心臟驟停與心臟性猝死教學(xué)課件

1、心臟驟停與心臟性猝死 一、概述心臟驟停(cardiac arrest)： 定義：指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD，較少見的為無脈性電活動(dòng)(pulseless electrical activity，PEA)。 心臟驟停后果：心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡，罕見自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。2021/7/92 概述心臟性猝死(sudden cardiac death)： 定義：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)

2、突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否有心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。 流行病學(xué)：美國每年約有30萬人發(fā)生心臟性猝死，占全部心血管病死亡人數(shù)的50%以上，而且是2060歲男性的首位死因。男性較女性多見，北京市的流行病學(xué)資料顯示，心臟性猝死的男性年平均發(fā)病率為10.5/10萬，女性為3.6/10萬。減少心臟性猝死對(duì)降低心血管病死亡率有重要意義。2021/7/93 二、病因絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。在西方國家，心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，其中約75%有心肌梗死病史。各種心肌病引起的心臟性猝死約占5%15%，是冠心病易患年齡前（35歲）心臟性猝死

3、的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外還有離子通道病，如長QT綜合征、Brugada綜合征等。2021/7/942021/7/952021/7/96 三、病理生理心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致，它們的發(fā)生是冠狀動(dòng)脈血管事件（ACS）、心肌損傷、心肌代謝異常和（或）自主神經(jīng)張力改變等因素相互作用引起的一系列病理生理異常的結(jié)果。心臟性猝死的另一重要原因是嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓。非心律失常性心臟性猝死所占比例較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導(dǎo)致。無脈性電活動(dòng)（電-機(jī)械分離）(electromechanical dissociation

4、，EMD)是引起心臟性猝死的相對(duì)少見的原因。2021/7/97四、臨床表現(xiàn)和診斷 心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分為四個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。2021/7/98 臨床表現(xiàn)和診斷前驅(qū)期：猝死前數(shù)天至數(shù)月，部分患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但多數(shù)患者無前驅(qū)表現(xiàn)，為突發(fā)性心臟驟停。終末事件期：指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。由于猝死原因不同，終末事件期的臨床表現(xiàn)也各異。 典型的表現(xiàn)包括：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分是心源性。2021/7/

5、99 臨床表現(xiàn)和診斷心臟驟停：心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。生物學(xué)死亡：從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間。心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有

6、勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:33:24 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什

7、么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/911心臟驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn)過去判斷心臟驟停的方法是去摸脈搏、聽心音，而現(xiàn)在是看反應(yīng)、看呼吸。因?yàn)檫@種人多表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，昏倒在地，面色蒼白，繼而紫紺，部分患者可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐。病人此時(shí)頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失。2021/7/912在判斷的同

8、時(shí)應(yīng)暢通呼吸道，可一手置于前額使頭部后仰，另一手的食指和中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頜，使下頦尖、耳垂與平地垂直，以暢通氣道。2021/7/913 五、心臟驟停的處理：心肺腦復(fù)蘇 心臟驟停的生存率很低，根據(jù)不同的情況，其生存率在5%60%之間。搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇( cardiopulmonary resuscitation，CPR)和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。 心肺復(fù)蘇分為：初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇。2021/7/9142021/7/915 2010 AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南生存鏈的變化從“四早”：早期識(shí)別求救、早期CPR、早期除顫、早期緊急救治。改為“五個(gè)鏈環(huán)”： 1

9、、盡早識(shí)別心臟驟停和啟動(dòng)EMSS； 2、盡早實(shí)施CPR、更強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； 3、快速除顫； 4、有效的高級(jí)生命支持（ALS）； 5、綜合的心臟驟停后救治。2021/7/916 心臟驟停的處理（一）識(shí)別心臟驟停 如判斷患者無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即開始初級(jí)心肺復(fù)蘇，并以最短時(shí)間判斷有無脈搏（10秒鐘內(nèi)完成）。確立心臟驟停的診斷。（二）呼救 在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法通知急救醫(yī)療系統(tǒng)(emergency medical system, EMS)。（三）初級(jí)心肺復(fù)蘇： 即基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持(basic life support，

10、BLS)，一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行。其主要措施包括開通氣道、人工呼吸和人工胸外按壓，被簡稱為ABC (airway，breathing，circulation)三步曲。2021/7/9172010AHA心肺復(fù)蘇流程： 從“A-B-C”到“C-A-B” 指南最明顯的變化是，對(duì)于成年人和兒科患者（除新生兒外），基礎(chǔ)生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）變成了“C-A-B” （胸外按壓、開放氣道、人工呼吸），以減少從識(shí)別心臟驟停患者到初次按壓的時(shí)間。而對(duì)于新生兒，心臟驟停最可能的原因?yàn)楹粑蛩貙?dǎo)致，復(fù)蘇程序仍應(yīng)當(dāng)為“A-B-C”順序，除非已知是心臟原因?qū)е?/p>

