第一季度護(hù)理查房講述

1、第一季度護(hù)理查房講述時(shí)間：2015年3月28日16：00地點(diǎn)：外一科主持人：護(hù)理部副主任龍XX參加人員：臨床各科室護(hù)士長及大外科全體護(hù)士。龍主任：大家下午好，今天的護(hù)理查房由我來主持，我們今天查房的病歷是消化道穿孔患者，首先我們先學(xué)習(xí)消化道穿孔的相關(guān)知識。定義：由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢致腹腔而引起的化學(xué)性腹膜炎。原因：治療原則：1.非手術(shù)治療原則：2.手術(shù)臺療原則： 我們今天要查房的是手術(shù)治療的病例，下面請責(zé)任護(hù)士為大家介紹病情、治療及護(hù)理經(jīng)過。病情介紹姓名：覃XX性別：男年齡：70歲中醫(yī)診斷：腹痛濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：消化道穿孔并腹膜炎 患者因“反復(fù)上腹疼痛半月，再發(fā)加重4小時(shí)”于2015-0

2、2-25-22:40急診擬診“胃腸穿孔？”收入院，查體：，P81次/分，R20次/分，Bp149/73mmHg。癥見：神志清醒、精神差，急性痛苦面容，上腹部疼痛難忍，上腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），腹部立位片：腹部X片見膈下游離氣體。入院后予完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲禁食，給予胃腸減壓及插尿管，急診送手術(shù)室在插管全麻下行病情介紹剖腹探查+胃體潰瘍穿孔修補(bǔ)+根治性胃大部分切除+胃空腸吻合+腹腔沖洗引流術(shù)?；颊咝g(shù)中病情危重，由手術(shù)室轉(zhuǎn)ICU治療。2015年02月28日轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療；轉(zhuǎn)入后患者精神欠佳，保留胃管通暢，引出腹部切口敷料覆蓋，見淡紅色血性液滲出，保留左隔下引流管及盆腔引流管通暢，引出暗紅色

3、血性液，保留尿管通暢，引出淡紅色液。轉(zhuǎn)入后按醫(yī)囑于級護(hù)理，下書面病重通知，記24小時(shí)出人量，禁食，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)；2-26按醫(yī)囑輸紅細(xì)胞2個單位，血漿400ML.以促進(jìn)患者傷口愈合。2月28日患者腸功能恢復(fù)，按醫(yī)囑拔除胃管，3月3日按醫(yī)囑拔尿管，醫(yī)生拔除左膈下引流管，9/3醫(yī)生拔除盆腔引流管?，F(xiàn)患者生命征平穩(wěn)，訴有咳嗽，按醫(yī)囑給予霧化吸入，氨溴索針靜滴，協(xié)助翻身拍背。護(hù)理診斷1.疼痛：與術(shù)后筋脈肌膚受損有關(guān) 2.體溫過高：與胃腸濁液、糟粕溢入腹腔，氣閉血瘀，蘊(yùn)釀化熱、膿 毒熾盛有關(guān) 3.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食 水有關(guān)4.營養(yǎng)不足: 低于機(jī)體需要量：與攝入不足（禁

4、食水）和消 耗、發(fā)熱有 關(guān)5.呼吸形態(tài)紊亂：與疼痛、病人心肺功能有關(guān)6.焦慮、恐懼：與傷口疼痛及缺乏本病相關(guān)知識，愈后有關(guān)7.舒適度改變：與腹痛，持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液有關(guān) 8.睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、擔(dān)心疾病有關(guān)9.電解質(zhì)紊亂：與胃腸減壓,禁食水有關(guān)10.便秘：與長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷11.活動無耐力：與術(shù)后氣血虧虛，筋脈肌膚受損有關(guān) 12.自我形象紊亂：與留置胃管尿管有關(guān)13 .自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷，肌膚筋脈受損有關(guān) 14 .有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、肌膚抵抗力下降有氣血虧虛，正不勝邪有關(guān)15.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床及減少活動有關(guān)16.有管道脫落的危險(xiǎn)：與缺乏相關(guān)知識及不配

5、合有關(guān)17.有口咽黏膜損傷的危險(xiǎn)：與胃腸減壓,禁食水有關(guān)18.潛在并發(fā)癥：術(shù)后內(nèi)出血,粘連性腸梗阻、肺部感染等19.知識缺乏：與對本病的醫(yī)療、調(diào)護(hù)知識缺乏、醫(yī)學(xué)常識了解少有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)1 .病人疼痛緩解至消失2.體溫逐漸下降至正常范圍3 .病人體液基本平衡4 .營養(yǎng)得到改善5.病人呼吸得到改善6.病人情緒穩(wěn)定，基本消除引起憂慮、恐懼的心理因素7.病人自述無腹痛等不適8.睡眠質(zhì)量好9.病人體液正常，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂 護(hù)理目標(biāo) 10.病人能承受小運(yùn)動量的活動11.病人能保持良好的自我形象12.病人生活基本能自理，生活需求得到滿足13 .病人無出血傾向，腸功能恢復(fù)。14 .切口未發(fā)生感染15 .病人

