常見腦血管病的診斷和治療5

1、第六章常見腦血管病的診斷(zhndun)和治療共一百二十七頁制定建議(jiny)的原因和目的原因復(fù)雜性 病因、發(fā)生機(jī)制、病理類型、臨床征象方法或藥物眾多觀點(diǎn)(gundin)未一致 目的制定符合客觀實(shí)際的綜合診治方案力求在臨床上有普遍的指導(dǎo)意義起到規(guī)范作用2共一百二十七頁常見(chn jin)CVD診斷依據(jù)（1）病史臨床癥狀和體征輔檢一般(ybn)輔檢影像檢查特殊檢查其他3共一百二十七頁常見CVD診斷(zhndun)依據(jù)（2） 常見CVD 首 選 其 他 腦梗死 盡早頭顱CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等 腦出血 盡早頭顱CT SAH 盡早頭顱CT臨床典型，CT陰性者，可謹(jǐn)慎腰穿 TIA

2、盡早頭顱CTTCD、MRA、CTA、DSA等 腦靜脈系統(tǒng)血栓 盡早頭顱CT MRV + MRIDSA等4共一百二十七頁短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治(zhnzh)建議共一百二十七頁短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)1015分鐘，多在1小 時內(nèi)，不超過(chogu)24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶6共一百二十七頁需重視(zhngsh)TIA的診治 TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯(mngxin)高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%8%1年內(nèi)約12%13%，較一般人群高1316倍5年內(nèi)

3、則達(dá)24%29% ，高達(dá)7倍之多7共一百二十七頁TIA的發(fā)病(f bng)機(jī)制1.血流動力學(xué)改變：在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下， 血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生 一過性缺血；2.微栓子學(xué)說；3.血液黏度(nind)增高等血液成分改變；4.椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。 8共一百二十七頁TIA的診斷(zhndun)臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時間短暫，一般1015分鐘，多在1小時內(nèi)， 最長不超過24小時；恢復(fù)(huf)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。TIA的癥狀是多種多樣的，

4、取決于受累血管的分布9共一百二十七頁TIA的臨床(ln chun)癥狀 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺(shju)癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變 椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥

5、狀10共一百二十七頁TIA輔助(fzh)檢查（1）臨床上沒有TIA的常規(guī)(chnggu)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常依可能的病因、發(fā)病機(jī)制來選定 頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查 11共一百二十七頁TIA輔助(fzh)檢查（2）超聲檢查：頸部動脈硬化斑塊、心源性栓子、 顱內(nèi)動脈狹窄、側(cè)支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能(gngnng)、局部腦血流測定等12共一百二十七頁TIA的鑒別(jinbi)診斷鑒別診斷局限性癲癇復(fù)雜

6、性偏頭痛其他：常見(chn jin)疾患的眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等13共一百二十七頁治 療TIA是卒中的高危因素需對其積極進(jìn)行治療整個治療應(yīng)盡可能個體化TIA的主要治療措施(cush)控制危險因素 藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療 14共一百二十七頁抗血小板聚集(jj)藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效(yuxio)預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯

7、匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物15共一百二十七頁抗 凝 藥 物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為 TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底(j d)動脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝 治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考 慮選用抗凝治療16共一百二十七頁降纖藥物(yow)的治療建議TIA患者有時存在血液成分(chng fn)的改變，如 纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作 患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治

8、療17共一百二十七頁CEA和PTA治療(zhlio)CEA規(guī)范內(nèi)科治療無效反復(fù)發(fā)作（在4個月內(nèi)）TIA頸動脈狹窄程度70%者雙側(cè)頸動脈狹窄者 有癥狀的一側(cè)先手術(shù) 癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動力學(xué)改變先手術(shù)PTA有條件的醫(yī)院可按CEA的適應(yīng)范圍實(shí)行椎動脈系統(tǒng)(xtng)TIA，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證18共一百二十七頁腦梗死的診治(zhnzh)建議共一百二十七頁腦 梗 死指因腦部血液循環(huán)(xu y xn hun)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動力學(xué)改變診治重點(diǎn)在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個體化治療在超急性期和急性期采取積

