伴劇癢或有燒灼感。食熱的食物后舌有麻木和刺激。第15頁(yè)，共

7、60頁(yè)。熱性蕁麻疹診斷1、皮膚局部受熱后產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)2、將患者前臂浸在放有溫水的容器中，水溫在38-41之間，亦可用56。2 - 5分鐘內(nèi)局部會(huì)產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)，少數(shù)患者在2-4小時(shí)后發(fā)生風(fēng)團(tuán)。第16頁(yè)，共60頁(yè)。日光性蕁麻疹較少見，由中波及長(zhǎng)波紫外線或可見光引起，以波長(zhǎng)300nm左右的紫外線最敏感。對(duì)280320nm紫外線過(guò)敏者，被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，可能與光照后局部形成光過(guò)敏原物質(zhì)有關(guān)。瘙癢、風(fēng)團(tuán)和紅斑發(fā)生于暴露部位，有時(shí)透過(guò)玻璃的日光也可誘發(fā)。嚴(yán)重時(shí)有全身反應(yīng)如畏寒、乏力、暈厥、痙攣性腹痛等。第17頁(yè)，共60頁(yè)。日光性蕁麻疹診斷1暴露于日光的皮膚，在光照后發(fā)生紅斑和風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢或刺痛。2可作光試驗(yàn)、

8、光激發(fā)試驗(yàn)。第18頁(yè)，共60頁(yè)。皮膚劃痕癥 亦稱人工蕁麻疹用鈍器劃過(guò)皮膚后，沿劃痕出現(xiàn)條狀隆起，周圍可有紅暈，伴瘙癢，不久后可自行消退。- 確診試驗(yàn)： 36g/mm2, 十分鐘內(nèi)見風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)。第19頁(yè)，共60頁(yè)。膽堿能性蕁麻疹多見于青年，由于運(yùn)動(dòng)、受熱、情緒緊張、進(jìn)食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞而發(fā)生。風(fēng)團(tuán)在受刺激后數(shù)分鐘即出現(xiàn)，直徑為23mm，周圍有紅暈，約1-2cm。常散發(fā)于軀干上部和四肢，互不融合，可于半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)消退，自覺劇癢。有時(shí)僅有劇癢而無(wú)風(fēng)團(tuán)。可有乙酰膽堿全身反應(yīng)，如流涎、頭痛、脈緩、瞳孔縮小及痙攣性腹痛、腹瀉及哮鳴音。頭暈嚴(yán)重者可致暈厥。病程一

9、般經(jīng)數(shù)年后可漸趨好轉(zhuǎn)。第20頁(yè)，共60頁(yè)。膽堿能性蕁麻疹以1:5000乙酰膽堿作皮試或劃痕試驗(yàn)，可在注射處出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，周圍出現(xiàn)星狀小風(fēng)團(tuán)。第21頁(yè)，共60頁(yè)。 蕁麻疹的治療理念第22頁(yè)，共60頁(yè)。治療的主要目標(biāo)找出病因或激發(fā)因素減輕病人的癥狀第23頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹治療策略 原因癥狀 激發(fā)原因 肥大細(xì)胞激活信號(hào) 肥大細(xì)胞激活 肥大細(xì)胞介質(zhì) 蕁麻疹反應(yīng)第24頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹治療策略 原因癥狀 激發(fā)原因 肥大細(xì)胞激活信號(hào) 肥大細(xì)胞激活 肥大細(xì)胞介質(zhì) 蕁麻疹反應(yīng)第25頁(yè)，共60頁(yè)。去除刺激因素藥物物理刺激根除感染，治療炎性進(jìn)展去除FcRI 自身抗體飲食管理第26頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹治

10、療策略 原因癥狀 激發(fā)原因 肥大細(xì)胞激活信號(hào) 肥大細(xì)胞激活 肥大細(xì)胞介質(zhì) 蕁麻疹反應(yīng)第27頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹治療策略 僅1/10慢性蕁麻疹患者能夠識(shí)別變應(yīng)原和激發(fā)因素第28頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹治療策略 原因癥狀 激發(fā)原因 肥大細(xì)胞激活信號(hào) 肥大細(xì)胞激活 肥大細(xì)胞介質(zhì) 蕁麻疹反應(yīng)第29頁(yè)，共60頁(yè)。各型蕁麻疹前炎癥介質(zhì)/因子比較類型 介質(zhì)/因子慢性蕁麻疹 組胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子皮膚劃痕征 組胺，NP,ECP,粘附分子，LTs膽堿能性蕁麻疹 組胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP 寒冷性蕁麻疹 組胺，激肽，ECF，NCF PAF，LTE4， PGD2，IL-