6、未發(fā)生壓瘡16.無管道脫落17.口腔黏膜完好18.無并發(fā)癥發(fā)生19.病人能基本了解本病的癥狀、發(fā)病原因及治療方法。能配合進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)和鍛煉。疼痛1. 觀察疼痛的部位、性質(zhì)，腹部壓痛及腹肌緊張程度，并指導(dǎo)病人描述其不適癥狀。2.確診前禁用解痙藥，遵醫(yī)囑禁食，行胃腸減壓，保持負(fù)壓吸引通暢，準(zhǔn)確記錄引流物的色、量、性質(zhì) 。3.排便、咳嗽時(shí)雙手按壓傷口以減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。4.分散注意力，可通過軀體及精神上活動.使患者轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力，如根據(jù)病人喜好悅耳音樂，或與家屬、朋友進(jìn)行愉快的談話等。5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。體溫過高1.每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸一

7、次，高熱應(yīng)每半小時(shí)一次，并做好記錄。2.注意保持皮膚清潔，及時(shí)更換濕的衣物3.病室溫度不宜過高，定時(shí)通風(fēng)。4.臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給退熱藥、針或物理降溫，并密切觀察體溫變化。5.做好口腔護(hù)理。體液不足1.觀察病情變化:嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡。營養(yǎng)不足（1）觀察病人面色、皮膚彈性、以確定病人是否出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。(2)保持靜脈滴注過程的順利，準(zhǔn)確記錄出入量，包括胃液量、腹腔引流量、大小便量等，遵醫(yī)囑按時(shí)給予胃腸外高營養(yǎng)藥物。(3)指導(dǎo)病人合理飲

8、食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，告誡病人飲食調(diào)護(hù)對本病愈后，切口愈合的重要性。(4)鼓勵病人多食健脾益氣食物，如紅棗、山藥、桂圓等，忌暴飲暴食、偏食等不良的飲食習(xí)慣。呼吸形態(tài)紊亂1.保留呼吸道通暢，按醫(yī)囑予吸氧，痰多不易咳出者，可遵醫(yī)囑予霧化吸入；稀釋痰液。2.適當(dāng)飲水，以保持呼吸道粘膜濕潤和病變粘膜的修復(fù)，促進(jìn)痰的排出。焦慮、恐懼1.多與病人交談，消除陌生感，了解病人思想動態(tài)，及時(shí)解央心理問題，取得病人的信任。2.在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理，治療工作前認(rèn)真做好解釋工作。3.對手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)應(yīng)向病人進(jìn)行宣教，并例舉成功的病例，使病人樹立治愈信心。4.術(shù)前一日可行耳穴壓籽，取心、神門、腎上腺等

9、穴，以保證充足睡眠，減少思慮。5.對術(shù)后病人，要加強(qiáng)巡視，做好各項(xiàng)生活護(hù)理工作，及時(shí)解決病人出現(xiàn)的一切部足，以消除緊張恐懼感。舒適度的改變1.向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。2.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔，保持床單元整潔干燥。3.指導(dǎo)患者在床上主動活動翻身。睡眠形態(tài)紊亂1.介紹病區(qū)的環(huán)境及相關(guān)制度，消除緊張感2.保持病室整潔，空氣新鮮，溫度適宜，避免強(qiáng)光，噪音等不良刺激3.向病人及家屬宣教多進(jìn)百合，連子，紅棗湯以養(yǎng)心安神4.耳穴埋籽心、腎、神門穴，囑病人按壓埋籽15min，以促進(jìn)睡眠。電解質(zhì)紊亂1.告知病人及家屬電解質(zhì)的正常范圍。2.指導(dǎo)

10、家屬進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉，橙子等3.遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本送檢如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。便秘1.注意觀察病人排便次數(shù)、量、質(zhì)2.鼓勵病人適當(dāng)床上活動，待恢復(fù)正常飲食后可指導(dǎo)病人多飲水，多食蔬菜水果。3.未解大便時(shí)可按醫(yī)囑予清潔灌腸，果導(dǎo)片口服，開塞露納肛，潤滑通便。活動無耐力1.指導(dǎo)病人在病情許可的情況下，適當(dāng)活動，手術(shù)后24h，由床上翻身開始循序漸進(jìn)的進(jìn)行活動。2.囑病人活動時(shí)如出現(xiàn)心慌、頭暈、疲乏等癥狀應(yīng)立即停止活動，臥床休息，切忌過度勞累。3.飲食宜給予高營養(yǎng)、易消化的食物，飲食要有規(guī)律，勿暴飲暴食，多食健脾益氣，補(bǔ)益氣血之品，以健脾益氣，增強(qiáng)耐力。自我形象紊亂告知病人留置管道的必要

