醫(yī)學(xué)精品課件下背痛-9-15--定稿

1、 炎性腰痛 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 風(fēng)濕科 舒強(qiáng)2021/7/15 星期四1腰背痛的定義（ lower back pain）又稱下背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有時(shí)伴有下肢感應(yīng)痛或放射痛。原因包括內(nèi)科、外科、婦科和神經(jīng)科疾患腰背部皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊柱肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一種組織的病變均可引起腰背痛。2021/7/15 星期四2流行病學(xué)資料幾乎每個(gè)人的一生都會(huì)受到腰痛的困擾.在整個(gè)人群中80-90%左右的人患過不同程度的腰痛門診診次居感冒之后。2021/7/15 星期四3腰背痛是人類四肢爬行到直立行走所付出的代價(jià)2021/7/15 星期四4人類進(jìn)化2021/7/15 星期四

2、5脊柱的解剖結(jié)構(gòu)脊柱腰骶段生理性彎曲脊柱連接穩(wěn)定和平衡2021/7/15 星期四6脊柱與鄰近器官的關(guān)系與腹盆腔臟器相鄰，其血液、淋巴液循環(huán)及神經(jīng)纖維“如環(huán)無端”內(nèi)臟病變通過直接侵襲或循環(huán)通道可累及后腹膜與脊柱腰段周圍組織也可以通過感覺傳入纖維將疼痛刺激“嫁禍”到腰部皮膚筋膜2021/7/15 星期四7病因分類按解剖部位分四類脊柱病變脊椎旁軟組織疾病脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變內(nèi)臟疾病2021/7/15 星期四8腰背痛的分類從脊柱結(jié)構(gòu)、病變的性質(zhì)分為四大類：結(jié)構(gòu)異常性：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等；炎癥性：強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎；代謝性疾?。汗琴|(zhì)疏松癥、畸形性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等；腫

3、瘤性：腰椎轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腰椎骨樣骨瘤等。2021/7/15 星期四9腰背痛的病因引起腰背痛的常見疾病機(jī)械性腰背痛(97)非機(jī)械性腰背痛(1)內(nèi)臟疾病(2)2021/7/15 星期四10機(jī)械性腰背痛的疾病腰肌勞損和扭傷(70)椎間盤和椎小關(guān)節(jié)退行性變(10)椎間盤突出癥(4)椎管狹窄癥(5)骨質(zhì)疏松壓縮性骨折(4)椎體前移(2)外傷性骨折(1)先天性疾病(3月，提示IBP：有晨僵；活動(dòng)后改善而休息無緩解；因腰背痛半夜醒來；交替性臀區(qū)疼痛。有SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性ESR/CRP增快NSAIDs有特效2021/7/15 星期四20炎性腰背痛（IBP）國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS

4、）強(qiáng)調(diào)： IBP為脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）和 強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 分類標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)存在2條，診斷的特異性81.2%，敏感性70.3%存在3條，特異性95%2021/7/15 星期四21脊柱關(guān)節(jié)病(Spondyloarthropathy, SpA)2021/7/15 星期四22脊柱關(guān)節(jié)病包括的疾病強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)?。↖BDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)?。↗SpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)?。║SpA）2021/7/15 星期四23Company Logo脊柱關(guān)節(jié)病之間的重疊ASReAIBDAPsAU

5、SpA急性虹膜炎其它寡關(guān)節(jié)炎、JSpA 2021/7/15 星期四24Company Logo脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程肌腱端炎滑膜炎 骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION2021/7/15 星期四25Company Logo脊柱關(guān)節(jié)病的骨骼肌肉表現(xiàn)肌腱端病(enthesopathy)：常累及纖維環(huán)外層、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附著點(diǎn)和骨盆周圍肌肉附著點(diǎn)滑膜炎： 以下肢、大關(guān)節(jié)受累為主，常為非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎2021/7/15 星期四26Company Logo心臟(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全, 心臟傳導(dǎo)阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病, 肺尖纖維化 囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀

6、屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征骨質(zhì)減少 骨質(zhì)疏松脊柱骨折腸道(炎性腸病, 鏡下炎性病變)肢端指炎SpA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021/7/15 星期四27SpA的臨床體征28lansen改良的Schober試驗(yàn)2021/7/15 星期四29Company Logo脊柱關(guān)節(jié)病的實(shí)驗(yàn)室檢查SpA在疾病活動(dòng)期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27多陽(yáng)性關(guān)節(jié)液呈炎性改變尿、便培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)2021/7/15 星期四30Company LogoSpA的影像學(xué): X線片外周關(guān)節(jié)病變（軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞）肌腱端病變（附著點(diǎn)骨糜爛或骨刺形成）骶髂關(guān)節(jié)炎性改變（不同程度的骨質(zhì)硬

