病生第3章水電解質(zhì)代謝紊亂

1、病生第3章水電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié) 正常水、鈉代謝 一、體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)體液(body fluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)Total body water (TBW) 60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)40細(xì)胞外液Extracellular fluid (ECF)組織間隙15組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿5%PlasmaTranscellular fluid(third space) 1二、電解質(zhì)在體液中的分布及含量ECF: Na+、Cl-、 HCO3-IC

2、F: K +、 HPO42- 、 Pr- 體液中的各種無(wú)機(jī)鹽、低分子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)以離子狀態(tài)溶于體液中稱(chēng)電解質(zhì)血Na 140 mmol/L血Cl 104 mmol/L血HCO3 24 mmol/L 平均正常值 三、體液的滲透壓 (Osmotic pressure of body fluid) 滲透壓的大小取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)目，而與溶質(zhì)微粒的大小無(wú)關(guān) 正常值280310 mmol/LDaily intake (ml/day)Daily output(ml/day) Drinking 1000-1300Urine 1000-1500Water in food 700- 900Lungs 350

3、Water of oxidation 300Skin 500Stool 150Total 2000-2500Total 2000- 2500四、水、鈉的平衡及調(diào)節(jié)（一）水、鈉的平衡每日最低尿量500ml呼吸道失水 350ml皮膚不顯性蒸發(fā) 500ml糞便失水 150ml生理需水量: 1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/日 最大濃度68g）鈉的平衡攝入：Na+ 100200 mmol/d（約食鹽5 10g）WHO建議：5 6克/天。攝入量與高血壓的發(fā)生率成平行關(guān)系鈉幾乎全部經(jīng)小腸吸收排出：腎（主要途徑）、皮膚等。（二）、水和鈉的生理(Physiological function of w

4、ater and sodium)1.水的生理功能(Function of body water) 促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑2.鈉的生理功能(Physiological function of sodium)維持體液的滲透壓 參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成（三）、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of water and sodium balance) 1.渴感(thirst) 渴中樞ECF滲透壓血容量2.抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECF滲透壓有效循環(huán)血量滲透壓感受器ADH腎重吸收水ECF量滲透壓容量感受器3.醛固酮(aldosterone)4.心房肽(

5、ANP)心房擴(kuò)張血容量增加血鈉升高血管緊張素增多心房ANP合成分泌增多減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對(duì)抗血管緊張素對(duì)抗醛固酮的滯鈉(Disturbance of water and sodium balance) 第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂大綱要點(diǎn)掌握低滲性脫水,高滲性脫水,等滲性脫水的概念,原因及它們對(duì)機(jī)體的影響掌握水腫的概念,發(fā)生機(jī)制了解水鈉代謝障礙的分類(lèi)及防治基礎(chǔ)了解水腫的分類(lèi)及其對(duì)機(jī)體的影響脫水(dehydration) 高滲性 低滲性 等滲性水過(guò)多(water excess) 低滲性（水中毒） 高滲性（鹽中毒） 等滲性（水 腫）一、分類(lèi)（ Classification ）（一）根據(jù)細(xì)胞外

6、液容量和滲透壓 低容量性低鈉血癥（低滲性脫水） 高容量性低鈉血癥（水中毒） 等容量性低鈉血癥（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量1.低鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） 高容量性高鈉血癥（鹽中毒） 等容量性高鈉血癥2.高鈉血癥等滲性脫水水腫3.正常血鈉性水鈉紊亂二、細(xì)胞外液容量減少脫水 各種原因引起的體液容量尤其是細(xì)胞外液量減少（體液丟失量超過(guò)體重2%以上），并出現(xiàn)一系列功能、代謝變化的病理過(guò)程稱(chēng)為脫水（dehydration）。 1.概念(concept) 低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)(一)高滲性脫水 (hypertonic dehydration) w

7、ater losssodium loss serumNa+ 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mmol/L2.原因 (causes) 1)入量(decrease of intake) 水源斷絕 喪失口渴感 進(jìn)食或飲水困難2)丟失過(guò)多(lost from ECF)呼吸道蒸發(fā)：癔病,代謝性酸中毒大量出汗：高熱,大量出汗經(jīng)腎丟失：尿崩癥、滲透性利尿經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐， 腹瀉失水失Na+渴中樞口渴皮膚蒸發(fā)脫水熱ECF量ECF滲透壓主要環(huán)節(jié):細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水 CNS功能障礙幻覺(jué),躁動(dòng) ADH 腎重吸收水尿少比重高早期不易休克3、高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響1）

