醫(yī)學精品課件糖尿病慢性并發(fā)癥---微血管病變

1、糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變12021/7/16 星期五糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病周圍血管病變中風足22021/7/16 星期五主要內(nèi)容 微血管病變的種類視網(wǎng)膜病變腎臟病變 微血管病變的定義和臨床表現(xiàn) 微血管病變的篩查 微血管病變的治療和注意事項32021/7/16 星期五視網(wǎng)膜病變42021/7/16 星期五眼部疾病種類糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性白內(nèi)障復(fù)發(fā)性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼52021/7/16 星期五糖尿病視網(wǎng)膜病變 流行病學：所有的視網(wǎng)膜疾?。?21-36%威脅視力的視網(wǎng)膜疾?。?6-13% 初期無明顯癥狀 當癥狀出現(xiàn)的時候，治療通

2、常變得比較復(fù)雜且療效欠佳 視網(wǎng)膜病變的篩查非常重要62021/7/16 星期五臨床表現(xiàn) 癥狀多數(shù)患者早期無自覺癥狀，黃斑病變可出現(xiàn)視力不良。眼底出血可引起飛蚊感，嚴重者視力急劇下降。后期有視網(wǎng)膜脫離者視力嚴重損害。 眼底表現(xiàn)血管病變，血管外病變，黃斑水腫和增殖性病變。72021/7/16 星期五病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異

3、常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準82021/7/16 星期五病變嚴重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病性黃斑水腫分級92021/7/16 星期五我國采用的分期標準糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期期別眼病檢查所見（+）（+）（+）（+）（+）（+）較小，易數(shù)較多，不易數(shù)較小，易

4、數(shù)較多，不易數(shù)較小，易數(shù)較多，不易數(shù)單純性增殖性 有微動脈瘤或有小出血 有黃色“硬性滲出”或并有出血 有白色“軟性滲出”或并有出血 眼底有新生血管或并有玻璃體出血 眼底有新生血管和纖維增殖 眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離我國現(xiàn)行采用分期標準是1985年第三屆全國眼底病學術(shù)會議通過推薦的。102021/7/16 星期五正常的視網(wǎng)膜黃斑視盤112021/7/16 星期五非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出122021/7/16 星期五嚴重的非增殖性視網(wǎng)膜病變片狀出血棉絮狀滲出斑塊132021/7/16 星期五增殖性視網(wǎng)膜病變新生血管視網(wǎng)膜前出血142021/7/16 星期五重度增殖性視網(wǎng)膜

5、病變瘢痕組織152021/7/16 星期五玻璃體積血 視野中可見黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃體切割術(shù)162021/7/16 星期五眼底熒光血管造影 提供更精確的信息1、病變早期可顯示微血管瘤、視網(wǎng)膜血管功能失調(diào)2、判斷黃斑水腫的程度,并觀察其病變有無缺血改變3、發(fā)現(xiàn)早期新生血管、引導激光治療及療效評估172021/7/16 星期五熒光素滲漏點狀出血斑片狀出血182021/7/16 星期五嚴重的熒光素滲漏192021/7/16 星期五糖尿病視網(wǎng)膜病變毛細血管無灌注202021/7/16 星期五新生毛細血管纖維增殖增殖性視網(wǎng)膜病變212021/7/16 星期五美國眼科學會1型糖尿?。涸?/p>

6、發(fā)病5年以后開始進行篩檢2型糖尿?。涸谔悄虿≡\斷成立開始進行篩檢，可每年檢查一次；患者有持續(xù)的高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次妊娠：頭3個月需作眼科檢查，期間密切隨訪對于黃斑水腫、中度至嚴重的非增殖性視網(wǎng)膜病變或任何程度的增殖性視網(wǎng)膜病變均需有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生進行處理中國2型糖尿病防治指南2007確診日起，每年做全面的散瞳眼底檢查及視力評估如病變已發(fā)生：輕度NPDR：每6-12月檢查重度病變：3-6個月檢查視網(wǎng)膜病變篩查時機的選擇222021/7/16 星期五篩查試驗 視力 直接眼底鏡檢查（散瞳后） 間接眼底鏡檢查 眼底照相 測量眼內(nèi)壓232021/7/16 星期五主要危險因素 糖尿病病程 血糖控

7、制不良 高血壓 血脂紊亂 妊娠 糖尿病腎病242021/7/16 星期五治療 控制血壓：減少黃斑水腫的發(fā)生率 控制血糖：延緩疾病的進展 治療血脂紊亂 使用阿司匹林 激光治療252021/7/16 星期五強化治療DCCT 1型糖尿病 一級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變發(fā)病的危險性減少76% 二級預(yù)防組：視網(wǎng)膜病變進展的危險性減少54%UKPDS 2型糖尿病 良好的血糖控制：視網(wǎng)膜病變進展的危險性降低2030 嚴格的血壓控制：視網(wǎng)膜病變進展的危險性減低34262021/7/16 星期五激光治療全視網(wǎng)膜光凝治療適用于增殖性視網(wǎng)膜病變和伴有高危因素的非增殖性視網(wǎng)膜病變（伴有視網(wǎng)膜大量出血、靜脈呈串珠樣擴張、大面積