11、的。2021/7/918 初級(jí)心肺復(fù)蘇：1.開通氣道：保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步，可采用仰頭抬頦法開放氣道。方法：2.人工呼吸：開放氣道后，若確定患者無呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工通氣，判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過10秒。（2010AHA簡化成人基礎(chǔ)生命支持（BLS ）程序刪除了“看、聽和感覺”程序）。 首先進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時(shí)間1秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。無論是否有胸廓起伏，兩次人工通氣后應(yīng)該立即胸外按壓。 氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時(shí)間或條件不允許時(shí)，可以采用口對(duì)口、口對(duì)鼻或口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸。無論是單人還是雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，按壓和通氣的比例為302，交替進(jìn)

12、行。2021/7/919人工呼吸每次要吹入一定量的氣體，要強(qiáng)調(diào)效果，同時(shí)強(qiáng)調(diào)持續(xù)有效胸外接壓，除新生兒以外，對(duì)所有心臟停搏者給予至少100次/分鐘的有力按壓，每次按壓允許胸壁彈性回縮到正常位置，保持按壓和解除按壓兩階段時(shí)間相等，而且盡量減少按壓中斷。2021/7/920如果進(jìn)行單人急救時(shí)，除新生兒外，對(duì)所有年齡段患者給予的按壓通氣比例為30: 2，并且所有吹氣（人工呼吸）1秒以上，施救者應(yīng)該避免給予多次吹氣或吹入氣過大，口對(duì)口呼吸只是臨時(shí)性措施，應(yīng)馬上爭取氣管內(nèi)插管，糾正低氧血癥。1200ml2021/7/921 初級(jí)心肺復(fù)蘇：3.胸外按壓：是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓時(shí)，血流產(chǎn)生的原理

13、主要是基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。通過胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而維持一定的血液流動(dòng)，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定含氧的血流，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。 胸部按壓要確定正確位置2021/7/922 胸外按壓：2010AHA繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇： 按壓胸骨的幅度從“成年人、兒童、嬰兒胸骨下陷4-5cm”變更為“成年人胸骨下陷至少5cm，嬰兒、兒童胸骨下陷至少為胸部前后徑的1/3（分別約為4cm和5cm）”，按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置，按壓和放松的時(shí)間大致相等。按壓速率從“100次/分”變更為“至少100次/分”。在胸外按壓中應(yīng)努力減少中斷，盡量不超過10秒鐘，除外一些特殊操

14、作，如建立人工氣道或者進(jìn)行除顫。2021/7/923 胸外按壓： 胸外按壓的并發(fā)癥：肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。 不推薦進(jìn)行胸前叩擊，有可能使心律惡化，如使VT加快，VT轉(zhuǎn)為VF，或轉(zhuǎn)為完全性心臟阻滯，或引起心臟停搏。2021/7/924 胸內(nèi)心臟按壓胸內(nèi)心臟按壓：近年來胸內(nèi)心臟按壓術(shù)又重新被重視，通過胸內(nèi)心臟按壓與胸外按壓的對(duì)照研究表明，前者效果確切，心排血量增加程度和心、腦血液灌注量均優(yōu)于后者，且較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但胸內(nèi)心臟按壓需要一定的設(shè)備和條件，需要開胸手術(shù)器械，只能在醫(yī)院內(nèi)施行。如胸外按壓無效或不宜行閉式胸外按壓，應(yīng)立即開胸施行胸內(nèi)心

15、臟按壓。主要指征：因胸骨或脊柱畸形影響胸外心臟按壓效果：如漏斗胸、雞胸;心臟病理情況需要做胸內(nèi)按壓：如心臟驟停伴有嚴(yán)重心肌損傷、心室疝、心室壁瘤、急性心肌梗死合并心臟破裂、心臟穿透?jìng)⑿姆筐ひ毫?、?yán)重二尖瓣狹窄、心包壓塞、肺動(dòng)脈栓塞等;嚴(yán)重肺氣腫、張力性氣胸等。2021/7/925 胸內(nèi)心臟按壓優(yōu)點(diǎn)：可直接觀察心臟情況，且按壓效果比較確切。缺點(diǎn)：是對(duì)心肌有一定損傷，且常因無菌操作不嚴(yán)格并發(fā)感染，亦可能引起胸腔出血。2021/7/926 初級(jí)心肺復(fù)蘇：4.除顫：心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇

16、性心律。2021/7/927 除顫 除顫儀：便攜式自動(dòng)除顫儀普通型心臟監(jiān)護(hù)除顫儀全自動(dòng)心臟監(jiān)護(hù)除顫儀單相波除顫儀。雙相波除顫儀，200焦耳雙相波除顫是安全的，中止室顫的有效性與高能量的單相波相比等效或更有效，推薦使用。2021/7/928 除顫儀類型2021/7/9292021/7/930 早期電除顫 早期電除顫的重要性：心臟驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常為VF；電除顫是終止VF最有效的辦法；短時(shí)間內(nèi)VF既可惡化導(dǎo)致心臟停搏；隨著時(shí)間推移除顫成功率迅速下降。院前早期除顫：5分鐘內(nèi)完成院內(nèi)早期除顫：3分鐘內(nèi)完成2021/7/931 電擊除顫存在的問題多數(shù)科室無電擊除顫設(shè)備；有除顫設(shè)備而應(yīng)用不熟練