8、口渴2）細(xì)胞外液減少,但早期不易發(fā)生休克3）尿量減少，比重增高 細(xì)胞外液高滲刺激ADH分泌4）細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，細(xì)胞皺縮5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,蛛網(wǎng)膜下腔出血6）脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升 高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少 4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 防治原發(fā)病,去除病因及時(shí)補(bǔ)水，5%GS或淡水適當(dāng)補(bǔ)鈉1.概念(concept) 低容量性低鈉血癥（hypovolemic hyponatremia）

9、(二)低滲性脫水 (Hypotonic dehydration) sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 失水水移入 細(xì)胞ECF滲 透壓ECF量組織液脫水征 血容量脈速、BP、V萎陷ADH 腎血流量 醛固酮尿少、比重增多尿Na+(晚期) 腦細(xì)胞 腫脹 淡漠嗜睡 ADH 腎重吸 收水 尿量增多,比重降低（早期）主要環(huán)節(jié):細(xì)胞外液低滲3.對(duì)機(jī)體的影響1）、細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克 細(xì)胞外液減少 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液低滲,ADH分泌減少2）、脫水征：皮膚彈性下降，眼窩下陷和嬰幼兒囟門(mén)凹陷3）、細(xì)胞

10、外液滲透壓降低引起的變化：（1）渴感不明顯，不思引水（2）早期尿量增多，比重下降滲透壓降低抑制ADH分泌（3）晚期尿量減少，比重升高血容量明顯減少時(shí)刺激ADH分泌（4）細(xì)胞外液內(nèi)移，細(xì)胞腫脹 4）、尿鈉的變化（1）經(jīng)腎臟丟失的，尿鈉含量升高（2）腎外丟失，尿鈉含量下降機(jī)制： 低血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮 醛固酮分泌增多 腎臟對(duì)鈉重吸收增多 血鈉濃度降低 尿鈉含量下降 4.防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 防治原發(fā)病，去除病因適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)等滲液，搶救休克（三）等滲性脫水血鈉正常的細(xì)胞外液減少

11、等滲性脫水（isotonic dehydration） sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mmol/L1.原因和機(jī)制 各種原因所致等滲液在短時(shí)間內(nèi)急性丟失均可造成等滲性脫水。 如腸液大量丟失 大面積燒傷、嚴(yán)重?zé)齻?導(dǎo)致血漿大量丟失等。 大量的胸水、腹水形成2.對(duì)機(jī)體的影響等滲性脫水高滲性脫水 補(bǔ)水過(guò)多低滲性脫水未及時(shí)處理腹瀉三型脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因 水?dāng)z入不足或 丟失過(guò)多體液丟失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失

12、為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞內(nèi)、外液等滲，細(xì)胞外液丟失主要表現(xiàn)和影響煩渴、尿少、腦細(xì)胞脫水易休克、脫水體征明顯、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉mmol/L150以上130以下130150尿鈉有減少或無(wú)減少，但有治療補(bǔ)充水分為主，適量補(bǔ)鈉補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充偏低滲的氯化鈉溶液二、體液容量過(guò)多 體液容量過(guò)多又可根據(jù)血鈉變化和增多的體液分布特點(diǎn)分為：高容量性低鈉血癥（水中毒）高容量性高鈉血癥（鹽中毒）正常血鈉性組織間液容量過(guò)多（水腫） (一) 水腫(Edema) 概念(concept) 過(guò)多的液體在組織間隙或體腔積聚過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱(chēng)為積水 (hydrops

13、) 1分類(lèi)(Classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性全身性(3)按范圍 2. 水腫的機(jī)制 (mechanisms of edema)(1)血管內(nèi)外液體交換異常 組織液生成回流 血管內(nèi)外液體交換示意圖小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓組織液流體靜壓組織液膠滲壓淋巴管Cap流體靜壓 1)毛細(xì)血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure)常見(jiàn)的原因是靜脈壓： 如心衰導(dǎo)致全身性水腫 靜脈栓塞導(dǎo)致局部水腫 動(dòng)脈充血導(dǎo)致炎性水腫2)血漿膠體滲透壓降低(decrease

14、d plasma colloid osmotic pressure)白蛋白見(jiàn)于：分解代謝增強(qiáng)；慢性消耗性疾病合成；肝硬化,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良丟失;腎病綜合癥3) 微血管壁通透性(increased capillary permeability) 血漿白蛋白濾出增加，會(huì)使血漿膠體滲透壓降低，而組織膠體滲透壓增高，導(dǎo)致濾出增多、回吸收減少而發(fā)生水腫。如炎癥等。4)淋巴回流障礙 (lymphatic obstruction) 如乳腺癌根治術(shù)(2) 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 鈉水潴留腎小球?yàn)V出鈉、水9999.5 腎小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 濾出液排出(decreased glomerular

