[生物醫(yī)學(xué)】導(dǎo)管相關(guān)血液感染的監(jiān)測(cè)和感染控制

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院熊薇血管內(nèi)導(dǎo)管主要用途補(bǔ)液與給藥輸血或血制品全靜脈營(yíng)養(yǎng)血液透析血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)腫瘤局部化療血管內(nèi)導(dǎo)管類型外周靜脈導(dǎo)管：頭皮針、留置針、中等長(zhǎng)度外周動(dòng)脈導(dǎo)管:中心靜脈導(dǎo)管： 非隧道式頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈導(dǎo)管(CVC) 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PICC 隧道式導(dǎo)管Tunneled 輸液港(Port)中心動(dòng)脈導(dǎo)管:導(dǎo)管相關(guān)感染類型導(dǎo)管局部定植穿刺部位感染隧道感染植入部位感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI輸液相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染流行病學(xué)美國(guó)每年導(dǎo)管用量1.5億根；美國(guó)每年發(fā)生醫(yī)院內(nèi)BSI超過20萬(wàn)起，大多數(shù)與不同類型的血管內(nèi)裝置有關(guān)，尤其是非隧道

2、型中心靜脈導(dǎo)管。 病原菌凝固酶陰性葡萄球菌37金葡菌13腸球菌13大腸桿菌 2腸桿菌屬細(xì)菌 5銅綠假單胞菌 4肺炎克雷伯菌 3念珠菌 8 NNIS調(diào)查9299年發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜biofilm發(fā)病相關(guān)因素?zé)o隧道CVC引起的CRBSI通常與以下因素有關(guān)：皮膚引起的管腔外細(xì)菌定植導(dǎo)管尖端引起的血流種植連通器或CVC管腔內(nèi)定植有隧道CVC或植入導(dǎo)管引起的CRBSI通常與以下因素有關(guān)：連通器或CVC管腔內(nèi)感染CRBSI的后果顯著增加醫(yī)療支出34,000-56,000顯著增加住院時(shí)間延長(zhǎng)5-20天顯著增加患者病

3、死率直接導(dǎo)致的死亡率10-40%間接導(dǎo)致的死亡率2-15%導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目的降低感染率降低病死率降低病人醫(yī)療費(fèi)用循證醫(yī)學(xué)探索新的成不必要預(yù)防方法監(jiān)測(cè)人群所有插管病人包括拔除導(dǎo)管48小時(shí)以內(nèi)的病人；拔除導(dǎo)管48小時(shí)以后發(fā)生的血流感染需要嚴(yán)格確定監(jiān)測(cè)方法和流程明確定義，明確觀察指標(biāo)，每日進(jìn)行觀察、記錄收集資料及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例初步診斷，及時(shí)進(jìn)行正確的培養(yǎng)導(dǎo)管培養(yǎng)和血培養(yǎng)正確解釋培養(yǎng)結(jié)果，確定診斷臨床觀察疑似病例送培養(yǎng)確定診斷定義監(jiān)測(cè)定義：包括所有排除了其它部位感染、使用中心靜脈置管而發(fā)生血流感染的病人。但不能排除屬于繼發(fā)性血流感染，來自一些不能證實(shí)的源頭如：術(shù)后手術(shù)部位感染、腹腔內(nèi)感染、

4、醫(yī)院相關(guān)肺炎或尿路感染定義臨床定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，并有相應(yīng)的感染表現(xiàn)如發(fā)熱、寒顫和/或血壓降低，除導(dǎo)管外沒有明顯的感染源。需具備如下一項(xiàng)陽(yáng)性：定義定量培養(yǎng)103CFU/導(dǎo)管段，或半定量培養(yǎng)15CFU/導(dǎo)管段方法從導(dǎo)管段和外周血?jiǎng)e離出同一種致病菌種類和抗生譜；從中心靜脈、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例5：1；同時(shí)從中心靜脈、外周靜脈抽血培養(yǎng)，中心靜脈所取血樣培養(yǎng)比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警的時(shí)間早2小時(shí)以上。早期觀察發(fā)現(xiàn)疑似病例早期觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例：觀察插管病人的體溫、血壓、穿刺部位改變；發(fā)現(xiàn)病人插管部位疼痛，有原因不明的發(fā)熱3

