_呼吸系統(tǒng)疾病的檢查

1、第七章呼吸系統(tǒng)疾病的檢查由于大氣污染、吸煙、工業(yè)化發(fā)展等所導(dǎo)致的理化因子、生物因子的吸入和人口老齡化等因素的影響，近年來呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核及其所致的并發(fā)癥等嚴(yán) 重威脅著人類健康。 呼吸系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷容較廣，最常用的血細(xì)胞檢查、 呼吸道感染的病原體檢查和血清學(xué)診斷、電解質(zhì)與酸堿平衡檢查、過敏原檢查等分別在有關(guān)章節(jié)已述，本章主要介紹痰液、支氣管-肺泡灌洗液、胸腔積液的一般檢查，并結(jié)合前述容論述呼吸系統(tǒng) 疾病的實(shí)驗(yàn)診斷策略和常見呼吸系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷。第一節(jié) 痰液檢查痰液(sputum)是氣管、

2、支氣管和肺泡所產(chǎn)生的分泌物。生理狀況下支氣管粘膜腺體和 杯狀細(xì)胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)，健康人有時(shí)可咯出少量無色或灰白色粘液痰或泡沫樣痰。 當(dāng)呼吸系統(tǒng)由于各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高、腺體和杯狀細(xì)胞分泌增加，滲出物或漏出物、感染的病原體、組織破壞產(chǎn)物和吸入的 塵埃等混合在一起， 使痰排出量增多，而且痰的性狀及痰成分也發(fā)生顯著變化。因此， 痰液 檢查包括痰液的一般性狀、顯微鏡檢查、免疫學(xué)檢查等，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診治有重要價(jià)值。一、適應(yīng)癥：各種感染性呼吸系統(tǒng)疾病，如急、慢性支氣管炎、各類肺炎、細(xì)菌性肺膿 腫、支氣管胸膜痿、阿米巴肺膿腫、肺吸蟲病、肺結(jié)核、艾滋

3、病等。支氣管擴(kuò)、支氣管哮喘， 肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。二、標(biāo)本采集1、一般檢查應(yīng)該取清晨第一口痰為宜，留痰時(shí)應(yīng)先漱口，然后用力咯出氣管深處痰液，放入清潔干燥的專用痰盒送檢。注意不要將唾液混入。2、細(xì)胞學(xué)檢查可取上午 910時(shí)深咳的痰液送檢，尤其注意取有病理變化，如含血液、 膿液的部分。3、做24小時(shí)痰量和分層檢查時(shí)， 把痰留在無色廣口瓶， 需要時(shí)可加少許石炭酸以防腐。4、對(duì)咳痰困難者，可由臨床醫(yī)師用喉拭子取痰，或用化痰藥、汽浴法采集，必要時(shí)也 可用支氣管鏡抽取。三、檢測(cè)方法一般性狀檢查：包括痰液的量、性狀、顏色、氣味及異物等。顯微鏡檢查：包括直接涂片

4、和涂片染色檢查。隱血試驗(yàn)與含鐵血黃素檢查：用化學(xué)法或單克隆抗體法可檢查微量的呼吸道出血或疑 為呼吸道出血的痰液。普魯土藍(lán)染色可檢查痰液中含鐵血黃素。免疫學(xué)檢查：可測(cè)定痰液中的免疫球蛋白。四、參考圍：健康人一般無痰， 偶有少量白色或灰白色粘液痰，痰液中可有少量中性粒 細(xì)胞和上皮細(xì)胞，無紅細(xì)胞及其他異常成份。IgA (2.03 0.21)mg/L。五、臨床意義痰液的一般性狀1、痰量：排痰量以 ml/24h計(jì)。急性呼吸道炎癥時(shí)，痰量增加不多；慢性支氣管炎、肺 炎，支氣管哮喘，肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜痿時(shí)，痰液量增多。細(xì)菌性炎癥 比病毒感染時(shí)痰量多。痰量較多時(shí)，把痰留在容器，靜置后可出現(xiàn)分