8、毛細血管無灌注及視網(wǎng)膜廣泛水腫）272021/7/16 星期五激光治療局部光凝治療適用于伴有黃斑水腫的患者282021/7/16 星期五激光治療前的準備 檢查視力、眼壓、角膜、瞳孔、晶狀體檢查及散瞳情況下詳細的玻璃體和眼底檢查 近期行熒光素眼底血管造影，視野檢查 向患者解釋激光治療的意義、治療后的反應(yīng)、副作用，特別是視力可能出現(xiàn)下降的情況。292021/7/16 星期五激光治療后的復(fù)查 激光治療后36個月復(fù)查熒光素眼底血管造影，確定激光治療是否有效，是否需要補充激光。 即使激光治療后達到治療效果，也應(yīng)囑咐患者每年進行一次熒光素血管造影。302021/7/16 星期五激光治療的副作用 周邊視力的

9、喪失、 管狀視野、夜盲 色盲 黃斑水腫加重 視力可能繼續(xù)下降，但是從長遠角度看，激光治療可以挽救視力312021/7/16 星期五注意事項運動視網(wǎng)膜病變在期和期要避免做震動性運動（像跑步、跳躍性動作）、用力的動作、體位迅速變化的動作（從蹲位或臥位突然站起來）都不合適。322021/7/16 星期五注意事項妊娠 妊娠可以導致糖尿病視網(wǎng)膜病變暫時的惡化，但是通常不造成永久性損害 在妊娠之前，應(yīng)做眼底檢查作為基線資料 妊娠糖尿病通常不發(fā)生視網(wǎng)膜病變332021/7/16 星期五特殊人群老年患者 白內(nèi)障增加了眼底檢查的困難，白內(nèi)障手術(shù)有導致黃斑水腫的風險 伴有黃斑水腫的非增殖性視網(wǎng)膜病變是導致視力下降

10、的主要原因342021/7/16 星期五隨訪主要觀察指標352021/7/16 星期五總結(jié) 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見并發(fā)癥 血糖越高，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險性就越大 視網(wǎng)膜病變可分為不同的級別 常規(guī)的篩查是必要的 早期及時的治療更有效 激光治療可以挽救視力362021/7/16 星期五糖尿病腎臟病變372021/7/16 星期五糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病腎病是一個綜合征： 持續(xù)白蛋白尿、高血壓、進行性腎功能減退、心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高382021/7/16 星期五39流行病學 1型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達25

11、%30%；我國2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7% ；美國報道1型占30%，2型占25。 1型DM腎損害每5年進展一期，而2型DM進展比1型快。392021/7/16 星期五微量白蛋白尿期(早期糖尿病腎病）蛋白尿期（臨床糖尿病腎?。┞阅I功能衰竭1015年糖尿病腎病的自然病程早期腎臟肥大功能亢進正常白蛋白尿期402021/7/16 星期五糖尿病腎病分期分期GFRUAE血壓主要病理改變I期II期腎小球高濾過期間斷白蛋白尿期或正常正常休息正常應(yīng)激后正常多數(shù)正常腎小球肥大腎小球系膜區(qū)增寬，GBM增厚III 期 早期糖尿病腎病期IV期 臨床糖尿病腎病期大致正常漸持續(xù)尿蛋白(-)尿蛋白(+)大量蛋白尿

12、正?；蛏鲜霾∽兗又厣鲜霾∽兏夭糠帜I小球硬化V期腎功能衰竭期大量蛋白尿逐漸腎小球硬化荒廢注 GFR：腎小球濾過率： UAE：尿白蛋白排泄率： GBM：腎小球基底膜412021/7/16 星期五篩查 每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢 尿常規(guī) 尿蛋白定量 尿微量白蛋白（測定尿白蛋白與肌酐比值），結(jié)果異常者3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷 血清肌酐濃度，最好經(jīng)過體表面積的標化 計算腎小球濾過率 確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查422021/7/16 星期五鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查進行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血

13、尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型432021/7/16 星期五尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300 mg/24 hr20-200 g/min2.5-25 mg/mmol (男性）3.5-35 mg/mmol (女性) 大量白蛋白尿：尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：300 mg/24 hr200 g/min25 mg/mmol (男性)35 mg/mmol (女性)蛋白尿的定義 微白蛋白尿：442021/7/16 星期五微量白蛋白尿的意義 1型糖尿病：提示早期糖尿病腎病 2型糖尿

14、病：在初次診斷時可能已存在，且是心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加的相關(guān)危險因素 微量白蛋白尿的出現(xiàn)意味著需要心血管疾病的篩查，并提示要強化治療干預(yù)452021/7/16 星期五運動月經(jīng)期間妊娠血糖控制差尿路感染高血壓心力衰竭影響白蛋白排泄的因素白蛋白排泄的一過性增加462021/7/16 星期五1/905/907/9010/902/926/9110/914/922/874/879/871/882/884/885/888/882/897/8910/8947一過性微量白蛋白尿105211005020105211005020020 g/min15 g/min連續(xù)兩天的檢測值大于20g/min ，其后三天

15、監(jiān)測值正常例如：AER (g/min x 1,73m)20015歲女孩糖尿病史5年472021/7/16 星期五6/948/8710/8811/8812/884/891/907/909/9010/9012/909/9111/9212/937/9521歲485020105212001005020 g/min15 g/min1052110年糖尿病病程278253例如:AER (g/min x 1,73m)200女孩100持續(xù)性微白蛋白尿連續(xù)三天以上20 g/min482021/7/16 星期五eGFR腎小球濾過率的估算 年輕的肥胖女性可能低估實際腎功能 eGFR 60 ml/min時，計算值比較精確. 如果eGFR 60 ml/min時，CVD的危險性增加30 CKD患者最常見的死亡原因為心血管事件（22）492021/7/16 星期五腎小球濾過率 60 ml/min 骨營養(yǎng)不良 貧血 30 ml/min