9、極、合理的治療措施尤為重要20共一百二十七頁診斷(zhndun)常規(guī)診斷： 臨床特點(diǎn) 輔助檢查：依據(jù)臨床及條件來選定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像學(xué)：CT、MRI、TCD、DSA等分型診斷： 臨床征象的OCSP分型 影像(yn xin)結(jié)構(gòu)的CT分型21共一百二十七頁臨 床 特 點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)(dngti)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如 偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀

10、。22共一百二十七頁輔助(fzh)檢查（1）CT頭顱(tul)CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性 病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后 顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆?fàn)詈四：?、島帶征、灰白質(zhì)界限不清、逗點(diǎn)征（Dot sign）、腦溝變淺、側(cè)裂變窄等 MRI、MRA常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯 示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診 斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到95%100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為 彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?3共一百二十七頁早

11、期(zoq)征象24共一百二十七頁輔助(fzh)檢查（2）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的 檢查，對判斷受累(shu li)血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計算機(jī) 斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究25共一百二十七頁腦梗死的治療(zhlio)建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型(lixng)、發(fā)病時間 等確定針

12、對性強(qiáng)的治療方案實(shí)施以分型、分期為核心的個體化治療主要治療措施 卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因及對癥治療等；康復(fù)治療；手術(shù)及血管內(nèi)治療26共一百二十七頁分型分期(fn q)方法分型 臨床分型：OCSP 結(jié)構(gòu)(jigu)影像分型：主要是CT或MRI分期 通常按病程分為 急性期（12周）恢復(fù)期（26個月）后遺癥期（6個月以后）根據(jù)臨床病理及條件選擇相應(yīng)的最佳方法27共一百二十七頁臨床分型（OCSP）影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征 病灶大小、部位、血供 分型目的不依靠陽性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是

13、脫水降顱壓應(yīng)用時間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征（三聯(lián)征） 多為大梗死PACI較TACI局限（部分三聯(lián)征）多為中、小梗死POCI各種不同程度的椎基動脈綜合征 腦干和小腦的中、小梗死及腔梗LACI多種腔隙綜合征 多為LACI臨床分型和結(jié)構(gòu)(jigu)影像分型的關(guān)系28共一百二十七頁OCSP分型及治療(zhlio)原則TACIPACIPOCILACI29共一百二十七頁OCSP分型（1）：TACI抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急(jnj)溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù)30共一百二十七頁OCSP分型(2)：PACI時窗內(nèi)的積極溶栓有

14、腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要(xyo)手術(shù)處理。31共一百二十七頁分型(3)：POCI積極爭取溶栓，部分病例溶栓時間(shjin)窗可適當(dāng)延長，適應(yīng)證可放寬有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù)32共一百二十七頁OCSP分型(4)：LACI緩和改善腦血循環(huán)合并(hbng)大血管病變者降壓時要慎重、緩和有指征時擴(kuò)容升壓33共一百二十七頁結(jié)構(gòu)影像分型及治療(zhlio)原則 大（灶）梗塞(gngs)：超過一個腦葉，橫斷面最大徑5cm以上主要是抗腦水腫降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦

15、葉，橫斷面最大徑3.15cm主要是時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理?。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑1.63cm之間 主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴(kuò)容升壓腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和34共一百二十七頁改善(gishn)腦血循環(huán)目標(biāo)(mbio) 恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心， 應(yīng)貫徹全過程主要方法血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管， 中藥制劑等35共一百二十七頁溶栓（1）梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病

16、理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者 死亡 及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì) 量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用“九五”攻關(guān)，對腦CT無明顯(mngxin)低密度改變、意識清楚的 腦梗死者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈 溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限36共一百二十七頁UK最早發(fā)現(xiàn)的纖溶酶原激活物腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶雙鏈結(jié)構(gòu)半衰期：146mins對纖維蛋白非特異性作用溶栓效果確切、價格便宜有引起出血的可能我國臨床(ln chun)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多r-tPA第二代溶栓藥黑色素瘤細(xì)胞株cDNA重組單鏈結(jié)構(gòu)

17、半衰期：8mins對纖維蛋白(xin wi dn bi)特異性作用不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)溶栓效果優(yōu)于UK但癥狀性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3%常用藥物（2） UK尚需行更大樣本的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高療效和安全性37共一百二十七頁溶栓適應(yīng)(shyng)證（3） 年齡1875歲 發(fā)病在6h以內(nèi) 腦功能損害的體征持續(xù)(chx)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722分） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗 死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 患者或家屬簽署知情同意書38共一百二十七頁溶栓禁忌證（4）既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙

18、未遺留神經(jīng)功能 體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈(dngmi)穿刺嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍）血小板計數(shù)100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg妊娠不合作 39共一百二十七頁溶栓藥物(yow)治療方法（5）尿激酶100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水 100200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先 靜

19、脈推注10% (1min)，其余(qy)劑量連續(xù) 靜滴，60min滴完40共一百二十七頁溶栓治療(zhlio)注意事項(xiàng)（6） 將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估(pn )，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用 溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用

20、-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。41共一百二十七頁溶栓治療(zhlio)注意事項(xiàng)（6） 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)(gnj)病情選 擇個體化方案。 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血 小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。42共一百二十七頁溶栓治療(zhlio)建議（7）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發(fā)病36h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)

21、更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的腦梗死者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行 動脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間(shjin)窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血 并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。43共一百二十七頁降纖治療(zhlio)（1）很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖 維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒(sh d)制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶44共一百二十七頁 降纖治療 （2）巴曲酶 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定(ydng)臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有

22、一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。 45共一百二十七頁 降纖酶 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)(su j)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。降纖治療(zhlio)（3）46共一百二十七頁降纖治療(zhlio)建議（4）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)

23、）可 選用降纖治療(zhlio)高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證47共一百二十七頁抗凝治療(zhlio)（1）抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長 及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)狀急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議口服(kuf)抗凝藥密切監(jiān)測出凝血時間相應(yīng)調(diào)整劑量目前多用低分子肝素48共一百二十七頁抗凝治療(zhlio)建議（2）一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性腦

24、梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中伴有蛋白C缺乏(quf)、蛋白S缺乏(quf)、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動脈瘤患者顱內(nèi)外動脈狹窄患者 臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血 栓形成和肺栓塞49共一百二十七頁抗血小板治療(zhlio)（1）已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑 治療腦梗死的效果兩個大型研究 (IST、CAST)顯示腦梗死早期(zoq)使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑

25、治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是 安全的50共一百二十七頁抗血小板治療(zhlio)（2）多數(shù)(dush)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后 盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4周后改 為預(yù)防劑量51共一百二十七頁早期擴(kuò)容(ku rn)升壓改善(gishn)灌注壓個體化選擇尤適用于：分水嶺性相對、絕對血容量不足 須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止：心肌缺血、心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫目前尚無充分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后52共一百二十七頁中藥制劑治療(zhlio

26、)動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以(ky)降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對腦梗死的預(yù)后有幫助。最近，國產(chǎn)一類新藥丁基苯酞在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可縮小腦梗死體積，改善微循環(huán)，臨床有效率高于對照組。以上藥物均需進(jìn)一步獲得高質(zhì)量的RCT證據(jù)53共一百二十七頁腦保護(hù)(boh)治療溶栓復(fù)流是治療成功(chnggng)的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究。54共一百二十七頁腦保護(hù)治療(zhlio)理論基礎(chǔ)和現(xiàn)狀

27、惡性級聯(lián)過程（缺血瀑布）和再灌注損傷理論上通過藥物、亞低溫等手段,阻斷導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死的不同機(jī)制,可延長治療時窗,增強(qiáng)腦細(xì)胞生存能力,促進(jìn)(cjn)后期神經(jīng)功能恢復(fù)動物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效尚未證實(shí)理論和臨床不一致，未能推薦在臨床應(yīng)用目前臨床多選用無明顯副作用的、可改善代謝的能量制劑（如CDP)55共一百二十七頁臨床(ln chun)未證實(shí)有效的腦保護(hù)治療鈣通道阻滯劑 Nimodipine ，尼莫地平flunarizine, 氟桂利嗪 NMDA受體拮抗劑 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效劑clomethiazole, 氯美噻唑(sizu) 甘氨酸拮抗劑gavestinel谷

28、氨酸拮抗劑selfotel,賽福太Lubeluzole，蘆貝魯唑 防止細(xì)胞外谷氨酸增加，阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂56共一百二十七頁目前臨床試驗(yàn)有效的腦保護(hù)(boh)治療鎂 鹽 脂質(zhì)過氧化抑止(yzh)劑 抗自由基Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫單抗 非藥物性亞低溫 Eur Neurol. 1998; 40: 7883 Stroke. 2000; 32: 22572265 57共一百二十七頁有效(yuxio)腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)缺血半暗帶是治療的目標(biāo)確定有無缺血半暗帶腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用（缺血半暗帶尚未消失前）確切有效的腦