11、性和時(shí)間，各項(xiàng)護(hù)理操作注意保護(hù)病人的隱私和自尊。鼓勵病人詢問與健康、治療、治療進(jìn)程、預(yù)后有關(guān)的問題。自理能力缺陷1.評估病人自理缺陷的程度.2.為病人提供有關(guān)疾病預(yù)后的信息，指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成生活自理。3.協(xié)助臥床病人完成洗漱、進(jìn)食、排便及個人衛(wèi)生.4.做好晨晚間護(hù)理，病人可以進(jìn)食后，指導(dǎo)病人合理飲食。5.預(yù)防并發(fā)癥：（1）協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。（2）協(xié)助按摩骨突處，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生。（3）適當(dāng)使用棉墊、氣墊床等保護(hù)措施。（4）鼓勵深呼吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。有感染的危險(xiǎn)1.注意切口情況，及時(shí)更換敷料，做好尿道口護(hù)理，定期更換尿袋。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，及時(shí)更

12、換污染的衣被及敷料。以防外邪侵入機(jī)體。3.嚴(yán)格控制探視人員，治療護(hù)理工作必須集中進(jìn)行。4.向病人講明切口感染的危險(xiǎn)性，囑病人勿隨意觸摸傷口。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)協(xié)助病人更換舒適體位，保持床單位干燥、整潔，及時(shí)更換污染衣物。勤翻身、更換衣褲，以防外邪侵入機(jī)體。注意觀察局部皮膚情況并記錄，做好交接班。有管道脫落的危險(xiǎn)1.妥善固定并標(biāo)識號各種管道，避免各管道扭曲打折、滑脫、翻身或完成各項(xiàng)治療時(shí)需注意2.在持續(xù)減壓過程中，由于疾病本身的痛苦加上長時(shí)間留置胃管的刺激，使病人不能忍受自行拔管，因此詳細(xì)評估病人及家屬對胃腸減壓的知識需求，說明其重要性，教給病人配合的方法和技巧，不斷鼓勵病人，樹立信心。3.

13、要交代清楚不能將胃管拔除，一旦拔除再次插管不但增加自己痛苦而且造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有口腔黏膜損傷的危險(xiǎn)1.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。2.給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生3.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙或過冷。潛在并發(fā)癥：術(shù)后內(nèi)出血、粘連性腸梗阻、肺部感染等1.嚴(yán)密觀察病人病情變化，注意觀察患者神志和腹部體征。2.觀察患者有無劇烈腹痛，進(jìn)食后有無腹痛、嘔吐等不適。3.及時(shí)治療咳嗽，按醫(yī)囑予霧化吸入，氨溴索，痰熱清等治療知識缺乏1.告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2.對手術(shù)前的準(zhǔn)備，手術(shù)過程及手術(shù)后的注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)向病人和家屬講明。3.囑病人盡量早期在床上翻

14、身或下床活動，但要做到循序漸進(jìn)，不宜過度勞累。4.消化道疾病的預(yù)防：（1）少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物（2）規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律飲食，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利用消化。（3）定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日三餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動進(jìn)食，避免過饑或過飽。（4）溫度適宜：飲食溫度應(yīng)于“不燙不涼”為度。補(bǔ)充發(fā)言1.手術(shù)室護(hù)士長：該病例病情介紹不完整，查看患者時(shí)發(fā)現(xiàn)切口愈合不是很好，但病史介紹未說，輸血與傷口愈合的關(guān)系好象理論上沒有這個說法，急腹癥患者，耳穴壓豆的中醫(yī)特色手法是否適用？2.內(nèi)三科護(hù)士長：3月1日醫(yī)囑撥除胃管與護(hù)理記錄不相符，護(hù)理記錄是患者自行撥除，尿管也自行脫出，該 患者有兩條管道脫落，所以管道 脫落的護(hù)理診斷應(yīng)放前面，要加強(qiáng)管道護(hù)理的措施，護(hù)理記錄對患者的飲食及二便記錄也不完全。3.骨1科護(hù)士長：患者為消化道穿孔，腹腔本身已存在感染，所以腹腔感染是現(xiàn)存的護(hù)理問題而不是潛在的問題。補(bǔ)充發(fā)言4.兒科護(hù)士長：患者輸血兩次，輸血及血糖監(jiān)測等護(hù)理措施沒有提到。5.外三科護(hù)士長：“呼吸形態(tài)紊亂與心肺功能有關(guān)”的護(hù)理診斷不確切，應(yīng)改為“清理呼吸道無效與年老體弱，術(shù)后體虛有關(guān)”，功能段煉指導(dǎo)時(shí)下床活動的時(shí)間沒有說明。骨二科護(hù)士長：患者留置胃管的時(shí)間較長，鼻粘膜的壓瘡有可能會發(fā)生，應(yīng)增加這方