5、層現(xiàn)象，上層為泡沫、 中層為漿液或漿液膿性、底層為壞死組織碎屑。2、痰液的性狀及顏色：根據(jù)痰液的性狀可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等。膿痰或粘液膿痰： 主要成分為膿細(xì)胞， 多為黃色，提示呼吸道有化膿性感染，見于化 膿性支氣管炎、支氣管擴(kuò)、肺膿腫、膿胸、空洞型肺結(jié)核、支氣管胸膜痿等。當(dāng)銅綠假單胞 菌感染時(shí)，可有黃綠色或翠綠色膿痰。紅色或棕紅色血痰：主要因呼吸道出血所致，可見于肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)、及非 肺部疾病如二尖瓣狹窄等。粉紅色泡沫痰，多為左心功能不全，肺瘀血導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)，形 成急性肺水腫的特征性表現(xiàn)。鐵銹色痰：因痰中所含血紅蛋白變性產(chǎn)生大量含鐵血黃素顆粒所致，見于大葉性肺炎

6、、肺梗死、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。泡沫樣痰：支氣管哮喘發(fā)作時(shí)為白色泡沫樣痰。粘液樣痰：為無色透明或灰色粘稠痰，由于炎癥刺激呼吸道分泌粘液增多所致，主要見于支氣管炎、哮喘、早期肺炎等。棕褐色膿痰：見于阿米巴肺膿腫等。爛桃樣灰黃色痰：見于肺吸蟲病所致的肺組織壞死。黑色或灰黑色痰：由于吸入大量塵?；蜷L(zhǎng)期吸煙者。稀薄漿液性痰：量多且含有粉皮樣物，常提示棘球蜘病。3、氣味糞臭味：多見于膈下膿腫與肺相通時(shí)。惡臭味：肺膿腫、支氣管擴(kuò)、晚期惡性腫瘤的痰液。血腥味：見于肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)等血性痰。痰液中的有形成分顯微鏡檢查分為不染色痰涂片檢查和染色痰涂片檢查。1、不染色痰涂片檢查紅細(xì)胞：膿性痰中可見少量

7、紅細(xì)胞。肺癌、支氣管擴(kuò)、肺結(jié)核及二尖瓣狹窄等引起 咯血時(shí)，痰中可見大量紅細(xì)胞。白細(xì)胞：呼吸道炎癥時(shí)，痰中白細(xì)胞明顯增多。大量中性粒細(xì)胞或成堆膿細(xì)胞出現(xiàn)， 表明呼吸道有化膿性感染。嗜酸性粒細(xì)胞增多見于支氣管哮喘、過敏性支氣管炎、肺吸蟲病及熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥等。肺結(jié)核患者痰中以淋巴細(xì)胞增生為主。 上皮細(xì)胞：圓形上皮細(xì)胞 (肺泡上皮細(xì)胞)：來自肺泡，呈圓形或橢圓形，比白細(xì) 胞大24倍，含12個(gè)圓形核，胞漿常有灰塵、煤煙等淺黑色顆粒。大量出現(xiàn)，見于肺部 炎癥或肺組織破壞。 柱狀上皮細(xì)胞(支氣管上皮細(xì)胞)：來自氣管、支氣管粘膜，呈狹長(zhǎng)形， 其寬端有一個(gè)圓形或橢圓形小核，新鮮標(biāo)本中可見到細(xì)胞端邊的纖毛。

8、增多見于支氣管炎、 氣管炎及支氣管哮喘等，粘膜癌變時(shí)也可見較多脫落柱狀上皮細(xì)胞。鱗狀上皮細(xì)胞：來自口腔、鼻咽、喉壁及上呼吸道表面，呈多邊形或圓形，扁而平，比白細(xì)胞大78倍，核位于細(xì)胞中央；在痰涂片中常見，增多見于急性喉炎及上呼吸道感染。(4)肺泡巨噬細(xì)胞(pulmonary alveolar macrophage ):胞體較大，常吞噬異物或塵埃顆粒， 又稱塵細(xì)胞，常見于吸煙者和接觸大量粉塵后；巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞后，并將其破壞使血紅蛋白降解，轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素，形成含鐵血黃素細(xì)胞，又稱心衰細(xì)胞( heart failure cell ),常 見于心功能不全時(shí)的長(zhǎng)期肺淤血、肺炎、肺栓塞、肺出血等，尤