7、化、破壞和融合改變）脊柱病變（椎小關(guān)節(jié)模糊或融合、韌帶鈣化、椎體方形變、竹節(jié)樣脊柱）2021/7/15 星期四31Company LogoSpA的X線特征性改變貓須樣改變（whiskering)2021/7/15 星期四32Company LogoSpA的脊柱X線正側(cè)位-竹節(jié)樣變2021/7/15 星期四33Company LogoSpA的脊柱與骨盆X線2021/7/15 星期四34Company Logo骶髂關(guān)節(jié)炎CT2021/7/15 星期四35Company LogoMRI對(duì)早期SpA價(jià)值大Braun and van der Heijde, 2002USpA,病程6個(gè)月2021/7/15

8、 星期四36Company LogoSTIRT1WI結(jié)構(gòu)異常信號(hào)異常MRI2021/7/15 星期四37 銀屑病關(guān)節(jié)炎2021/7/15 星期四38銀屑病關(guān)節(jié)炎的皮疹和關(guān)節(jié) 2021/7/15 星期四39Company Logo銀屑病關(guān)節(jié)炎的X線特征2021/7/15 星期四40Company Logo銀屑病的指甲病變2021/7/15 星期四41Company LogoSpA 鑒別診斷2021/7/15 星期四42消化系統(tǒng)疾病引起腰背痛腰背痛可能是消化系統(tǒng)疾病的首發(fā)癥狀伴有反復(fù)發(fā)作的上腹脹痛、反酸、噯氣：消化性潰瘍，尤其是發(fā)生于胃、十二指腸后壁較深的潰瘍。伴有右上腹脹痛、惡心嘔吐：急、慢性膽

9、囊炎伴有消瘦、腹瀉、黃疸：應(yīng)警惕慢性胰腺炎和胰腺癌。伴有下腹脹痛、腸鳴、大便習(xí)慣改變和大便性狀異常：腸道疾病，如炎癥性腸病、腸道腫瘤等2021/7/15 星期四43腰椎結(jié)核臨床表現(xiàn)分為中心型（多見于兒童）和邊緣型（成人）兩種。核體破壞后易形成冷膿腫。冷膿腫有兩種表現(xiàn)：椎旁膿腫；膿液在椎體的前后，后方或兩側(cè)(多見)椎旁匯集。膿液可將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上或向下蔓延，使整個(gè)椎體均受到侵蝕。當(dāng)膿腫進(jìn)入椎管內(nèi)，可造成脊髓或神經(jīng)根的受壓。流注膿腫：椎旁膿腫量較大時(shí)，突破膿腫壁，沿著肌筋膜向隙向下流注，在遠(yuǎn)處形成寒性膿腫。2021/7/15 星期四44腰椎結(jié)核臨床表現(xiàn)全身：午后潮熱、消瘦、盜汗等結(jié)核中

10、毒癥狀。合并細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。局部：有較長(zhǎng)病程的腰部鈍痛，癥狀持續(xù)性加重。查體見腰部保護(hù)性強(qiáng)直或板狀腰，腰椎各方向活動(dòng)均受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。椎體受到破壞時(shí)，可出現(xiàn)腰椎后凸畸形，甚至截癱。腰三角、髂窩、大腿等處可捫及寒性膿腫。膿腫進(jìn)入椎管后可有相應(yīng)的區(qū)域性感覺運(yùn)動(dòng)障礙，肌萎縮及膝腱反射或跟腱反射異常。X線片、CT及MRI檢查可顯示椎骨破壞的范圍及椎旁膿腫或流注膿腫的大小和部位。2021/7/15 星期四45類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）2021/7/15 星期四46近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹RA的臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四47髂骨致密性骨炎2021/7/15 星期四48Company Log

