房顫患者卒中二級(jí)預(yù)防

1、栓塞性卒中后的預(yù)防任重道遠(yuǎn)洛桑急性卒中注冊(cè)研究 Cerebrovasc Dis 2011;32:246253370名缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行床旁長(zhǎng)程心律監(jiān)測(cè)，其中 192名既往進(jìn)行過(guò) HOLTER檢查.有 44名原來(lái)未診斷房顫的患者（其中13名最初心電圖未見(jiàn)房顫）得以診斷住院到發(fā)現(xiàn)房顫的中位數(shù)時(shí)間為43小時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道HOLTER對(duì)房顫的診斷價(jià)值較常規(guī)心電圖僅稍高Eur J Neurol. 2011 Sep 6 E-pub房顫患者的全程治療Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 房顫患者臨床處理的5個(gè)目標(biāo)預(yù)防血栓栓塞合理治療并發(fā)的心血管疾病控制心率糾正心率

2、紊亂緩解癥狀1，2 可以減少卒中和心力衰竭等嚴(yán)重不良預(yù)后3 有助于改善癥狀和心血管預(yù)后4，5 改善癥狀，有可能減少房顫并發(fā)癥診治流程血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非瓣膜性房顫的卒中危險(xiǎn)因素可用CHA2DS2-VASc來(lái)表示，包括充血性心力衰竭(C)、高血壓(H)、高齡75 歲(A，2分)、糖尿病(D)、卒中(S，2分)-血管疾病(V，心肌梗死/復(fù)雜主動(dòng)脈弓斑塊/周圍血管病)、年齡6574歲(A)和性別(S)該縮略語(yǔ)延伸了傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，用以對(duì)是否需要抗凝進(jìn)行決策不再?gòu)?qiáng)調(diào)使用低、中、重的風(fēng)險(xiǎn)分類，因?yàn)檫@樣的人為分類的預(yù)測(cè)價(jià)值較低鼓勵(lì)采取更詳細(xì)的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)有無(wú)卒中危險(xiǎn)因素來(lái)決定抗栓藥物

3、的使用房顫患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表主要危險(xiǎn)因素（原來(lái)采用“高危”因素）包括既往卒中或TIA或血栓栓塞事件，以及高齡（ 75 歲）。伴有瓣膜病變的患者也屬于此類臨床有意義的非主要危險(xiǎn)因素（原來(lái)采用“中?！保ㄐ乃ィㄗ笫疑溲?jǐn)?shù)40%）、高血壓或糖尿病其他臨床有意義的非主要危險(xiǎn)因素（原來(lái)采用“低?！保?，包括女性、65-74歲以及血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊和PAD）同時(shí)有兩個(gè)或多個(gè)“臨床有意義的非主要危險(xiǎn)因素”將使卒中的風(fēng)險(xiǎn)提高到需要抗凝的水平ESC 2010推薦：評(píng)分與抗栓藥物CHADS2卒中風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)只是卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的開(kāi)始，尤其是適于初級(jí)保健醫(yī)生和非?？漆t(yī)生CHADS2評(píng)分2的患者，

4、除非有禁忌癥，均建議長(zhǎng)期給予口服抗凝藥物，如維生素K拮抗劑，使INR達(dá)到在CHADS2評(píng)分為0-1分的患者，或者需要更加詳細(xì)評(píng)估的患者，建議采用包括血栓栓塞其他危險(xiǎn)因素的量表。該系統(tǒng)為CHA2DS2-VASc比如一個(gè)65歲的女性，不伴其他危險(xiǎn)因素（即CHA2DS2-VASc評(píng)分=1分），要考慮阿司匹林而非口服抗凝藥物治療卒中后抗栓治療的時(shí)機(jī)因?yàn)樾穆墒С？梢詿o(wú)癥狀，所以急性卒中可以是房顫患者的首發(fā)癥狀心源性卒中后最初2周有較高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)但是，在卒中急性期抗凝可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或梗死的出血轉(zhuǎn)化在開(kāi)始抗凝治療前要處理好血壓，并進(jìn)行CT或MRI檢查以除外出血無(wú)出血的情況下，2周后開(kāi)始抗凝治療在表現(xiàn)為

5、TIA的房顫患者，只要無(wú)腦梗死或腦出血的證據(jù)，應(yīng)該馬上開(kāi)始抗凝治療重視無(wú)癥狀性卒中房顫所致的卒中主要為栓塞性，所以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性腦栓塞提示患者有血栓栓塞的高危風(fēng)險(xiǎn)與竇性心律患者相比，房顫患者CT或MRI發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性病灶的幾率增高TCD檢查也發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性栓塞來(lái)源的患者或既往有卒中的患者有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)采用EuroHeart Survey中3978名患者的資料制定了一個(gè)簡(jiǎn)單的出血風(fēng)險(xiǎn)量表HAS-BLED (高血壓H、肝/腎功能異常A、卒中S、出血病史或傾向B、INR變異大labile INRL、年齡65歲E和合用藥物/酒精D drugs/alcohol concomitantly)3分提示出血的高危風(fēng)險(xiǎn)，需要在開(kāi)始抗栓治療后就不斷定期評(píng)價(jià)，無(wú)論采用維生素K拮抗劑還是阿司匹林神經(jīng)科醫(yī)生在房顫患者卒中二級(jí)預(yù)防中的作用發(fā)現(xiàn)潛在的房顫以及房顫的潛在病因評(píng)價(jià)卒中風(fēng)險(xiǎn)和抗栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)討論治療的獲益和不治療的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)出血并發(fā)