9、其多見于慢性肺出血，如特 發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。寄生蟲或寄生蟲卵：在呼吸系統(tǒng)的一些寄生蟲感染時(shí)，可在痰中找到寄生蟲或寄生 蟲卵，如卡氏肺抱子蟲、阿米巴滋養(yǎng)體、細(xì)粒棘球蝴和肺吸蟲卵等。彈力纖維：由小支氣管壁、肺泡壁或血管等組織壞死脫落所致，見于肺膿腫、肺壞疽、肺癌等。(6)夏科-萊登結(jié)晶：為無色菱形結(jié)晶，常與嗜酸性粒細(xì)胞同時(shí)出現(xiàn)，可見于支氣管哮喘、肺吸蟲感染等。干酪樣小塊：是肺組織壞死的崩解產(chǎn)物，形似干酪或豆腐渣，多見于肺結(jié)核患者痰中。2、染色涂片檢查瑞氏染色檢查，主要用于痰中各種細(xì)胞的分類及識(shí)別。HE染色：瑞氏染色檢查發(fā)現(xiàn)有巨大或成堆的疑似腫瘤細(xì)胞時(shí)，用HE染色進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)疑為肺癌的患者進(jìn)行

10、痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，有利于肺癌的早期診斷與治療。 銀染色(silver stain )：主要用于艾滋病患者等卡氏肺抱子蟲感染的檢查。(4)鐵染色：用普魯士蘭染色檢測(cè)痰中的含鐵血黃素，慢性肺瘀血和特發(fā)性肺含鐵血黃 素沉著癥患者痰中可見大量染成藍(lán)綠色的鐵血黃素顆粒。其他檢查1、隱血試驗(yàn)(occult blood test)：隱血檢查方法主要有化學(xué)法和免疫法。常用的化學(xué)法 有愈創(chuàng)木酯法和聯(lián)苯胺法，免疫法主要為單克隆隱血試紙法。正常人痰液隱血試驗(yàn)陰性，當(dāng)痰液中含有大量紅細(xì)胞，或由于紅細(xì)胞破壞使痰中血紅蛋白增多時(shí)，隱血試驗(yàn)為陽性。 常見于肺淤血、支氣管擴(kuò)、肺部腫瘤及肺結(jié)核等疾病。2、分泌

11、型IgA(secretory immunoglobulin A)測(cè)定：SIgA是呼吸道、消化道和泌尿生殖道 等外分泌液的主要免疫球蛋白，它是粘膜表面重要的抗菌、抗病毒或抗毒素的免疫成分，是機(jī)體抗感染的一道重要“屏障”。一般采用放射免疫測(cè)定法 (RIA)測(cè)定痰液中白分泌型IgA。 當(dāng)SIgA減少時(shí)，粘膜抵抗能力下降，易患呼吸道感染。臨床發(fā)現(xiàn)部分反復(fù)肺部感染患者， 痰液中SIgA明顯降低。經(jīng)有效治療后，免疫功能改善，一些患者痰中SIgA可回升。六、評(píng)價(jià)與問題1、痰液的檢查因其無創(chuàng)性、標(biāo)本收集方便，易被患者接受，它有助于呼吸系統(tǒng)疾病的 診斷、觀察療效和預(yù)后判斷。2、痰液檢查雖可對(duì)呼吸道疾病的診斷提供