15、filtration rate) 濾過(guò)面積：如腎小球腎炎有效循環(huán)血量 ：如心衰等有效循環(huán)量 腎血流 腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎素-血管緊張素-醛固酮興奮 入球小動(dòng)脈收縮1) 腎小球?yàn)V過(guò)率下降2)近曲小管重吸收鈉水增加主要見(jiàn)于有效循環(huán)量減少時(shí)心房肽分泌有效循環(huán)血量，心房的牽張感受器興奮性，ANP分泌，近曲小管鈉水 重吸收腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(filtration fraction FF)增高(濾過(guò)分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量) 約等于20%主要見(jiàn)于心力衰竭及腎病綜合征等,循環(huán)血量明顯減少循環(huán)血量減少:出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量 濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)

16、增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多3)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多醛固酮分泌 分泌：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管中的鈉減少，激活了入球小動(dòng)脈的壓力感受器和化學(xué)感受器，致密斑使腎素釋放增多，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；滅活肝硬化時(shí)對(duì)醛固酮的滅活減少，血中醛固酮增多?？估蚣に蒯尫旁龆嘤行аh(huán)血量減少時(shí)，對(duì)左心房及胸腔大血管容量感受器的刺激減弱，反射的使ADH分泌增多。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活， Ang II，醛固酮，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，血漿晶體滲透壓增高，刺激下丘腦滲透壓感受器，反射釋放ADH增多。3.水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響（1）.水腫的

17、特點(diǎn) 1）.水腫的性狀：根據(jù)水腫液蛋白含量的不同分漏出液(transudate):g%，細(xì)胞數(shù)少于500/100ml。滲出液(exudate):比重高于1.018，蛋白質(zhì)含量可達(dá)3-5g% ，細(xì)胞超過(guò)500/100ml 。2).水腫的皮膚特點(diǎn)凹陷性水腫(pitting edema) 當(dāng)皮下組織有過(guò)多的液體積聚時(shí)，這時(shí)水腫部位皮膚腫脹、彈性降低、皺紋變淺，指壓時(shí)可能有凹陷 又稱(chēng)顯性水腫（frank edema )隱性水腫（recessive edema) 全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的增多并可達(dá)原體重增加10%3).全身性水腫的分布特點(diǎn)心性水腫首先發(fā)生在低垂部位；腎性水腫先表現(xiàn)為眼瞼或

18、面部；肝性水腫以腹水多見(jiàn)。這些特點(diǎn)與下列有關(guān) 重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血流動(dòng)力因素4.水腫對(duì)機(jī)體的影響利： 炎性水腫有稀釋毒素;運(yùn)送抗體 弊： 營(yíng)養(yǎng)障礙; 對(duì)組織器官功能的影響 水中毒是指給腎臟排水功能降低的患者輸入過(guò)多水分，導(dǎo)致水潴留，使細(xì)胞內(nèi)外液容量均增加的病理過(guò)程。（二）水中毒（water intoxication） 高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremia） serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 500ml/天時(shí)，才可靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循“四不宜”原則：不宜早，須見(jiàn)尿給鉀：尿量500ml/d；不宜快：速

19、度10mmol/h ；不宜濃：40mmol/L ；不宜多：總量120mmol/d 。 高鉀血癥對(duì)抗鉀心肌毒性和清除鉀的原則拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用：采用鈣及鈉劑促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞：胰島素，GS排鉀：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，腹透、血透思考題1.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)酸堿平衡有何影響 ，試述其發(fā)生機(jī)制。2. 高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響有何不同,試述其發(fā)生機(jī)制。3.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響有什么不同,試述其發(fā)生機(jī)制。4.高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)心電圖的影響有什么不同,試述其發(fā)生機(jī)制。 男性，46歲，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后2周并發(fā)腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均

20、每天靜脈輸入5%葡萄糖液2500ml，尿量2000ml。病人出現(xiàn)精神不振，全身乏力，面無(wú)表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。血K+，血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。ECG顯示：ST段下降，有u波。立即開(kāi)始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至，上述臨床表現(xiàn)恢復(fù)正常。 思考題： 1患者發(fā)生了何種電解質(zhì)紊亂？ 2出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)、心電圖變化的機(jī)制是什么？ 患者女性，因大面積燒傷和嚴(yán)重呼吸道燒傷入院。查體：頭面及胸腹部燒傷，面積約占85%。經(jīng)全面處理，病情一直比較穩(wěn)定。第28天出現(xiàn)創(chuàng)面感染，體溫39，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，血壓降至70/50mmHg，尿量400ml/d，HCO3- ，PaCO2 33mmHg，K+，Na +132mmol/L，Cl 102mmol/L 。心電圖顯示：P波和QRS波振幅降低，QRS波間期增寬，S波增深、T波高尖。雖經(jīng)積極救治，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)