5、8、寒顫，和/或血壓降低者，確定為疑似病例。血培養(yǎng)的最正確檢出率與以下幾個(gè)關(guān)鍵問題有關(guān)：采血時(shí)間采血次數(shù)采血量使用含樹脂培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)的最正確檢出率采集部位需氧和厭氧無(wú)菌操作1.最正確采血時(shí)間應(yīng)盡可能在患者寒顫或發(fā)熱時(shí)初，因?yàn)槌^發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會(huì)隨之下降。2.采血次數(shù)研究說明：當(dāng)每套血培養(yǎng)采血20ml時(shí)一套檢出率：65%二套檢出率：80%三套檢出率：96%目前美國(guó)CLSI標(biāo)準(zhǔn)推薦采集2-3套血培養(yǎng)一套血培養(yǎng)：血培養(yǎng)瓶接種的是同一來源的標(biāo)本同一穿刺20ml分別注入二個(gè)瓶子需氧和厭氧各一瓶或二個(gè)需氧瓶2.采血次數(shù)絕不能只作一套血培養(yǎng)，陽(yáng)性率低且培養(yǎng)結(jié)果很難做出臨床解釋二套血培養(yǎng)的間隔時(shí)間

6、不要超過5分鐘短暫菌血癥，二套血培養(yǎng)必須注明采血時(shí)間在采取血培養(yǎng)后的25天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)2.采血次數(shù)例外感染性心內(nèi)膜炎的病人，通過血培養(yǎng)了解細(xì)菌或真菌是否去除可以評(píng)估和指導(dǎo)治療。起始在一小時(shí)內(nèi)采集3套，如24小時(shí)內(nèi)全部陰性，那么需連續(xù)3天抽血，每天一套共6瓶3.采血量采血量是血培養(yǎng)得到最正確靈敏度的唯一最重要的因素成人，每套至少10ml20ml血；最好2030mlCLSI規(guī)定，血液與肉湯比例1：51：10嬰幼兒，采血量不得超過患兒總血量的1%一般1.53ml，血液與肉湯比例0.5：3兒童發(fā)生菌血癥時(shí)血中濃度高于成人4.使用含樹脂培養(yǎng)瓶可提高陽(yáng)性率：對(duì)于所有患者提高18.3%；而對(duì)于已治

7、療患者提高35.4%。美國(guó)，大約有30%40%患者在最初血培養(yǎng)時(shí)，已開始抗感染治療！我國(guó)的情況更加嚴(yán)重70%！提倡所有患者都用含樹脂培養(yǎng)瓶5.采血部位采靜脈血而不是動(dòng)脈血采靜脈留置導(dǎo)管或留置管口的血培養(yǎng)會(huì)伴有高的污染率6.需氧和厭氧對(duì)常規(guī)血培養(yǎng)，建議采需氧和厭氧的一套血培養(yǎng)瓶，先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗慨?dāng)采血量不能滿足推薦的血量時(shí)，需氧培養(yǎng)優(yōu)先兒童只采需氧瓶7.無(wú)菌操作手衛(wèi)生快速手消毒劑套手套7.無(wú)菌操作皮膚消毒程序：70%酒精消毒并枯燥碘酊30秒或碘伏1.52分鐘從穿刺點(diǎn)向外心1.52cm直徑畫圈70%酒精脫碘。洗必泰的作用和作用時(shí)間與碘酊一樣，無(wú)過敏反響，不必擦去，但不能用于2個(gè)月的嬰兒。