12、幫助，但不夠靈敏與特異，且對(duì)疾病定位幫 助不大。痰易受唾液稀釋，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)慎重。第二節(jié)支氣管-肺泡灌洗液檢查支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL )技術(shù)是在纖維支氣管鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起 來的一項(xiàng)新技術(shù)，是應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，采集肺泡表面襯液， 進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)和免疫學(xué)等方面的檢驗(yàn)，作為研究下呼吸道疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，診斷、評(píng)價(jià)療效和判斷預(yù)后的一種手段。支氣管肺泡灌洗術(shù)分全肺灌洗和肺段亞肺段灌洗。前者多用于治療，后者多用于采集檢驗(yàn)標(biāo)本。一、適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：主要用于肺部感染的病原學(xué)診斷、間質(zhì)性肺炎的診斷，同時(shí)也可用于支氣管哮喘、

13、成人呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺出血、肺泡蛋白沉著癥的病因?qū)W診斷。禁忌證： 嚴(yán)重的肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死患者；新近發(fā)生大咳 血者；活動(dòng)性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等。二、標(biāo)本采集1、用1%2%利多卡因?qū)粑肋M(jìn)行局部麻醉，然后將纖維支氣管鏡從鼻腔插入氣管，經(jīng)右或左總支氣管楔入右肺中葉或左肺的肺段支氣管口。2、用三路開關(guān)注射器經(jīng)支氣管鏡活檢孔緩慢注入37c無菌生理鹽水，每次 3050ml,總量100250ml, 300ml時(shí)可導(dǎo)致并發(fā)癥增多。3、每次注液后以負(fù)壓 6.6710.6kPa（5080mmHg）吸出。4、將灌洗液分別收集于用硅油處理過的容器中，容器周圍用冰塊包裹，并及時(shí)送檢。 記錄回收液

14、量（ml）,至少應(yīng)回收30%40%以上，才能進(jìn)行支氣管-肺泡灌洗液 （bronchoalveolar lavage fluids , BALF ） 分析。5、對(duì)BALF采集的要求：達(dá)到規(guī)定回收的比例；不混有血液，RBC10%;上皮細(xì)胞應(yīng)800X 106/L?；撔匝装Y時(shí)，BALF中性粒細(xì)胞增多；外源性變應(yīng)原性肺泡炎時(shí)，淋巴細(xì)胞增多。BALF直接涂片或培養(yǎng)查到細(xì)菌，如結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌等可直接診斷。2、肺部腫瘤的診斷：BALF檢查對(duì)診斷呼吸道原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤的效果較好， 包括周圍型肺癌、彌漫性肺惡性腫瘤、小細(xì)胞肺癌等。但 BALF檢查結(jié)果受癌類型和腫瘤 大小的影響，以腺癌和肺泡癌陽性率最

15、高。3、間質(zhì)性肺部疾病的鑒別診斷：間質(zhì)性肺部疾病主要包括如結(jié)節(jié)病，外源性變應(yīng)性肺 泡炎，特發(fā)性間質(zhì)性纖維化。結(jié)節(jié)病患者大量輔助T淋巴細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞）聚集在肺泡中，因此時(shí)肺泡灌洗液中有大量CD4+T細(xì)胞，CD4+/CD8+比值增大，IgG、IgA增高；外源性變應(yīng)性肺泡炎患者抑制T淋巴細(xì)胞（CD8+T細(xì)胞）大量聚集，CD4+/CD8+的比值減?。惶匕l(fā)性間質(zhì)纖維化患者BALF中主要為中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞也可能增加。據(jù)此與以淋巴細(xì)胞增多為主的其它肉芽腫肺疾病鑒別。六、評(píng)價(jià)與問題BALF 一般由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師采集。支氣管-肺泡灌洗技術(shù)做為一種特殊的檢查方法對(duì)某些其它肺疾患如支氣管哮喘、成