11、o腎上腺樣癌轉(zhuǎn)移髂骨2021/7/15 星期四49Company Logo骶髂關(guān)節(jié)感染 女性，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)腰與臀部疼痛，發(fā)熱39C，NSAIDs未能緩解癥狀，WBC，ESR，CRP高，陰道分泌物及血培養(yǎng)為金葡菌，青霉素有效2021/7/15 星期四50Company Logo骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥最常見的臨床表現(xiàn)就是腰背痛初期疼痛輕微，呈現(xiàn)陣發(fā)性特點(diǎn)，靜止不動(dòng)的情況下產(chǎn)生局限性的腰背部疼痛不適，但經(jīng)稍微活動(dòng)后即可減輕與緩解。隨著病情進(jìn)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性狀態(tài)，尤其是在久站、久坐情況下剛開始活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。2021/7/15 星期四51纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrom

12、e）纖維肌痛綜合征是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn)?？衫^發(fā)于外傷，各種風(fēng)濕病及各種非風(fēng)濕病(如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤)等2021/7/15 星期四52幾個(gè)常見的誤會(huì)關(guān)節(jié)痛+類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 不等于 RA關(guān)節(jié)痛+抗“O”高 不等于風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)痛+尿酸高 不等于痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛+HLA-B27陽(yáng)性 不等于AS2021/7/15 星期四53SpA的治療原則藥物治療非甾體抗炎藥腎上腺皮質(zhì)激素控制病情進(jìn)展藥物抗骨質(zhì)疏松治療病人教育物理療法 體育療法（游泳）手術(shù)治療（融骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換）2021/7/15 星期四542021/7/15 星期四55NSAIDsSSZMTXOt

13、her DMARDsBio AgentsRiodiationPhysiotherapyOtherSpinal surgeryTHROtherEducationPharmaceuticalsNon-pharmaceuticalsSurgery2021/7/15 星期四56疾病教育一項(xiàng)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了自助教育對(duì)AS的影響，發(fā)現(xiàn)3周后教育組功能改善優(yōu)于為對(duì)照組；但6個(gè)月后疼痛和功能改善在二組差別不大； 生活方式調(diào)整吸煙的患者功能預(yù)后更差；低淀粉飲食對(duì)減輕疼痛有好處；2021/7/15 星期四57鍛煉-運(yùn)動(dòng)方式鍛煉的目的：維持肌體的運(yùn)動(dòng)功能，防止或減輕肢體因廢用導(dǎo)致肌肉萎縮，維持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏

14、松鍛煉-運(yùn)動(dòng)方式每天持之以恒以柔軟及伸展的運(yùn)動(dòng)為主運(yùn)動(dòng)應(yīng)是溫和、有氧、循序漸進(jìn)的不適合做以下劇烈撞擊的運(yùn)動(dòng) 2021/7/15 星期四58lansen物理治療功能鍛煉Cochrane系列回顧對(duì)物理治療進(jìn)行了總結(jié)共6項(xiàng)隨機(jī)或半隨即臨床試驗(yàn)4個(gè)月個(gè)體化物理治療和疾病知識(shí)教育可明顯改善AS患者的功能，但對(duì)疼痛的改善不明顯后續(xù)觀察：功能改善能夠持續(xù)維持4個(gè)月2021/7/15 星期四59物理治療結(jié)合家庭功能鍛煉 VS 僅做家庭功能鍛煉二組疼痛和功能均得到明顯改善；脊柱活動(dòng)度改善的患者總體評(píng)價(jià)（VAS）在物理治療組優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）；但物理治療組價(jià)格昂貴 $292/年；2021/7/15 星期四6

15、0SPA療法結(jié)合物理治療 VS 單純物理治療SPA對(duì)功能改善在4周和12周時(shí)更明顯（ P0.01）但40周結(jié)束二組在疼痛和功能改善上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生活質(zhì)量改善的花費(fèi)：7465 - 18575歐元/年2021/7/15 星期四61SpA治療方案-藥物治療NSAIDs：對(duì)脊柱疼痛，外周關(guān)節(jié)腫痛和功能改善明顯優(yōu)于安慰劑皮質(zhì)激素:不主張口服免疫抑制劑：MTX，SASP生物制劑：TNF-抑制劑對(duì)SpA療效突出 白介素（IL）-1受體拮抗劑2021/7/15 星期四62Company Logo ASSERT：MRI 表現(xiàn)T9T6T2T9T6T2基線24周2021/7/15 星期四63ASAS建議：TNF抑制劑適應(yīng)癥所有患者至少應(yīng)用了2種NSAIDs無效；單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用TNF抑制劑前不一定用過其他DMARDs；系統(tǒng)性外周關(guān)節(jié)病變者