8、7.無(wú)菌操作不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無(wú)菌手套采血后接種到血培養(yǎng)瓶時(shí)不需換針頭，因?yàn)闊o(wú)明顯的污染率差異，且易發(fā)生針刺傷7.無(wú)菌操作培養(yǎng)瓶的接種程序70%酒精消毒瓶塞60秒在血液注入瓶之前，用無(wú)菌紗布或棉簽去除塞子外表剩余的酒精，然后注入血液輕輕顛倒混勻，以防血液凝固，立即送檢，不要冷藏，在室溫不得超過數(shù)小時(shí)。導(dǎo)管培養(yǎng)方法Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)：無(wú)菌操作拔除導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端放入無(wú)菌試管中送檢，不能放入肉湯，因?yàn)榕囵B(yǎng)的是管外。定量培養(yǎng)：following Vortex 或超聲降解。診斷CRBSI的診斷需要確定：最重要的是區(qū)別是否為CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植？

9、還是導(dǎo)管外的其他污染源所致？非植入和植入的CVC及輸液港拔除導(dǎo)管和短期外周導(dǎo)管經(jīng)由病人外周靜脈采取2套血培養(yǎng)，同時(shí)在無(wú)菌狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行半定量Maki培養(yǎng)結(jié)果解釋：如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽(yáng)性半定量15 CFU，而且兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌：提示可能為CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港拔除導(dǎo)管和短期外周導(dǎo)管如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陰性：無(wú)結(jié)論；如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬同時(shí)缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)那么提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽(yáng)性，不管菌落計(jì)數(shù)如何：提示為導(dǎo)管寄生菌，不是CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管

10、片段培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港拔除導(dǎo)管和短期外周導(dǎo)管二套血培養(yǎng)Maki培養(yǎng)注明提示1陽(yáng)性15CFU同種細(xì)菌CRBSI2陽(yáng)性陰性金葡菌、白念且無(wú)其他部位感染可能為CRBSI3陰性陽(yáng)性導(dǎo)管定植4陰性陰性非CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管至少作2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套那么從導(dǎo)管中心或輸液港隔膜無(wú)菌采血，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近5分鐘，各自做好標(biāo)記結(jié)果解釋兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同種菌：如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI；非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同種菌，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間相比外周靜脈早120分鐘：

11、提示為CRBSI(如差異小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)為同種菌且耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可提示為CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性，來自導(dǎo)管的細(xì)量為來自靜脈的至少5倍，如缺乏其它感染證據(jù)，提示為CRBSI適用于手工定量血培養(yǎng)僅來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，提示可能為寄生菌或采集時(shí)污染非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，如為金葡菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)那么提示為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI外周血培養(yǎng)導(dǎo)管中心血培養(yǎng)注明提示1陽(yáng)性陽(yáng)性無(wú)其他部位感染CRBSI2陽(yáng)性陽(yáng)性導(dǎo)管

12、比外周血培養(yǎng)早報(bào)警120分鐘或小于120分鐘，但無(wú)其他部位感染CRBSI3陽(yáng)性陽(yáng)性導(dǎo)管菌量：血菌量5：1，且無(wú)其他部位感染CRBSI4陰性陽(yáng)性非CRBSI5陽(yáng)性陰性如果是金葡菌、白念且無(wú)其他部位感染可能為CRBSICRBSI計(jì)算方法CRBSI發(fā)生次數(shù)-1000 導(dǎo)管使用天數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防1、質(zhì)量保證和連續(xù)的培訓(xùn)有關(guān)血管內(nèi)裝置的使用、插入方法、維護(hù)以及相關(guān)感染的控制的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教IA過去二十年的報(bào)告說明遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)時(shí)感染的危險(xiǎn)度下降，而經(jīng)驗(yàn)缺乏人員進(jìn)行血管內(nèi)插管和維護(hù)那么可增加導(dǎo)管細(xì)菌定植及CR-BSI危險(xiǎn)性。專業(yè)的靜脈輸液小組建立，可降低導(dǎo)管感染的發(fā)生2.導(dǎo)管材料和