16、 人呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺出血、肺泡蛋白沉著癥等的臨床意義尚處于研究和觀察之中。BALF檢查中細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類包括T淋巴細(xì)胞亞群分類，經(jīng)過多年的研究已基本標(biāo)準(zhǔn)化，但對(duì)可溶性物質(zhì)檢查還存在某些問題，主要是灌洗液量與方法的不同，對(duì)肺襯液稀釋程度等影響測(cè)定結(jié)果，尚須進(jìn)一步的研究。BALF稀釋的比例判斷：由于尿素為小分子物質(zhì)，易穿過肺泡上皮孔道，故正常肺泡上皮表面襯液的濃度與血清中的濃度是相同的，通過計(jì)算BALF中尿素與血清中尿素濃度的比率即可判斷 BALF稀釋的比例。BALF中的蛋白質(zhì)：BALF中的蛋白是血清中蛋白的 2/3,主要有白蛋白、免疫球蛋 白和一些肺表面活性物質(zhì)。當(dāng)肺部炎癥時(shí)滲透壓增加導(dǎo)致

17、BALF中蛋白質(zhì)增加。第三節(jié)胸腔積液檢查健康成人胸腔液在 20ml以下，在胸膜腔主要起潤(rùn)滑作用。在病理情況下，如胸膜毛細(xì)血管靜水壓增加或膠體滲透壓下降，或者胸腔負(fù)壓和胸腔液膠體滲透壓增加，均可導(dǎo)致胸腔液產(chǎn)生過多而吸收明顯減少，從而形成病理性胸腔積液（ pleural effusion ）,又稱為胸水。常 見的原因有胸膜或鄰近組織感染，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。胸腔積液檢查除傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)、 生物化學(xué)及微生物學(xué)檢查外，現(xiàn)已發(fā)展到應(yīng)用免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法進(jìn)一步區(qū)別積液的性 質(zhì)。一、適應(yīng)證：膿胸、胸膜炎、肺結(jié)核、肺梗死、胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)的惡性腫瘤、真菌感染、狼瘡性胸膜炎、乳糜胸、食管穿孔、尿毒癥性胸腔積液

18、等。二、標(biāo)本采集：胸腔積液標(biāo)本采集是通過胸腔穿刺方法獲取。抽取標(biāo)本后要立即送檢，以免細(xì)胞變性、破壞或出現(xiàn)凝塊而影響結(jié)果。三、檢測(cè)方法一般性狀檢查：主要包括積液的量、顏色、透明度、比密、凝固性等。顯微鏡檢查：胸水經(jīng)離心后，取沉淀物涂片，不染色或染色（多為瑞氏染色）后在高倍鏡和油鏡下觀察各種細(xì)胞、結(jié)晶、寄生蟲或蟲卵等有形成分。腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查1、巴氏或H-E染色檢查：疑為惡性腫瘤性胸水時(shí)，胸水經(jīng)離心后，取沉淀物涂片或?qū)?用細(xì)胞涂片離心機(jī)收集積液中的細(xì)胞，進(jìn)行染色，仔細(xì)尋找有無腫瘤細(xì)胞。2、染色體檢查：胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常存在活躍的細(xì)胞分裂、增殖，可直接根據(jù)染色 體檢查方法制片，檢查染色體。3、流式細(xì)

19、胞 DNA分析：直接用可產(chǎn)生熒光的核酸染料（如碘化丙咤）對(duì)胸水中細(xì)胞進(jìn)行染色，流式細(xì)胞儀分析胸水細(xì)胞的DNA含量、細(xì)胞周期分布和 DNA倍體數(shù)。臨床化學(xué)檢查：包括 pH值、粘蛋白定性試驗(yàn)（rivalta test）、蛋白定量、葡萄糖定量、 乳酸及一些酶類（如乳酸脫氫酶、腺甘脫氨酶等）。免疫化學(xué)檢查：包括部分腫瘤標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、淋巴細(xì)胞亞群等檢查。（六）微生物學(xué)檢查：主要為胸水細(xì)菌培養(yǎng)、直接涂片經(jīng)革蘭染色或抗酸染色后查細(xì)菌等。四、參考圍：由于健康人極難抽出胸腔液，因此參考圍很難得到。一般區(qū)別其為漏出液或滲出液。五、臨床意義胸腔積液的一般性狀1、積液量可因病情不同而有很大差別。2、顏色及透明度

