3.32起滅多威急性職業(yè)中毒案例分析

1、2 起急性職業(yè)案例分析Methomyl-induced acute poisoning in an industrial worker:2 Case reports1,2331,222信Li Long1,2,Su-juan Zhu3, Cheng Yao3, Zhang Biao1,2, Xin Qing-hua2, Zhang Zhi-hu2(1.濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南，250062; 2. 山東省醫(yī)學(xué)山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治，山東 濟(jì)南，250062; 3.南京工業(yè)大學(xué)，江蘇 南京，210009)【摘 要】皮膚和消化道吸收。2016 年某化工企業(yè)發(fā)生 2 起因

2、操作引起的急性事故。先將其經(jīng)過、臨床診治過程、機(jī)制及文獻(xiàn)回顧匯報(bào)如下?！尽?；職業(yè)；阿托品；機(jī)制又稱滅多蟲、乙肟威或甲氨叉威，為略有硫磺氣味的白色固體1，既可溶于水，也可溶于、乙醇、甲醇等，是一種廣譜性氨基甲酸酯類殺蟲劑，主要用于防治二化螟、飛虱類、斜紋夜蛾等類害蟲2。2016 年 7 月至 2016 年 8 月，我省某化工企業(yè)發(fā)生2 起急性事故，現(xiàn)將其經(jīng)過和臨床救治情況分析如下。1經(jīng)過案例 12016年7月22日下午，某化工企業(yè)加工車間安排EC2#生產(chǎn)線投料生產(chǎn)，投料工負(fù)責(zé)投料。從14：:40左右開始投料K50為（和，負(fù)責(zé)搬運(yùn)和開袋口，），15:20左右完成投料，連續(xù)投料約40分鐘。投料完成后

3、，在投料區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)飲用了瓶裝礦泉水（瓶裝礦泉水也放置在投料區(qū)域）。16:50左右，開始感覺腹痛、頭讓其到車間休息室休暈，隨即向值班息。匯報(bào)想提前下班回家。因當(dāng)時(shí)雨勢(shì)較大，案例 22016年7月27日晚，灌裝工在車間二樓灌裝20L/D K50，因出料鋼絲軟管泄漏，獨(dú)自更換軟管，為了更換方便，未按操作規(guī)定，私自將浸塑手套摘下，更換過程中物料流到皮膚上；在隨后的灌裝過程中，灌裝口出料閥門又發(fā)生泄漏，其取用物品架上的閥門進(jìn)行更換，更換后發(fā)現(xiàn)也是一個(gè)損壞的閥門，著急中又將手套摘下用手?jǐn)Q閥門上的螺絲，部分物料流到手和胳膊上。7月28日13:00左右，開始感覺。當(dāng)天強(qiáng)打上夜班，到23:00也是2次，其向值班，

4、在詢問請(qǐng)假回家，已經(jīng)歷過癥狀的并沒有可以單獨(dú)回家的情況下準(zhǔn)其回家，當(dāng)晚沒有向車間趙某匯報(bào)，第二天上班時(shí)進(jìn)行了匯報(bào)。2臨床診治經(jīng)過案例 12016年7月22日18:20左右，頭暈感加重，并伴有，又向做了匯報(bào)，匯報(bào)車間。安排車間員工開車將其送往鎮(zhèn)醫(yī)院，由于鎮(zhèn)醫(yī)院治療條件有限、治療效果不好（為胃炎，不排除有機(jī)物的可能），連夜將轉(zhuǎn)往縣醫(yī)院，縣醫(yī)院接診后抽血檢驗(yàn)，在檢查結(jié)果未出來前按中暑治療,給予補(bǔ)液、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療（氯化鈉注射液、奧美拉唑鈉、葡萄糖、燈盞花素、維生素C、維生素B6、氨酸鉀鎂注射液、環(huán)磷腺苷葡胺注射液）。既往健康，否認(rèn)藥物過敏史，已婚，育有2子，無(wú)飲酒嗜好，吸煙10年余，平均20支左

5、右。體格檢查顯示差，全身皮膚和粘膜較干燥，可基金項(xiàng)目：山東省自然科學(xué)基金（三院聯(lián)合基金項(xiàng)目ZR2016YL016）（1991-），男，在讀作者簡(jiǎn)介：，主要從事勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)。，E-m并列第一作者。通訊作者：是一種常用的氨基甲酸酯類殺蟲劑，既可通過呼吸道進(jìn)入，也可經(jīng)聞及刺激性氣味；T：36；P：66次；R：19次；血壓：14090mmHg。7月22日23:00，病情加重，隨即給予硫酸阿托品、碘解磷定等解物治療。7月23日0:30左右，縣醫(yī)院根據(jù)檢測(cè)結(jié)果： WBC 14.05109/L,中性粒細(xì)胞比例87.40%，淋巴細(xì)胞比例9.60%； “膽堿酯酶”示“89U/L”“心電圖”示“竇性心律，