11、3，IL-6，TNF，粘附分子壓力性蕁麻疹 組胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3 IL-6，ECP，MBP，粘附分子 (Allergy,2002;55:28-33)第30頁(yè)，共60頁(yè)。蕁麻疹發(fā)病機(jī)理IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFa, MIPs, IFNg, GM-CSF, TGFb, bFGF, VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF,組胺 5-羥色胺,肝素,硫酸軟骨素,糜蛋白酶, 纖維蛋白溶酶, 組織蛋白酶 G募集滲出血管擴(kuò)張激活MCCourtesy of Prof. M.

12、Maurer.第31頁(yè)，共60頁(yè)。蕁麻疹治療總論英國(guó)慢性蕁麻疹與血管性水腫指南2007British Society for Allergy and Clinical Immunology, London, UK第32頁(yè)，共60頁(yè)。確定誘發(fā)因素防病教育和避免誘發(fā)因素6）考慮加服其它二線治療藥物，或以其它二線治療藥物取代當(dāng)前藥物，如環(huán)孢素或低劑量激素a 5）考慮加服二線治療藥物，或以二線治療藥物取代一線藥物，如抗白三烯藥物（如有血管性水腫存在，或可使用氨甲環(huán)酸） 4）考慮晚間服用鎮(zhèn)靜抗組胺藥3）加服第二種非鎮(zhèn)靜H1抗組胺藥（常規(guī)或根據(jù)需要） 2）高于標(biāo)準(zhǔn)劑量非鎮(zhèn)靜H1抗組胺藥 1）標(biāo)準(zhǔn)劑量非鎮(zhèn)靜

13、H1抗組胺藥 蕁麻疹治療總論第33頁(yè)，共60頁(yè)。蕁麻疹治療總論批準(zhǔn)用于慢性蕁麻疹的抗組胺藥藥物注釋/副作用氯雷他定第二代抗組胺藥地氯雷他定第二代抗組胺藥非索非那定第二代抗組胺藥，60至240mg之間有效西替利嗪第二代抗組胺藥左旋西替利嗪第二代抗組胺藥阿伐斯汀第二代抗組胺藥，起效快，作用時(shí)間短，尿中原形藥物排泄，無(wú)鎮(zhèn)靜作用；出現(xiàn)癥狀時(shí)服藥羥嗪第一代抗組胺藥，不能長(zhǎng)期使用，有鎮(zhèn)靜作用撲而敏第一代抗組胺藥，不能長(zhǎng)期使用，能注射使用，半衰期短，有鎮(zhèn)靜作用異丙嗪第一代抗組胺藥，不能長(zhǎng)期使用，能注射使用，有鎮(zhèn)靜作用第34頁(yè)，共60頁(yè)。藥物(家族）級(jí)別 特別指征/注釋/副反應(yīng)白三烯受體拮抗劑(孟魯司特，扎魯

14、司特） B1 與抗組胺藥物聯(lián)合使用效果最佳自身免疫性蕁麻疹；食物、食品添加劑或阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的慢性蕁麻疹；遲發(fā)性壓力性蕁麻疹 環(huán)孢素A B 免疫抑制，如需要，要求監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血清水平；有明顯的副作用 他克莫司 D在嚴(yán)重的激素依賴性慢性蕁麻疹中應(yīng)用價(jià)值較高，但需要做進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明之 止血環(huán)酸 D能減少血管性水腫的發(fā)作頻次。H2受體阻滯劑(雷尼替丁） 不推薦用作單獨(dú)治療，與H1抗組胺劑聯(lián)合使用治療難治性慢性蕁麻疹療效良好；通常最好是提高H1抗組胺藥的用量 蕁麻疹治療總論 二線治療藥物（口服藥物）第35頁(yè)，共60頁(yè)。藥物（家族）級(jí)別特別指征/注釋/副反應(yīng)硝苯地平C 與最大劑量的