20、：生理性胸腔液為清亮、淡黃色液體，病理狀況下可出現(xiàn)多種變化。由于炎癥等病變引起的滲出液（exudate）常呈深黃色，但因病因不同，可呈多種顏色，因含有大量細(xì)胞、細(xì)菌、乳糜物質(zhì)或脂肪等，所以顏色較深，多見混濁。滲出液主要顏色有：紅色：多為血性，提示有創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肺梗死、結(jié)核分枝桿菌感染， 或穿刺損傷出血。乳白色混濁：積液離心后，若上清液變清，則混濁為細(xì)胞或碎片所致；若上清液仍混濁，則很可能是乳糜液或假性乳糜液。真性乳糜液因胸導(dǎo)管或淋巴管阻塞引起的；假乳糜液含有大量膽固醇或卵磷脂。膿樣淡黃色：見于化膿性感染，表明有大量白細(xì)胞和細(xì)菌。黃綠色：可能為銅綠假單胞菌感染或類風(fēng)濕病。棕色：見于阿米巴肝膿

21、腫累及胸膜時(shí)。黑色: 胸膜曲霉菌感染。3、胸腔積液的比密與凝固性：漏出液(transudate)比密多在1.015以下；滲出液因含有多量蛋白及細(xì)胞，比密多高于1.018。漏出液中因含纖維蛋白少，一般不易凝固；滲出液因含有纖維蛋白、細(xì)菌及細(xì)胞裂解產(chǎn)物，易于自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。胸腔積液中的顯微鏡檢查1、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：對(duì)滲出液與漏出液的鑒別意義不大。積液中紅細(xì)胞5X 109/L時(shí)，積液呈淡紅色；當(dāng)100X 109/L應(yīng)考慮可能患惡性腫瘤、結(jié)核病、肺栓塞，或創(chuàng)傷所致。2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：胸腔積液以 100X 106/L為界時(shí)，80%以上漏出液低于此值，80%以上 滲出液卻高于此值。滲出液常 500X 10

22、6/L,結(jié)核性與癌性積液中白細(xì)胞通常超過200X106/L,而化膿性積液時(shí)多達(dá) 10000 X 106/L。3、白細(xì)胞分類：漏出液中細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主；滲出液則細(xì)胞種類 較多。中性粒細(xì)胞增多(大于 50%),常見于化膿性感染、結(jié)核性胸腔積液早期、肺梗塞、 隔下膿腫等。淋巴細(xì)胞增多(大于 50%):主要見于結(jié)核性、病毒性、腫瘤、乳糜性胸腔積液， 以及風(fēng)濕性胸膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和尿毒癥等；漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多可能為骨髓瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病與良性淋巴細(xì)胞增多的積液難以區(qū)分時(shí)，可借助免疫細(xì)胞化學(xué)檢查或流式細(xì)胞術(shù)免疫分型作出正確判斷。 嗜酸性粒細(xì)胞增多(大于 10%)

23、:最常見的原因是血胸和氣胸，也見于肺梗死、寄 生蟲或真菌性感染、過敏綜合征、藥物反應(yīng)、風(fēng)濕病、霍奇金病、間皮瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 等，可伴有夏科-萊登(Charcot-Leyden )結(jié)晶。4、間皮細(xì)胞(mesothelial cell)增多：常見于漏出液中。在結(jié)核性胸腔積液、肺氣腫、 類風(fēng)濕胸膜炎時(shí)，間皮細(xì)胞則少。腫瘤細(xì)胞有時(shí)可與間皮細(xì)胞相似，常需做巴氏或H-E染色或免疫細(xì)胞化學(xué)染色鑒別。5、寄生蟲及蟲卵：乳糜性胸腔積液中可查到微絲蝴，阿米巴性肺膿腫的胸腔積液可見 到阿米巴滋養(yǎng)體。腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查1、腫瘤細(xì)胞：在惡性積液中，巴氏或H-E染色檢查約60%可發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、細(xì)胞體大小不均、胞核大并可