6、非特異性ST-T改變”，為，但未按治療，而是按有機(jī)磷給予碘解磷定解物，補(bǔ)液（葡萄糖注射液）治療。7月24日9:00左右，企業(yè)主管完成廠區(qū)初步后到縣醫(yī)院查看，發(fā)現(xiàn)診治方案有問題，和大夫溝通調(diào)整，同時(shí)和廠家、省級(jí)職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治聯(lián)系提供相關(guān)診治資料給縣醫(yī)院，醫(yī)院隨即調(diào)整了用藥，給予硫酸阿托品治療。7月24日10:00左右，因此前用藥不當(dāng)，出現(xiàn)大吵大鬧等興奮癥狀，家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院。企業(yè)立即安排轉(zhuǎn)院事宜，于7月24日14:00轉(zhuǎn)至市醫(yī)院，檢查結(jié)果顯示：“膽堿酯酶”示“1125.40U/L” “谷草轉(zhuǎn)氨酶”示“9U/L”鉀：3.30mmol/L 凝血系列：凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率：1.25；凝血酶原時(shí)間比

7、率：0.20%血細(xì)胞分析+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.72109/L;嗜酸性粒細(xì)胞百分率： 0.20%；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.01109/L；單核細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.72109/L；紅細(xì)胞體積分布寬度-CV：11.70；給予補(bǔ)液、利尿、抑制胃酸、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療（泮唑、氯化鈉、鈉鉀鈣鎂葡萄糖、前列地爾、脂溶性維生素、水溶性維生素、葡萄糖、胰島素、環(huán)磷腺苷葡胺、氯化鉀）及阿托品解毒治療，上述治療方案效果良好，持續(xù)治療12天，于2016年8月4日痊愈出院。案例 22016年7月29日早晨，檢查出問題，給予對(duì)癥治療，并向仍然，由家人陪同去縣醫(yī)院檢查，開始并沒有匯報(bào)并說明了情況。讓其檢測(cè)血樣，經(jīng)檢查確認(rèn)。

8、于8月2日轉(zhuǎn)至市醫(yī)院治療，既往健康，否認(rèn)藥物過敏史，入院時(shí)體格檢查：P：78次/分 BP：125/76mmHg。檢查結(jié)果顯示：“膽堿酯酶”示“2953.00U/L”“谷草轉(zhuǎn)氨酶”示“12U/L”血細(xì)胞分析+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.77109/L；中性粒細(xì)胞百分率： 75.90%；淋巴細(xì)胞百分率16.30%；全血C反應(yīng)蛋白：0.50mg/L,頭部CT平掃未見異常改變，給予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療及抗膽堿治療（血必凈注射液、氯化鈉、拉唑、環(huán)磷腺苷葡胺、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、阿托品），下午復(fù)查膽堿酯酶活性，情況較之前改善，持續(xù)上述治療方案2天，于8月6日痊愈出院。3討論既可通過呼吸道進(jìn)入，也

9、可經(jīng)皮膚和消化道吸收3,4，其多因殘留5-7、誤服8-9或10-11，職業(yè)性很少發(fā)生，Tongpoo A12回顧分析了Ramathibodi毒物中心從2005-2010年的3183例氨基甲酸酯病例，僅有35例是因職業(yè)引起的。經(jīng)口進(jìn)入后，血漿中其含量達(dá)到峰值的時(shí)間小于7分鐘。其毒作用機(jī)制為：滅多威進(jìn)入機(jī)體后以整個(gè)分子的形式與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，乙酰膽堿酯酶活性中心上絲氨酸的羥基被氨基甲?；?，致使其失活，從而了乙酰膽堿與膽堿酯酶的結(jié)合，導(dǎo)致乙酰膽堿在體。主要表現(xiàn)為毒蕈堿樣和樣癥狀13-15，并伴有膽堿酯酶活性下降，血內(nèi)蓄積，引起漿淀粉酶升高16，常并發(fā)胰腺炎17-18，嚴(yán)者可出現(xiàn)肺水腫19-20、神

10、經(jīng)系統(tǒng)損傷可致21、可腦水腫22、心電圖異常19-20，甚至心臟驟停等危及生命23-25，有尸檢5,24,26，致肺淤血、水腫，組織學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺、肝、腎、胃等組織呈急性損害的病理學(xué)改變。物首選藥物為阿托品17,21,27-30，常規(guī)操作還有洗胃、催吐、補(bǔ)液對(duì)的解癥治療等2,17,28-31。（案例1）因喝了放置在加藥區(qū)的瓶裝水，工作場(chǎng)所空氣中的進(jìn)入水中，致使其，出現(xiàn)頭暈、頭痛，并伴有、陣發(fā)性腹絞痛、竇性心律等典型的毒蕈堿樣癥狀，結(jié)合職業(yè)接觸史、血，確診為。（案，例2）在發(fā)生泄漏時(shí)操作，致使流到皮膚上，經(jīng)皮吸收后進(jìn)入機(jī)體，引起出現(xiàn)頭昏、腹脹并伴有、等典型的毒蕈堿樣癥狀，結(jié)合職業(yè)接觸史、血確診為。

