痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課..-共39頁(yè)課件

1、痰標(biāo)本的采集及培養(yǎng)結(jié)果判讀痰標(biāo)本的正確采集如何判斷痰標(biāo)本是否合格痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀痰涂片結(jié)果的解讀主要內(nèi)容腹腔感染 胰腺及胰周感染 膽道感染 .腸道感染感染性胸腔積液COPD伴感染支氣管擴(kuò)張伴感染肺炎 .血流感染尿路感染皮膚感染傷口感染. 直接或間接獲得病原體是確診和治療感染性疾病的重要依據(jù)一般檢查的基本要求收集標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)接收初報(bào)告培養(yǎng)分離鑒定進(jìn)一步檢查終報(bào)告* 從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖值得關(guān)注的微生物檢測(cè)項(xiàng)目呼吸道細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)篩選和半定量培養(yǎng)方法呼吸道非典型病原體的檢測(cè)方法 非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 免疫抑制患者特殊病原體的檢測(cè)，如巨細(xì)胞病毒，肺孢子菌抗生素相關(guān)腹瀉的病

2、原體（主要是艱難梭菌）的檢測(cè) 侵襲性真菌的快速檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)細(xì)針抽吸肺活檢纖支鏡血清學(xué)檢查痰 液肺部感染的標(biāo)本采集痰液檢測(cè) 根據(jù)需要對(duì)患者的痰液進(jìn)行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂片查細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。 目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學(xué)診斷最常用方法。痰標(biāo)本送檢指征咳嗽咳痰 咯血呼吸困難發(fā)熱胸膜性疼痛肺部聞及啰音 外周血白細(xì)胞總數(shù)增高或降低 中性粒細(xì)胞比例明顯增高 影像學(xué)檢查提示肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液 臨床表現(xiàn) 輔助檢查影響痰培養(yǎng)正確性的因素痰培養(yǎng)污染：口腔定植菌痰標(biāo)本采集后不能及時(shí)送檢痰培養(yǎng)采樣質(zhì)量低痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率低 標(biāo)本量不足 藥物對(duì)培養(yǎng)的影響痰標(biāo)本采集的一般原則盡量做到

3、在使用抗菌藥物前收集標(biāo)本專(zhuān)用的無(wú)菌痰培養(yǎng)杯，避免污染痰標(biāo)本應(yīng)足量 1ml收集真正病灶部位的標(biāo)本，避免周?chē)采⑸锏奈廴静杉^(guò)程應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo) 常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨為佳，清晨痰量多，同時(shí)含菌量較大；囑患者用清水漱口3次，以清除口腔淺表固有的定植菌；指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；標(biāo)本置于專(zhuān)用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標(biāo)本的正確采集（自然咳痰）如患者昏迷或無(wú)力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動(dòng)，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培養(yǎng)杯人工氣道保護(hù)性毛刷采樣支氣管肺泡灌洗液胃內(nèi)采痰法痰標(biāo)本的正確采集（特殊取痰） 延遲送檢的標(biāo)本置于4保存，保存標(biāo)本應(yīng)該在24小

4、時(shí)內(nèi)送檢。 采集后的痰標(biāo)本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢，一般不超過(guò)2小時(shí)；痰標(biāo)本的送檢時(shí)間如何判斷痰標(biāo)本是否合格？痰涂片的判定鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞分類(lèi)2525625510-25254252532510-2522510個(gè)/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取單位：個(gè)/低倍鏡染色鏡檢：協(xié)助確定主要病原菌選擇標(biāo)本中白細(xì)胞大量聚集之地，觀(guān)察多個(gè)視野。出現(xiàn)與白細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的菌種，或已被白細(xì)胞吞噬的細(xì)菌，極可能是主要病原菌，細(xì)菌種類(lèi)常只有1-2種。據(jù)此線(xiàn)索觀(guān)察分離平板相應(yīng)菌落和觀(guān)察相應(yīng)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以此來(lái)代表病原菌資料鮑曼不動(dòng)桿菌 抗酸桿菌呈紅色，常堆積成團(tuán)，排列無(wú)序；背景及非抗酸性細(xì)菌呈蘭色。痰涂片的抗酸染色涂片抗酸染色未查見(jiàn)

