第一節(jié)：周圍動(dòng)脈瘤(共5頁)

1、第四十八章 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤(aneurysm)是由于動(dòng)脈壁病變或損傷，形成局限性的膨出，臨床(ln chun)上以搏動(dòng)性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈較為常見。第一節(jié) 周圍(zhuwi)動(dòng)脈瘤周圍動(dòng)脈瘤(peripheral arterial aneurysm)通常(tngchng)指主動(dòng)脈以外的動(dòng)脈區(qū)域發(fā)生的局限性擴(kuò)張。可發(fā)生于四肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈以及鎖骨下動(dòng)脈等處，以股動(dòng)脈瘤及腘動(dòng)脈瘤最為常見，大約占周圍動(dòng)脈瘤的90%左右。瘤壁由動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成者稱為真性動(dòng)脈瘤，而瘤壁由纖維組織構(gòu)成者稱為假性動(dòng)脈瘤，有內(nèi)膜撕裂者稱夾層動(dòng)脈瘤(圖48-1)

2、。 圖48-1動(dòng)脈瘤分類真性動(dòng)脈瘤(2)假性動(dòng)脈瘤(3)夾層動(dòng)脈瘤病因周圍動(dòng)脈瘤的病因復(fù)雜，青年人多因損傷、感染及動(dòng)脈炎性疾病等因素致病，而老年人的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。1損傷多見于青年人，銳性損傷多為刀刺傷，鈍性損傷可因挫傷或骨折后所致。長期拄拐杖反復(fù)摩擦、擠壓腋部也可導(dǎo)致腋動(dòng)脈瘤。隨著介人技術(shù)的開展，醫(yī)源性損傷也有增多的趨勢。長期吸毒者穿刺注射所致的動(dòng)脈瘤在局部地區(qū)亦有發(fā)生。 2.動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于老年人，病人(bngrn)年齡多在50歲以上，常伴有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。一般(ybn)為真性動(dòng)脈瘤，常為多發(fā)性動(dòng)脈瘤。 3.感染(gnrn)結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或膿毒癥

3、時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)血循環(huán)侵襲動(dòng)脈管壁，形成滋養(yǎng)血管或血管壁小膿腫，導(dǎo)致動(dòng)脈中膜薄弱形成感染性動(dòng)脈瘤;梅毒螺旋體侵襲動(dòng)脈壁發(fā)生動(dòng)脈炎使肌層膠原纖維和彈力纖維變性后產(chǎn)生囊性或梭形動(dòng)脈瘤，多為假性動(dòng)脈瘤，且容易破裂。 4.先天性動(dòng)脈中層缺陷如Marfan綜合征及Ehlers-Danlos綜合征，常見于青年人。前者與膠原代謝缺陷有關(guān)，并伴有軀體多種畸形，如蜘蛛狀細(xì)長指(趾)、胸廓畸形和晶狀體半脫位等;后者與膠原形成異常有關(guān)，伴有組織脆性增加而易于斷裂，關(guān)節(jié)過伸及皮膚十分松弛等。5.動(dòng)脈炎性疾病大動(dòng)脈炎、川崎病、白塞綜合征等動(dòng)脈非細(xì)菌性炎性疾病常侵犯青年人動(dòng)脈系統(tǒng)形成動(dòng)脈瘤。有多發(fā)趨勢，炎癥活動(dòng)期易破裂出血。

4、 臨床表現(xiàn)周圍動(dòng)脈瘤的主要臨床表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫物、壓迫癥狀及瘤體遠(yuǎn)端肢體或器官的栓塞癥狀。1搏動(dòng)性腫物這是動(dòng)脈瘤最典型的臨床表現(xiàn)。腫物表面光滑，觸診時(shí)具有膨脹性而非傳導(dǎo)性搏動(dòng)，腫物有跳動(dòng)感且與心臟搏動(dòng)一致，可伴有震顫和收縮期雜音。當(dāng)壓迫病變近端動(dòng)脈時(shí)可使腫物縮小，搏動(dòng)、震顫(zhn chn)及雜音均可明顯減輕或消失。 2.壓迫(yp)癥狀主要壓迫周圍神經(jīng)和靜脈以及(yj)鄰近器官。頸動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起一側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞;壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)霍納綜合征(Horners syn-drome);壓迫氣管可引起呼吸困難;壓迫食管則引起吞咽困難等。鎖骨下動(dòng)脈瘤壓迫臂叢可引起上肢感覺異常和運(yùn)