11、本次中的2例患者均給予了補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療及抗膽堿治療，愈后效果良好。輕度治療禁用肟類復(fù)能劑，因?yàn)殡款悘?fù)能劑不僅不能使膽堿酯酶，反而阻礙膽堿酯酶活性的恢復(fù)，降低阿托品療效，增加率，僅當(dāng)或重度時(shí)，出現(xiàn)肌束震顫，肌無(wú)力，呼吸抑制，癲癇發(fā)作，可合用阿托品13。中（案例1）較為輕微，且尚未出現(xiàn)上述神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，錯(cuò)誤的使用了碘解磷定，致使使用阿托品后，效果不明顯?；蛉軇┑亩拘浴W Gil32了一例攝入甲醇作為添加劑的后發(fā)生急性甲醇中 毒案例。患者處于半狀態(tài)，沒有自發(fā)性呼吸，然而他的膽堿酯酶水平卻在正常范圍內(nèi)，沒蕈堿樣癥狀或樣癥狀，但出現(xiàn)了高陰離子間隙代酸。血液乙醇水平為 74.8

12、mg/dl。尿甲醇水平為 55.60mg/dl，尿乙醇水平為 22mg/dl。在接受血液透析治療后，代在救治時(shí)，還應(yīng)考慮到其酸得到解決，恢復(fù)到正常的狀態(tài)。提示溶劑的毒性。 與膽堿酯酶結(jié)合形成的復(fù)合體（氨基甲?；憠A酯酶）結(jié)構(gòu)較為疏松，易被氨基甲酰酶水解為酚和酸，酚與硫酸或葡萄糖醛酸等結(jié)合隨尿液排出體外；酸可進(jìn)一步代謝為二氧化碳和甲胺33。有表明34，氨基甲?；憠A酯酶在體內(nèi)半衰期為2040分鐘，在24小時(shí)內(nèi)即以解毒產(chǎn)物葡萄糖醛酸酯的形式排出攝入量高達(dá)70%90%。經(jīng)造成這2起事故的主要原因：作業(yè)防護(hù)意識(shí)差，不佩戴或不正確佩戴勞保用品，甚至在崗位上飲食；企業(yè)管理安全意識(shí)及職業(yè)衛(wèi)生事故應(yīng)急能力差；

13、車間通排風(fēng)不暢，工作場(chǎng)所環(huán)境差；企業(yè)未對(duì)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，導(dǎo)致其無(wú)急性職業(yè)意識(shí)，以致延誤病情；設(shè)備設(shè)計(jì)有缺陷，未進(jìn)行局部封閉及，導(dǎo)致作業(yè)場(chǎng)所滅多威；未按操作規(guī)程，使用手動(dòng)灌裝。生產(chǎn)使用過程中很少見于，這次事故提示生產(chǎn)及使用企業(yè)也應(yīng)引起重視。臨床醫(yī)師初步治療時(shí)治療方案有誤（案例1），錯(cuò)將中 物-阿毒按有機(jī)磷給予碘解磷定治療，導(dǎo)致病情延誤，案例2、3及時(shí)給予其解托品35，效果較好。阿托品是治療的首選藥物，但要注意，輕度不必阿托品化；中、重度者，開始最好靜脈注射阿托品，并盡快達(dá)到阿托品化，但總劑量遠(yuǎn)比有機(jī)磷時(shí)小13，利尿過程中還應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)液。綜上所述，為避免事故再次發(fā)生，應(yīng)做好相關(guān)防護(hù)措施：加強(qiáng)

14、工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督，做好工作場(chǎng)所空氣中物質(zhì)監(jiān)測(cè)工作；加強(qiáng)企業(yè)管理層及的職業(yè)病防治知識(shí)培訓(xùn)，使其熟知毒性、癥狀、個(gè)人防護(hù)及應(yīng)急處理等；生產(chǎn)廠家應(yīng)在試劑上注明其毒作用表現(xiàn)及緊急救治措施；使用過程嚴(yán)格按照操作規(guī)程、注意個(gè)人防護(hù)；同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)綜合醫(yī)院職業(yè)病知識(shí)的培訓(xùn)，降低漏診、誤診的情況。參考文獻(xiàn)Krieger R. Handbook of pesticide toxicology: vol. 2. classes of pesticides. New York: Academic Press, 2001, p1087-106.12Lin CM.Methomyl poisoning present

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