5、：300個(gè)不同視野未發(fā)現(xiàn)菌數(shù)：1-8條抗酸桿菌/300個(gè)視野+：3-9條抗酸桿菌/100個(gè)視野（至少觀(guān)察300個(gè)視野）+：1-9條抗酸桿菌/10個(gè)視野（至少觀(guān)察100個(gè)視野）+：1-9條抗酸桿菌/視野（至少觀(guān)察50個(gè)視野）+：10條抗酸桿菌/視野（至少觀(guān)察50個(gè)視野）痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀 判斷有無(wú)臨床意義 判斷是否為耐藥菌 治療藥物選擇有臨床意義的結(jié)果合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)；合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3天內(nèi)多次培養(yǎng)出相同細(xì)菌；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見(jiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。無(wú)臨床意義的結(jié)果痰培養(yǎng)有上呼吸

6、道正常菌群；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長(zhǎng)；不符合上述可確診或有意義檢驗(yàn)結(jié)果中的任何一項(xiàng)對(duì)革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽(yáng)性時(shí)才有意義，僅培養(yǎng)陽(yáng)性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌 上呼吸道正常菌群Title in here鼻咽部 白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等；口腔 鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。 下呼吸道 在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本無(wú)菌狀態(tài)。是感染還是定植？ 對(duì)于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡(jiǎn)單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。 感染菌會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加，由于感染早期（細(xì)菌

7、/真菌）啟動(dòng)非特異性免疫因子中，中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號(hào)，觀(guān)察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。 痰涂片鏡檢見(jiàn)到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群; 痰涂片見(jiàn)到的細(xì)菌，培養(yǎng)大量生長(zhǎng)是感染還是定植？ 臨床表現(xiàn)判斷是定植菌還是致病菌。 患者的血象，C-反應(yīng)蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染癥狀。 診斷性治療 針對(duì)性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌。 僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒(méi)有改變則最大可能為定植菌。藥物敏感試驗(yàn) 測(cè)定抗菌藥物在體外對(duì)病原微生物有無(wú)抑制作用的方法 目的 幫助臨床選擇最合適

8、的抗菌藥物 進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)：細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用MIC50 MIC90以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)為評(píng)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)病原菌對(duì)同一種藥物的MIC值越小，效果越好；MIC 解讀 最低抑菌濃度（ minimal inhibitory concentration，MIC

9、）不同種抗菌素之間的MIC是沒(méi)有可比性的。藥物敏感試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上 當(dāng)某種細(xì)菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效敏感（susceptible，S）藥物敏感試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血液或體液內(nèi)可能達(dá)到的濃度 該藥無(wú)療效耐藥（resistance，R）藥物敏感試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌MIC 當(dāng)細(xì)菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效 細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位或體液中時(shí)才被抑制 緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯(cuò)誤中介（intermediate，I）細(xì)菌耐藥解讀多

10、重耐藥 3類(lèi)或以上的抗菌素同時(shí)產(chǎn)生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等泛耐藥 細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有抗生素耐藥 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 指對(duì)下列五類(lèi)抗菌藥物中至少三類(lèi)抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素、含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 是指僅對(duì)12種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素、多黏菌素）敏感的菌株 全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 是指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志 2019,92(2)超廣譜

11、-內(nèi)酰胺酶（ ESBLs） 是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類(lèi)抗生素及抗G-陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的-內(nèi)酰胺酶 對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，青霉素類(lèi)和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類(lèi)、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代頭孢菌素耐藥。 對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌：宜選擇碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)、-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。 氨基糖苷類(lèi)可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一。 臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用藥物。Pro敏感 有