5、動(dòng)障礙;壓迫靜脈可引起上肢的腫脹。股動(dòng)脈瘤壓迫股神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)下肢的麻木和放射痛;壓迫股靜脈則出現(xiàn)下肢腫脹和下肢淺靜脈怒張。腘動(dòng)脈瘤壓迫神經(jīng)和靜脈時(shí)則出現(xiàn)小腿的疼痛和腫脹，雙側(cè)胭動(dòng)脈瘤常合并腹主動(dòng)脈瘤。 3.肢體遠(yuǎn)端缺血瘤體內(nèi)的附壁血栓或硬化斑塊碎片可脫落造成遠(yuǎn)端栓塞而發(fā)生腦或肢體缺血;發(fā)生在頸動(dòng)脈瘤時(shí)可出現(xiàn)一過性腦缺血，重者可致偏癱或死亡;發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈瘤時(shí)則多表現(xiàn)為指端缺血，但整個(gè)上肢缺血者少見;發(fā)生在股動(dòng)脈瘤時(shí)下肢缺血的程度可因栓子大小和栓塞程度而不同;發(fā)生(fshng)在腘窩動(dòng)脈瘤時(shí)可因膝關(guān)節(jié)的不斷活動(dòng)而造成血栓脫落(tulu)產(chǎn)生下肢缺血性疼痛或足趾壞死。 4瘤體破裂(pli)動(dòng)脈瘤

6、在壓力作用下不斷擴(kuò)張、增大，最終可突然破裂、出血，甚至危及生命;此外也可能破入鄰近臟器，如破人伴行靜脈導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺。周圍動(dòng)脈瘤中，因頸動(dòng)脈瘤周圍肌肉和筋膜的保護(hù)性差，較易破裂，后果十分嚴(yán)重。 5.其他癥狀如瘤體增大較快或先兆破裂，局部可有明顯疼痛。感染性動(dòng)脈瘤不但有局部疼痛，還可有全身感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、周身不適等。診斷根據(jù)周圍動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)和瘤體所在部位進(jìn)行詳細(xì)體格檢查可以診斷。鎖骨下動(dòng)脈瘤和腋動(dòng)脈瘤及胭動(dòng)脈瘤可因瘤體小或病人肥胖而漏診。當(dāng)動(dòng)脈瘤伴周圍組織炎癥或腔內(nèi)血栓閉塞時(shí)搏動(dòng)不十分明顯，切勿誤診為膿腫或良性腫瘤而行穿刺檢查或切開引流術(shù)。影像學(xué)檢查可以確定診斷，超聲多普勒、DSA, CT,

7、 3DCTA, MRA可根據(jù)情況選擇應(yīng)用。 治療周圍動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，應(yīng)早期治療，其治療方法有兩種: 1.手術(shù)治療 其原則是動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈重建術(shù)。動(dòng)脈重建包括動(dòng)脈裂口的修補(bǔ)(xib)、動(dòng)脈補(bǔ)片移植和動(dòng)脈端端吻合術(shù)等。缺損較大(jio d)時(shí)可行人工血管或自體大隱靜脈移植術(shù)，以自體大隱靜脈移植物為最佳。2.動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)(xif)術(shù)采用帶覆膜內(nèi)支架人工血管置人動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，該法創(chuàng)傷較小，但費(fèi)用較高，遠(yuǎn)期效果尚待觀察，必須嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證。內(nèi)容總結(jié)（1）第四十八章 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤(aneurysm)是由于動(dòng)脈壁病變或損傷，形成局限性的膨出，臨床上以搏動(dòng)性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何