24、見核仁、胞質(zhì)受色較深的成堆或散在分布的惡性腫瘤細(xì)胞，易見呈腺腔樣排列的腺癌細(xì)胞。但積液中腫瘤細(xì)胞一般較難判斷腫瘤的來源。胸腔原發(fā)性腫瘤主要是惡性間皮瘤，發(fā)病率較低，約為 1%4%。轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤約占 95%左右，80%左右為腺癌， 鱗癌僅占2%3%,淋巴瘤或白血病可占 5%11%。2、流式細(xì)胞 DNA分析：可以研究間期細(xì)胞，并不受細(xì)胞增殖狀態(tài)的影響，對(duì)檢測(cè)胸 腔積液中的惡性細(xì)胞的有重要意義。Huang等對(duì)71例胸腔積液做流式細(xì)胞 DNA分析，結(jié)果顯示，對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性為52%,特異性達(dá)100%。若與常規(guī)檢查聯(lián)合應(yīng)用，則可使診斷的敏感性達(dá)到 94%。癌性胸水細(xì)胞的 DNA分析可見異倍體

25、和 S期、G2/M期細(xì) 胞比例增高。3、染色體檢查：染色體分析主要是用于胸腔積液中轉(zhuǎn)移或原發(fā)性惡性腫瘤的診斷，可 查到染色體的數(shù)量、非整倍體和染色體結(jié)構(gòu)異常，如斷裂、易位等，陽性率達(dá)75%左右。通過涂片的細(xì)胞學(xué)、染色體和DNA倍體的聯(lián)合檢查，可極大提高對(duì)胸腔積液惡性腫瘤診斷的靈敏度和特異性。胸腔積液的臨床化學(xué)檢查1、pH值：滲出液一般偏低。pH值減低并伴有葡萄糖含量降低時(shí)，提示炎性積液；胸 腔化膿性感染及食管破裂所致積液時(shí)，積液pH 7.0。結(jié)核性積液pH 7,3, pH 7.4可見于惡性積液。2、蛋白質(zhì)定性與定量：胸腔炎癥反應(yīng)時(shí)，漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下使分泌的 粘蛋白量增加，粘蛋白定

26、性試驗(yàn)（ rivalta test）呈陽性。一般非炎性積液（漏出液）多為陰 性。滲出液蛋白定量常超過30g/L;漏出液常低于 30g/L,以白蛋白為主，粘蛋白定性試驗(yàn)呈陰性。3、葡萄糖定量：生理性胸膜腔積液中葡萄糖含量與血清近似，如出現(xiàn)積液中葡萄糖降 低（3.35mmol/L ,或積液中含量/血液含量 4.52mmo1/L）,膽固醇含量不高、丹 III染成紅色，為乳糜性積液，見于胸導(dǎo)管破裂。如果 乳糜狀的積液膽固醇增高（ 2.59mmo1/L）,甘油三酯正常，為膽固醇性胸水，見于舊性結(jié) 核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。6、酶類測(cè)定乳酸脫氫酶（LD）活性：積液LD200U/L或與

27、血清LD比值超過0.6,可作為胸腔 滲出液診斷的指標(biāo)。在滲出液中，化膿性積液的LD活性最高，其次為惡性積液。胸腔積液LD活性與胸膜炎程度成正比，LD活性降低提示炎癥消退，而LD活性增高則表明病情惡化。腺昔脫氨酶（ADA）:在結(jié)核性積液中，ADA活性明顯增高；癌性積液 ADA水平較 低，漏出液最低。如 ADA 40U/L ,甚至高于100U/L時(shí)，多為結(jié)核性積液，常見于結(jié)核性 胸膜炎。當(dāng)經(jīng)抗結(jié)核藥物治療有效時(shí)，其胸水中 ADA也隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治 療時(shí)療效觀察指標(biāo)。淀粉酶（AMY ）:急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)，AMY 可溢漏至胸水中，而且常高于血清活性，這對(duì)于發(fā)生劇烈胸痛、呼吸困難的胰腺炎患者的鑒別診斷尤為重要。免疫學(xué)檢查1、癌胚抗原（CEA）: CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中 CEA20科g/L,積液 CEA