29、保護(hù)劑研發(fā)新藥規(guī)范動物實(shí)驗(yàn)(shyn)和臨床試驗(yàn)（美卒中治療開發(fā)圓桌會議）且達(dá)到有效血藥濃度要到達(dá)靶目標(biāo)恢復(fù)血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）改進(jìn)藥物的BBB通透性（納米技術(shù)、蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)等）探討靶向性強(qiáng)的中樞給藥途徑等58共一百二十七頁開顱去骨片減壓(jin y)術(shù)開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱 內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治 療無效者，可能有一定療效其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結(jié)論建議腦梗死伴有占位效應(yīng)(xioyng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者， 為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)59共一百二十七頁動脈血管成形術(shù)（PTA）建議1、有癥狀的老年

30、（75歲）患者(hunzh)，伴 有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險2、進(jìn)展性腦梗死伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾 ??；配合溶栓治療60共一百二十七頁頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）建議（1）對于(duy)有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動 脈狹窄70%，或經(jīng)藥物治療無效者可 考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸A 血流狀況（2）不推薦對腦梗死者進(jìn)行24h內(nèi)的緊急CEA治療61共一百二十七頁腦出血的診斷(zhndun)與治療62共一百二十七頁 發(fā)病率為6080/10萬人口/年 占急性(jxng)腦血管病的30%左右 急性期病死率約為30%40% 大腦半球出血約占80% 腦干和小腦出血約占20%63共一百二十七頁一、診 斷 64共一

31、百二十七頁（一）一般性診斷 1、臨床特點(diǎn) （1）多在動態(tài)下急性起?。?（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜(nom)刺激征。 65共一百二十七頁2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖(xutng)升高等；（2）影像學(xué)檢查： 頭顱CT掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為7580Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。 腦血管造影（DSA）：可清楚地顯示異常血管和

32、造影劑外漏的破裂血管及其部位。66共一百二十七頁（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量(dling)的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算： 出血量 = 0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)67共一百二十七頁（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn) 1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占 50%60%，出血經(jīng)常波及(bj)內(nèi)囊。 （1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常致失語。 （2）對側(cè)肢體感覺障礙，痛、溫覺減退為主。 （3）對側(cè)偏盲。 （4）凝視麻痹，

33、呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。 （5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等。 68共一百二十七頁殼核出血(ch xi)69共一百二十七頁2、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢(hunmn)而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。 70共一百二十七頁丘腦(qino)出血71共一百二十七頁3、腦干出血：約占10%，絕大多

34、數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見(hn jin)。（1）中腦出血： 突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂； 一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征； 嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強(qiáng)直。 72共一百二十七頁（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓(yn su)出

35、血：突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。73共一百二十七頁4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐(u t)、后頭部疼痛，無偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。74共一百二十七頁5、腦葉出血：約占5%10%。（1）額葉出血： 前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見； 對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙； 優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。 （2）頂葉出血： 偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(gnju)障礙顯著； 對側(cè)下象限盲； 優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混

36、合性失語。75共一百二十七頁（3）顳葉出血(ch xi)：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓； 對側(cè)上象限盲； 優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語； 可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形； 多無肢體癱瘓。76共一百二十七頁6、腦室出血：約占3%5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，

37、呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)(shnjng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需經(jīng)頭顱CT掃描來確定診斷。 77共一百二十七頁（三）腦出血的病因 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見(chn jin)的病因及診斷線索。 78共一百二十七頁1、高血壓性腦出血 （1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見(chn jin)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。 79共一百二十七頁2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見(chn jin)的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像

38、。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。 80共一百二十七頁3、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族(jiz)性腦出血患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。 81共一百二十七頁4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見(chn jin)腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。 82共一百二十七頁6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血(ch xi)常位于高血壓腦出血(ch xi

39、)的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。 83共一百二十七頁二、治 療 84共一百二十七頁（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息24周，避免情緒激動(jdng)及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。 85共一百二十七頁（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧(qu yn)現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉

40、劑。86共一百二十七頁（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿(do nio)時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 87共一百二十七頁2、調(diào)控血壓 腦出血患者(hunzh)血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者(hunzh)的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。88共一百二十七

41、頁（2）血壓200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平(shupng)或180/105mmHg左右；收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓165mmHg或舒張壓105mmHg或收縮壓180mmHg，可血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物(yow)使降壓， 穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八匠＿x用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等?？估w溶藥物 抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞 發(fā)生率建議與鈣離子通道

42、阻滯劑同時使用外科手術(shù) 動脈瘤性SAH（Hunt和Hess 級以下） 早期手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞108共一百二十七頁防治腦動脈(dngmi)痙攣及腦缺血維持正常血壓和血容量 早期使用尼莫地平常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共 1014天，注意(zh y)其低血壓的副作用 CSF置換術(shù) 在早期（起病后13天）行腦脊液置換可能利 于預(yù)防腦動脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可 考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險109共一百二十七頁防治(fngzh)腦積水藥物治療 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療給予醋氮酰

43、胺等藥物減少CSF分泌酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi) 科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者患者(hunzh)年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦 積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF 外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù)110共一百二十七頁病變血管(xugun)的處理血管內(nèi)治療近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)顱

44、內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以(ky)采用介入治療閉塞病變動脈外科手術(shù)動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess 級以下多主張早期手術(shù)。、級患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（1014天）。AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。 立體定向放射 ：小型AVM或栓塞或手術(shù)治療后殘余病變。 111共一百二十七頁SAH診治(zhnzh)建議（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。有條件(tiojin)的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科診治，如為神經(jīng)內(nèi)科診治者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診。（2）診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收

45、、再出血、 繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲 得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須 盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼 發(fā)缺血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi) 介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。112共一百二十七頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(xngchng)診治建議113共一百二十七頁顱內(nèi)靜脈(jngmi)系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液 吸收障礙

46、為特征的一組特殊類型腦血管病分類依病變的性質(zhì)可分為(fn wi)感染性和非感染性，根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形 成和硬膜竇血栓形成以往對本病存在較多的誤診、漏診隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT、MRI和MRV的 臨床應(yīng)用，為及時正確診斷提供了無創(chuàng)且可靠的檢 查手段 114共一百二十七頁顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓(xushun)的診斷臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部 位等，與腦動脈血栓形成相比較，有如下 臨床特點(diǎn) 起病(q bn)形式多種病情病程多變臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除海綿竇血栓形成外均缺乏 特征性?？杀憩F(xiàn)為：單純顱內(nèi)壓增高伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累以意識障礙為主頗似

47、亞急性彌漫性腦病對本病存在較多的誤診、漏診115共一百二十七頁輔助(fzh)檢查對臨床疑似病例宜及時行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以期盡早確診CT、MRI、DSA、MRV等其他檢查 血液和腦脊液檢查 凝血機(jī)制(jzh) 非感染性血栓形成者尚應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W篩查等也有約20%的病例一時難以查出確切病 因者，需追蹤隨訪116共一百二十七頁神經(jīng)(shnjng)影像學(xué)檢查（1）CT掃描通常為診斷本病的首選影像學(xué)方法，具有(jyu)特異性征象“束帶征”、“高密度三角征”、“Detal征”，還可以明確顯示靜脈竇血栓的伴隨征像，結(jié)合臨床體征可擬診本病但是通常不能確診靜脈竇血栓形成；特異性征象出現(xiàn)率低，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生難以識別

48、CT對顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷幫助有限腦血管造影可顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍，以及靜脈異常回流和代償循環(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用但是不能顯示血栓本身，亦不能顯示靜脈竇血栓形成繼發(fā)的腦組織的病理改變及其程度有創(chuàng)傷性和可能加重患者的顱內(nèi)高壓的危險性也影響了其及時應(yīng)用117共一百二十七頁神經(jīng)(shnjng)影像學(xué)檢查（2）MRI具有CT和腦血管造影的優(yōu)點(diǎn)，可以顯示血栓形成后繼發(fā)的腦組織病理改變及其程度MRI還可直接顯示靜脈(jngmi)竇和血栓本身，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果但急性期容易漏診 MRI和MRV技術(shù)相結(jié)合 在絕大多數(shù)情況下都能作出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，是