15、H1和H2抗組胺劑合用時(shí)，顯出其效用（DBPC交叉研究），對(duì)皮膚劃痕癥有效。秋水仙堿D一名之前對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng)的患者在用秋水仙堿同氨苯砜及羥化氯喹聯(lián)合治療后，蕁麻疹性血管炎皮疹和慢性血管炎性潰瘍完全愈合。對(duì)遲發(fā)性壓力性蕁麻疹有效。柳氮磺胺吡啶D成功治愈了兩位難治性遲發(fā)性壓力性蕁麻疹合并血管性水腫。其中一位是激素依賴性并準(zhǔn)備撤銷強(qiáng)的松。氨苯砜D好幾個(gè)病例報(bào)告指出在對(duì)治療抵抗的病例中，氨苯砜成功的治愈了蕁麻疹性血管炎。幫助一名自身免疫性甲狀腺炎患者停止口服激素治療。氨甲蝶呤D有益于激素依賴性慢性先天性蕁麻疹（2名患者）。對(duì)蕁麻疹性血管炎有效（1名患者）。蕁麻疹治療總論 非常用藥物第36頁(yè)，共60頁(yè)

16、。康力龍（達(dá)那唑）C對(duì)難治性慢性特發(fā)性蕁麻疹患者有良效（同時(shí)服用西替利嗪）；長(zhǎng)期療效尚不清楚；目前未被批準(zhǔn)，但是以病人記名方式出處方能獲得，在英國(guó)的用量為4mg。靜脈用丙種球蛋白C用法為400mg/kg/天，連用5天。10位患者中有9位獲得良好的臨床療效，其中3位獲得長(zhǎng)期的臨床療效。甲狀腺素D甲狀腺機(jī)能減退患者使用甲狀腺素治療是毫無(wú)疑問(wèn)的，但在甲狀腺機(jī)能正常個(gè)體中使用甲狀腺素就值得商榷了，目前不推薦使用。緩激肽2受體拮抗劑(艾替班特）目前正在評(píng)估之中在美國(guó)用于治療遺傳性血管性水腫的急性發(fā)作，受到快速通道地位的優(yōu)待。羥化氯喹生活質(zhì)量有所改善，但對(duì)藥物治療的需求沒有減少。蕁麻疹治療總論 非常用藥物

17、藥物（家族）級(jí)別特別指征/注釋/副反應(yīng)第37頁(yè)，共60頁(yè)。蕁麻疹治療總論 有關(guān)抗組胺藥物的推薦針對(duì)H1受體的抗組胺藥物是治療的主要方法癥狀被控制后 決定治療的療程根據(jù)經(jīng)驗(yàn)常規(guī)治療在大多患者中需要36個(gè)月對(duì)有長(zhǎng)期臨床表現(xiàn)的個(gè)體或伴有血管性水腫的蕁麻疹，治療應(yīng)長(zhǎng)達(dá)612個(gè)月，停藥逐量減少并維持幾周很少發(fā)生癥狀的患者在需要時(shí)進(jìn)行治療或預(yù)防性用藥以防癥狀在不當(dāng)?shù)臅r(shí)候發(fā)生在疾病嚴(yán)重的情況下應(yīng)適時(shí)短期服用類固醇激素（如每日服用強(qiáng)的松30 mg，連服7天）第38頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹的治療EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南2009第39頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹的診治: EAACI/GA2LEN

18、/EDF/WAO 指南2009推薦診斷為慢性蕁麻疹非鎮(zhèn)靜H1抗組胺藥增加劑量(最大至4倍)加用白三烯拮抗劑或更換其他非鎮(zhèn)靜H1抗組胺藥如果癥狀2周后持續(xù)存在如果癥狀14周后仍未控制一線治療Zuberbier et al. Allergy. 2009:64:1427-1443.非鎮(zhèn)靜H1抗組胺藥（nsAH）惡化：全身性激素37天如果癥狀14周后仍未控制加用環(huán)孢素A，抗H2受體藥物，氨苯砜或重組抗人IgE單克隆抗體惡化：全身性激素37天第40頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹的一線治療：EAACI/GA2LEN/EDF 指南推薦治療方法學(xué)質(zhì)量證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)非鎮(zhèn)靜類的第2代抗組胺藥氯雷他定地氯雷他定非索非那

19、定西替利嗪*左西替利嗪*咪唑斯汀依巴斯汀氮卓斯汀+1+1+1+1+1+1+1+1-1-A如果需要，增加劑量3C*與安慰劑相比，嗜睡增加.NS 2nd-G H1-AH =非鎮(zhèn)靜類的第2代抗組胺藥.Zuberbier et al. Allergy. 2005. 第41頁(yè)，共60頁(yè)。治療無(wú)效的慢性蕁麻疹：EAACI/GA2LEN/EDF 指南推薦治療Methodologic QualityLevel of EvidenceGrade of Recommendation聯(lián)合治療NS 2nd-G H1-AH + 環(huán)孢素 A+ 孟魯司特+ H2-AH(西米替丁)單一治療三環(huán)類 (多塞平)酮替芬羥氯喹氨苯砜