13、置管位置聚四氟乙烯樹脂或聚氨酯導(dǎo)管引起的相應(yīng)感染并發(fā)癥比用聚氯乙烯或聚乙烯制成的要少。感染率從低到高是：鎖骨下靜脈股靜脈頸靜脈。成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈。外周靜脈：在成人，要盡量選用上肢靜脈而少用下肢靜脈，以減少靜脈炎和感染IA；在小兒，要盡量選用頭皮、手、腳部位的靜脈，少用腿、臂或肘窩處II。2.導(dǎo)管材料和置管位置股靜脈：細(xì)菌定植率高，容易感染，且深部靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性也更高。但兒童的研究說明股靜脈導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率要低一些，而與非股部導(dǎo)管的感染發(fā)生率那么相同。中心靜脈：估計(jì)留置時(shí)間要超過30天者，應(yīng)選用中心靜脈導(dǎo)管IA 。小于4歲者宜用全植入式中心靜脈導(dǎo)管IA 。3.手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù)觸摸

14、、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管前、后，均要洗手IA。插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物，均要戴手套IB。單純更換敷料，不建議使用無(wú)菌手套III含酒精制劑或抗菌藥皂可到達(dá)很好的手衛(wèi)生效果。3.手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù)在插入CVC時(shí)需要采取嚴(yán)格的預(yù)防感染措施。插入CVC時(shí)采用最高的無(wú)菌屏障保護(hù)措施如帽子、口罩、無(wú)菌衣、無(wú)菌手套和大的無(wú)菌巾比一般標(biāo)準(zhǔn)的措施無(wú)菌手套和小的無(wú)菌巾更能顯著地減少CR-BS的發(fā)生率。3.手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù)2葡萄糖酸洗必泰對(duì)插管處皮膚消毒比10的聚維酮碘或70酒精更能降低BSI發(fā)生率 。穿刺部位要選用適當(dāng)?shù)南緞┫酒つw。消毒后穿刺前要留足夠長(zhǎng)的時(shí)間使皮膚上的細(xì)菌被殺滅IA。穿刺點(diǎn)消毒后不要再用手直接觸

15、摸該處IA4、局部敷料與固定透明、半透明的聚氨酯敷料已成為導(dǎo)管插入局部最常用的一種方法?？蓪?duì)導(dǎo)管局部進(jìn)行持續(xù)地觀察、可保證在患者洗澡或淋浴時(shí)不會(huì)浸濕敷料；穿刺位用70酒精或碘伏消毒后，再用膜覆蓋IA覆蓋膜變濕、弄臟、松動(dòng)，或更換血管導(dǎo)管時(shí)，要更換覆蓋膜。多汗病人更要經(jīng)常更換覆蓋膜IB4、局部敷料與固定外周靜脈導(dǎo)管：在2000例透明敷料與傳統(tǒng)敷料比較發(fā)現(xiàn)，透明敷料導(dǎo)管細(xì)菌定植率(5.7%)與應(yīng)用紗布相當(dāng)(4.6%)，靜脈炎發(fā)生率也無(wú)顯著差異。meta分析顯示兩組CR-BSI無(wú)差異。如果導(dǎo)管插入處有滲出，應(yīng)首選紗布敷料在短期動(dòng)脈和CVC局部覆蓋一塊洗必泰浸透的海綿可降低導(dǎo)管細(xì)菌定植和CR-BSI的

16、危險(xiǎn)。PICC采用無(wú)縫線固定方法CR-BSI發(fā)生率降低，優(yōu)于有縫線固定法 5、嵌入式導(dǎo)管濾器嵌入式濾器可減少靜脈炎發(fā)生率, 但不能顯著減少感染。濾器應(yīng)用支持者認(rèn)為的可能好處：降低輸注液污染或臨近部位污染造成的感染可減少大量輸注液體導(dǎo)致靜脈炎的危險(xiǎn)；去除可能污染IV液體的微粒物質(zhì)濾除受污染的輸注液中革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素5、嵌入式導(dǎo)管濾器 輸注液導(dǎo)致的BSI少見，制藥過程中對(duì)藥物或輸注液進(jìn)行過濾去除大多數(shù)的微粒，嵌入式濾器可能被堵塞，尤其在輸注葡聚糖、脂類和甘露醇時(shí)。因此為降低CR-BSI的危險(xiǎn)，目前尚無(wú)更多證據(jù)提倡應(yīng)用嵌入式濾器。6、抗菌導(dǎo)管和鞘cuff管抗生素/消毒劑預(yù)處理的導(dǎo)管：能降低CR