17、；有時(shí)僅注重了胸外心臟按壓而忽視或延遲了電擊除顫。2021/7/932早期除顫；熟練掌握除顫儀性能及操作程序；除顫板放置位置及導(dǎo)電糊的應(yīng)用；給予適當(dāng)壓力使除顫板與胸壁密切接觸；病人不接觸導(dǎo)電物體，操作者不直接接觸病人；同步電復(fù)律時(shí)檢查及使用同步性能。電除顫注意事項(xiàng)2021/7/933 心臟驟停的處理（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇 即高級(jí)生命支持(advanced life support，ALS)，是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。心電圖、血壓、脈

18、搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測(cè)定等必須持續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2021/7/934 高級(jí)心肺復(fù)蘇1.通氣與氧供：如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥，予吸入氧濃度100%。院外患者通常用面罩、簡易球囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機(jī)，潮氣量為67ml/kg或500600ml，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。2021/7/935 高級(jí)心肺復(fù)蘇2.電除顫、復(fù)律與起搏治療：心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)。終止室顫最有效的方法是電除顫，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%10%。 心臟停搏與無脈電活動(dòng)電除顫均無益。2

19、021/7/936除顫電極的放置。電擊能量：如采用雙相波電除顫可以選擇150200J，如使用單相波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個(gè)周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。心臟驟停后電除顫的時(shí)間是心肺復(fù)蘇成功最重要的決定因素，有條件應(yīng)越早進(jìn)行越好。2021/7/937室顫處理步驟 2021/7/938起搏治療：對(duì)心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對(duì)有癥狀心動(dòng)過緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，則應(yīng)該立即施行起搏治療。如果患者對(duì)經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏治療。2021/7/939 右心

20、室起搏電極2021/7/940 永久起搏器的植入2021/7/941 雙腔起搏電極2021/7/942 高級(jí)心肺復(fù)蘇3.藥物治療：心臟驟停患者在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開建立靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。 腎上腺素是CPR的首選藥物?？捎糜陔姄魺o效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動(dòng)。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每35分鐘重復(fù)1次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴(yán)重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁

21、胺。 其他藥物的應(yīng)用：糾正酸中毒、抗心律失常藥等。2021/7/943緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫。給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔35分鐘靜注1mg及阿托品12mg靜脈注射。 2021/7/944心室停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩的處理 2021/7/945六、心肺腦復(fù)蘇的有效指標(biāo)和失敗原因心肺腦復(fù)蘇的有效指標(biāo)：1、能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓收縮壓維持在60mmHg以上2、末梢循環(huán)改善，口唇、顏面、皮膚、指端由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，肢體轉(zhuǎn)溫3、瞳孔縮小，并出現(xiàn)對(duì)光反射4、恢復(fù)自主呼吸5、昏迷減輕，出現(xiàn)反射、掙扎或躁動(dòng)2021/7/946 心肺腦復(fù)蘇的失敗

22、原因：心肺復(fù)蘇開始太遲，沒有及早使用除顫器、氣管插管。心肺復(fù)蘇操作不到位。沒有合理使用復(fù)蘇藥物。2021/7/947七、心肺復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施：包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，開始有關(guān)提高長期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療。2021/7/948 心肺復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)（一）維持有效循環(huán)。（二）維持呼吸。（三）防治腦缺氧和腦水腫： 主要措施包括：降溫；脫水；防治抽搐；高壓氧治療；促進(jìn)早期腦血流灌注。（四）防治急性腎衰竭。（五）其他：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染

23、。對(duì)于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識(shí)障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)。2021/7/949八、心臟驟停的預(yù)后心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，及時(shí)地評(píng)估左心室的功能非常重要。左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)較差，死亡率較高。急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動(dòng)，為非血流動(dòng)力學(xué)異常引起者，經(jīng)及時(shí)除顫易獲復(fù)律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD所致的心臟驟停，預(yù)后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后往往不良。繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動(dòng)力學(xué)異常的心臟驟停，即時(shí)死亡率高達(dá)59%89%，心臟復(fù)蘇往往不易成功。即使復(fù)蘇

24、成功，亦難以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。2021/7/950九、心臟驟停的預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防，關(guān)鍵是識(shí)別出高危人群?？剐穆墒СＫ幬镏委煟喊返馔？剐穆墒С５耐饪剖中g(shù)治療：電生理標(biāo)測(cè)下的室壁瘤切除術(shù)、心室心內(nèi)膜切除術(shù)及冷凍消融技術(shù) 。射頻消融治療。埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)：能改善一些有高度猝死危險(xiǎn)患者的預(yù)后。2021/7/951特發(fā)性室顫患者ICD手術(shù)2021/7/952 謝謝大家！ 2021/7/9539、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:33:24 PM11、人總是珍惜為