心臟瓣膜?。?1頁）

1、心臟瓣膜病 （Valvular Heart Disease）2021/4/261概念多種原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣相對性關(guān)閉不全。2021/4/262病因病理1.炎癥：風(fēng)濕熱,感染性心內(nèi)膜炎；梅毒； 類風(fēng)濕,SLE；2.粘液樣變性：二尖瓣脫垂(后葉)；主動(dòng) 脈瓣脫垂；3.老年瓣膜鈣化(退行性改變)；4.先天性或遺傳性：先天性主動(dòng)脈瓣單、 二葉畸形；Marfan綜合征；心內(nèi)膜墊 缺損合并二尖瓣前葉裂； 腱索、乳頭 肌病變；2021/4/263 病因病理5.乳頭?。汗谛?/p>

2、病導(dǎo)致功能失調(diào),壞死, 斷裂； 6.瓣環(huán)擴(kuò)大：左室擴(kuò)大或伴左心竭； 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張(梅毒,Marfan綜合 征,特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張,高血壓,強(qiáng) 直性脊柱炎)；7.腱索：先天性或獲得性病變；2021/4/2648.急性關(guān)閉不全病因：(1) 創(chuàng)傷 (2) 腱索斷裂 (3) 主動(dòng)脈夾層分離 (4) 急性心肌梗塞 (5) 人工瓣膜破裂 (6) 感染性心內(nèi)膜炎2021/4/2652021/4/2662021/4/2672021/4/268第一節(jié) 二尖瓣疾病一、二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis)： （一）病理生理： 1.瓣口正常46cm2；2cm2輕度狹窄； 1cm2 重度狹窄；11.5 cm2

3、為中度狹窄,始有明顯癥狀； 2.跨瓣壓差左房壓肺靜脈壓及 毛細(xì)血管壓肺動(dòng)脈高壓右心衰；2021/4/2692021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18,

4、202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/2612

5、9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:23 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/

6、202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18(二)臨床表現(xiàn) 癥狀：1.呼吸困難: 最常見的早期癥狀;2.咯血: 大咯血,陣發(fā)性夜間呼吸困難, 血絲痰或血性痰,粉紅色泡沫痰, 肺 梗死伴咯血少見;

7、3.咳嗽: 常見, 冬季明顯; 平臥時(shí)干咳; 4.其他: 聲音嘶啞、吞咽困難、食欲減退、腹脹、惡心等。2021/4/2614體征：二尖瓣面容2021/4/2615 體征： 1.二窄心臟體征：(1)心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)和開瓣音 提示前葉柔順，活動(dòng)度好；(2)心尖區(qū)低調(diào)隆隆樣舒張中晚期 雜音,左側(cè)臥清,局限；伴震顫； 2021/4/26162.肺動(dòng)脈高壓和右室大： (1)心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散； (2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂； (3)相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全: 胸骨左緣第2-4肋間舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音, 稱Graham Steell雜音； (4)相對性三尖瓣關(guān)閉不全: 全收縮期吹 風(fēng)樣雜音；2021/

8、4/2617（三）檢查：左房，右室增大 1、X-Ray： 梨型心，左心緣變直，右心緣雙心房影， 壓迫食管后移等左房大征；右室大；肺淤 血，水腫，含鐵血黃素沉著，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 2、ECG： 二尖瓣型P波，PV1終末負(fù)性向量增大,晚期右室肥厚；2021/4/26182021/4/26192021/4/26203、UCG：M型：EF斜率下降，A峰消失，后葉前 向移動(dòng)及瓣葉增厚(城墻樣)； B型：舒張期前葉圓拱狀，后葉活動(dòng)度 減少，交界粘連，瓣葉增厚，瓣口面積縮??；多普勒:測血流速度計(jì)算跨瓣壓差及瓣口面積；4、心導(dǎo)管：確定跨瓣壓差和計(jì)算瓣口面積,判斷狹窄程度；2021/4/2621（四）診斷： 心尖區(qū)

9、隆隆樣舒張期雜音+左房， UCG確診。（五）鑒別：1、Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2、左房粘液瘤：隨體位改變的雜音； 3、二尖瓣口血流：先天心大量左至右分流；高動(dòng)力循環(huán)；嚴(yán)重二尖瓣返流；2021/4/2622治療： （一）一般治療： 1、預(yù)防風(fēng)濕熱：芐星青霉素120萬U肌 注4周一次；終身應(yīng)用； 2、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎； 3、無癥狀者定期復(fù)查，避免劇烈運(yùn)動(dòng)； 4、呼吸困難者：限鈉，減少活動(dòng)，避 免心衰加重的誘因；2021/4/2623并發(fā)癥處理1、 大量咯血2、 急性肺水腫3、 房顫4、 預(yù)防栓塞2021/4/2624并發(fā)癥的治療： 、心律失常： （1）房顫： A、急性發(fā)