20、柳氮磺吡啶甲氨喋呤糖皮質(zhì)激素+-無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究2+2-2-2+2+2-3334CDDDCDDDDDNS 2nd-G H1-AH = nonsedating 2nd-generation H1-antihistamine; RCT = randomised controlled trial.Zuberbier et al. Allergy. 2005. In press.第42頁(yè)，共60頁(yè)。指南推薦非鎮(zhèn)靜性的第二代抗組胺藥作為一線治療藥物因?yàn)榉擎?zhèn)靜性的第二代抗組胺藥，有效、安全如（氯雷他定和地氯雷他定?。┑?3頁(yè)，共60頁(yè)。慢性蕁麻疹治療考慮因素長(zhǎng)期服藥

21、！考慮特殊人群的用藥注意事項(xiàng) 肝、腎功能障礙！ 糖尿病患者！ 老年患者！需要關(guān)注藥物的藥代動(dòng)力學(xué)因素！第44頁(yè)，共60頁(yè)。 特殊類型蕁麻疹的治療第45頁(yè)，共60頁(yè)。遲發(fā)性壓力性蕁麻疹2009版標(biāo)準(zhǔn)治療證據(jù)質(zhì)量推薦力度多數(shù)專家成員推薦非鎮(zhèn)靜二代H1抗組胺藥LowWeak西替利嗪，地氯雷他定Lowweak高劑量非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥Very lowweak注：1+ ： High；1+ ：Moderate；1-：Low；2+：Low；2+ ：Low；2-：Very low；3：Very low；4：Very low第46頁(yè)，共60頁(yè)。遲發(fā)性壓力性蕁麻疹2009版標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效的患者證據(jù)質(zhì)量推薦力度孟魯司特+

22、非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥（氯雷他定）Very lowweak強(qiáng)的松 40-20 mgVery lowweak酮替芬+尼美舒利Very lowweak局部用丙酸氯氟美松軟膏Very lowweak柳氮磺胺吡啶Very lowweak注：1+ ： High；1+ ：Moderate；1-：Low；2+：Low；2+ ：Low；2-：Very low；3：Very low；4：Very low第47頁(yè)，共60頁(yè)。皮膚劃痕征2009版標(biāo)準(zhǔn)治療證據(jù)質(zhì)量推薦力度多數(shù)專家成員推薦非鎮(zhèn)靜二代H1抗組胺藥lowweak西替利嗪，地氯雷他定lowweak治療無(wú)效的患者證據(jù)質(zhì)量推薦力度酮替芬Very lowweak窄譜UV

23、-B治療Very lowweak第48頁(yè)，共60頁(yè)。寒冷性蕁麻疹2009版標(biāo)準(zhǔn)治療證據(jù)質(zhì)量推薦力度多數(shù)專家成員推薦非鎮(zhèn)靜二代H1抗組胺藥HighStrong增加至4倍劑量氯雷他定，西替利嗪，咪唑斯汀，地氯雷他定Sufficient reduction of urticarial symptoms in many patients with ACUrequires high dosing with antihistamines, up to four times the daily recommended dose.Ref. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Can

24、onica W et al. EAACI GA2LEN EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006; 61: 32131.第49頁(yè)，共60頁(yè)。寒冷性蕁麻疹2009版治療無(wú)效的患者證據(jù)質(zhì)量推薦力度青霉素 i.m./p.oVery lowweak多西環(huán)素 p.o 200mg/d(3W)Very lowweak誘發(fā)耐受weak其他治療方式賽庚啶cyproheptadineVery lowweak酮替芬lowweak孟魯司特Very lowweak第50頁(yè)，共60頁(yè)。日光性蕁麻疹2009版標(biāo)準(zhǔn)治療證據(jù)質(zhì)量推薦力度多數(shù)專家成員推薦非鎮(zhèn)靜性H1抗組胺藥Very lowweak西替利嗪，非索非那定氯雷他定，地氯雷他定第51頁(yè)，共60頁(yè)。日光性蕁麻疹2009版治療無(wú)效的患者證據(jù)質(zhì)量推薦力度誘導(dǎo)患者環(huán)孢霉素A耐受Very lowweak其他治療方式血漿置換Very lowweak血漿置換+PUVAVery lowweak光分離置換法Very lowweak血漿交換Very lowweakIVIGsVery lowweak奧馬佐單抗Very lowweak第52頁(yè)，共60頁(yè)。膽堿能性