17、-BSI發(fā)生的危險(xiǎn)，減少醫(yī)院用于治療CR-BSI的花費(fèi)。銀離子鞘cuff管：銀離子應(yīng)用在中心靜脈導(dǎo)管皮下鞘cuff上。能降低細(xì)菌定植。但置管時(shí)間20天的不能降低感染。7. 預(yù)防性抗生素鎖管用抗生素溶液沖洗并灌滿導(dǎo)管腔然后讓其在導(dǎo)管腔內(nèi)留置。萬(wàn)古霉素敏感菌CR-BSI發(fā)生率顯著降低，首例萬(wàn)古霉素敏感菌發(fā)生時(shí)間顯著后移。但也有無(wú)效的結(jié)果小樣本兒童中。本法不常規(guī)推薦，因?yàn)閼?yīng)用萬(wàn)古霉素是產(chǎn)生VRE的危險(xiǎn)因素。8、導(dǎo)管的置換外周靜脈導(dǎo)管：定期置換被認(rèn)為是一種預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管感染的方法。對(duì)短的外周靜脈導(dǎo)管的研究說明，導(dǎo)管留置72h，血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率上升。在成人，每4872h更換注射部位IB

18、。肝素抗凝的接口每96小時(shí)更換IB。出現(xiàn)靜脈炎征象時(shí)，應(yīng)拔取導(dǎo)管IA8、導(dǎo)管的置換中線導(dǎo)管：比短的外周導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率低，比CVC感染發(fā)生率低。研究說明只有在特殊情況下才需要更換中線導(dǎo)管，但無(wú)RCT的評(píng)估 CVC包括PICC：定期更換導(dǎo)管不能減少CR-BSI有2項(xiàng)比較每7天和需要時(shí)才更換導(dǎo)管的研究證實(shí)。如要更換，在引導(dǎo)絲在原部位更換插入新導(dǎo)管不舒適感要小，機(jī)械并發(fā)癥也少；并保存有限的靜脈通道。但菌血癥此法不可取。8、導(dǎo)管的置換血液透析導(dǎo)管：有血液透析導(dǎo)管者菌血癥的RR是動(dòng)靜脈瘺管的7倍。每100例月菌血癥發(fā)生率：動(dòng)靜脈瘺管0.2；移植0.5；用套囊導(dǎo)管5.0，無(wú)套囊導(dǎo)管8.5。外周動(dòng)脈導(dǎo)管：血壓和血?dú)鈾z測(cè)。CR-BSI 2.9 與CVC相當(dāng)。常規(guī)置換導(dǎo)管不能有效降低感染。71例觀察，留置超4天中10例局部感染和4例CR-BSIs，4天者中僅1例局部感染且無(wú)CR-BSIp.05。8、導(dǎo)管的置換肺動(dòng)脈導(dǎo)管：平均留置3天。涂肝素能降低導(dǎo)管中血栓生成和微生物附著。Meta分析說明，無(wú)肝素導(dǎo)管CR-BSI 5.5；而有肝素那么2.6，與CVC的2.3 相近。5天后CR-BSI的危險(xiǎn)上升(0/442 vs 5/442，p.001 ) ,留置超7天者感染率更高2 vs 16；p=.056。但無(wú)研究說明常規(guī)替換有效。9、輸液裝置與藥液輸注裝置：研究數(shù)據(jù)顯示輸注