10、作期及時(shí)藥物或電復(fù)律，特別 是主窄； B、慢性者手術(shù)后如房顫1年，左房30ml/m23、重度并LVEF降低，左室收縮機(jī)舒張末容積增大2021/4/2637第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病一、主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）（一）病理生理：1、正常成人 3.0cm2;1.0 cm2 時(shí), 左室收 縮壓跨瓣壓差壓力負(fù)荷室壁向 心性肥厚，舒張末壓左房壓左心衰；2、心肌缺血：A、左室壁增厚、收縮壓射血延長耗氧；B、毛細(xì)血管密度相對減少； C、舒張期心腔內(nèi)壓壓迫心內(nèi)膜下冠脈；D、冠脈灌注壓下降；2021/4/26382021/4/2639（二）臨床表現(xiàn)、癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥為 三聯(lián)征；心律失常

11、；、體征：1）A2減弱或消失；S2呈單一性或逆分 裂；S4；主動(dòng)脈瓣噴射音； 2）收縮期噴射性雜音：吹風(fēng)樣，粗糙， 遞增遞減型，胸骨右2、左3肋間最 響，向頸或心尖傳導(dǎo)；常伴震顫；3）晚期收縮壓和脈壓下降；心尖博動(dòng) 呈抬舉性；左室擴(kuò)大時(shí)向左下移位;2021/4/2640（三）檢查: 左室肥厚,增大,左房輕度大 1、X-Ray：升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張， 肺淤血；2、ECG：左室肥大伴ST-T改變；左房大； 傳導(dǎo)阻滯等心律失常；3、UCG：多普勒計(jì)算瓣口面積，B超可確 定病因，了解心臟大小，厚度；4、心導(dǎo)管：根據(jù)壓差定面積；2021/4/2641（四）診斷：典型雜音+UCG，合并關(guān)閉不全、 二尖瓣

12、損害多為風(fēng)心??；單純主窄為先 天性單葉（65y）;（五）鑒別左室流出道梗阻疾病： 1、肥厚性梗阻型心肌病 2、主動(dòng)脈擴(kuò)張 3、其他：先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣 下狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄2021/4/2642內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀者無需治療，定期隨訪。2021/4/2643手術(shù)治療1、 人工瓣膜置換術(shù)2、 直視下主動(dòng)脈瓣分離術(shù)3、 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)4、 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2021/4/2644 二、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (Aortic Incompetence) （一）病理生理： 1.急性：左室舒張壓急劇左房壓 肺淤血,水腫,心排量下降； 2.慢性： （1）左室容量擴(kuò)張,較長期

13、維持心搏量 和肺靜脈壓；失代償左心衰; （2）左室容量耗氧,舒張壓下降使冠 脈供血下降心肌缺血；2021/4/26452021/4/2646（二）臨床表現(xiàn)： 1、癥狀：（1）急性：重者急性左心衰，低血壓；（2）慢性：最先的主訴是心悸，頭部搏 動(dòng)感，心前區(qū)不適；晚期心衰，頭 昏；而暈厥、心絞痛較主窄少；2021/4/2647 2、體征：（1）慢性：A、周圍血管征：點(diǎn)頭征,水沖脈,槍擊音, 雙期雜音,毛細(xì)血管搏動(dòng)征；B、心尖搏動(dòng)向左下移位； C、心音：A2減弱或消失,心底部收縮期 噴射音,心尖區(qū)S3； D、高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音： 瓣葉損害者在胸骨左側(cè)中下緣, 升主 動(dòng)脈擴(kuò)張者在胸骨右上緣清

14、楚； 2021/4/2648E、樂音樣雜音：提示瓣葉脫垂，撕裂， 或穿孔；F、主動(dòng)脈瓣收縮期噴射性雜音: 心搏量 增加和主動(dòng)脈根部擴(kuò)大致相對主窄；G、Austin-Flint雜音:心尖舒張中晚期； （2）急性： S1降低或消失, P2, S3, 舒張期雜音 較慢性者短而低調(diào),周圍血管征陰性；2021/4/26492021/4/2650（三）檢查 、-ray： 1)急性：心臟大小正常，常有肺淤血，水腫； 2)慢性：左室大，左房可増大，升主動(dòng)脈繼 發(fā)性擴(kuò)張；嚴(yán)重瘤樣擴(kuò)張見于Marfan綜合 征或中層囊性壞死； 2、ECG：竇速，ST-T改變，左室肥厚； 3、UCG：M型舒張期二尖瓣前葉或室間 隔纖

15、細(xì)撲動(dòng)為主動(dòng)脈關(guān)閉不全可靠診斷征 象；主動(dòng)脈瓣舒張期纖細(xì)撲動(dòng)為瓣葉破裂特 征；多普勒敏感；B超確診病因；2021/4/2651 4、核素：判斷左室功能； 5、MR：主動(dòng)脈夾層，半定量反流； 6、主動(dòng)脈造影：術(shù)前，半定量反流；（四）診斷： 雜音+周圍血管征，UCG；應(yīng)與Graham-Steell雜音鑒別（嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓致相對肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí),常伴P2增強(qiáng)）。2021/4/2652治療慢性病變內(nèi)科無癥狀且左心 室功能正常者，定期隨訪。外科手術(shù)治療2021/4/2653治療急性病變內(nèi)科為術(shù)前過度，目的為了降低肺靜脈壓，增加心輸出量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)為治療急性主動(dòng)脈關(guān)閉不

16、全根本措施。2021/4/2654多瓣膜病變 (Multivalvular Heart Disease) （一）病因：風(fēng)心，粘液樣變性同時(shí)累及 幾個(gè)瓣膜；一個(gè)瓣膜損害引起近端 瓣膜受累；不同疾病引起的少見。 （二）病生： 1、嚴(yán)重的掩蓋輕的； 2、近端損害大； 3、血流動(dòng)力學(xué)異常明顯；2021/4/2655（三）常見多瓣膜?。?、二窄+主漏：容易漏診后者； 2、二窄+主窄：容易漏診后者； 3、主窄+二漏：危險(xiǎn),加重后者返流；4、主漏+二漏：左室擴(kuò)大最明顯； 5、二窄+三漏或肺漏：晚期風(fēng)心；2021/4/2656瓣膜病的并發(fā)癥及治療一、并發(fā)癥：、心律失常： (1) 房顫：可誘發(fā)或加重心衰；二窄

17、最多；主窄可導(dǎo)致暈厥，低血壓； (2) 室性心律失常：猝死；、心衰： (1) 急性肺水腫； (2) 慢性左心衰，右心衰；2021/4/2657 3、血栓栓塞：房顫，左房55mm，栓塞 史，心排血量明顯下降為危險(xiǎn)因素。 腦動(dòng)脈多見，其次外周和內(nèi)臟動(dòng)脈； 右心衰時(shí)形成右房血栓可致肺栓塞。 4、肺部感染：常見； 5、感染性心內(nèi)膜炎：二漏、主漏多見； 6、胃腸道出血：老年瓣膜鈣化的主窄患 者,因特發(fā)性或胃腸道血管發(fā)育不良。2021/4/2658 (三) 介入及外科治療： 1、經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)： (1) 單純二窄首選； (2) 主窄僅作應(yīng)急：心源性休克，妊娠，需急診非心臟手術(shù)，為換瓣膜過渡； 2、直視

18、分離術(shù)： 二窄瓣葉鈣化重，累及腱索和乳頭 肌或左房血栓；2021/4/26593、換瓣術(shù)適應(yīng)癥： A、二窄：合并二漏；嚴(yán)重鈣化，畸形；B、二漏：重度，心衰，藥物治療不滿意； C、主窄：0.75cm2或跨瓣壓50mmHg伴心絞 痛，暈厥，心衰； D、主漏：有癥狀和心衰；進(jìn)行性左室收 縮末容量或靜息射血分?jǐn)?shù)降低； 主動(dòng)脈根部擴(kuò)大者，需帶瓣人工 血管移植； 2021/4/2660 4、急性二漏或主漏： 內(nèi)科治療為術(shù)前過渡，外科治療為根 本措施；主動(dòng)脈夾層即使伴輕度反流，活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎，真菌性心內(nèi)膜炎均需盡早手術(shù)；個(gè)別經(jīng)過藥物治療進(jìn)入慢性代償期；2021/4/2661多瓣膜病內(nèi)科治療同單瓣膜病者

19、，手術(shù)治療為主要措施。多瓣膜病人工瓣膜置換術(shù)死亡率高，預(yù)后不良。2021/4/2662THE END2021/4/26639、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:29:23 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月