冠心病與抑郁

1、關(guān)于冠心病和抑郁第一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月背景抑郁癥和冠心病是重要的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。冠心病是人類健康的主要?dú)⑹?隨著全球化進(jìn)程的加速,心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)始蔓延,成為世界第一位的死亡原因 。世界衛(wèi)生組織、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項(xiàng)聯(lián)合研究表明，抑郁癥已經(jīng)成為中國(guó)第二大疾病負(fù)擔(dān)。 第二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病和抑郁癥的關(guān)系現(xiàn)有的研究證實(shí)抑郁癥會(huì)使冠心病病人的再發(fā)心血管事件的發(fā)生率和死亡率增加。冠心病人群中患抑郁障礙的機(jī)率為健康人群的3倍。Schulman J, Shapiro P. Depression and cardiovascular di

2、sease:what is the correlation ? Psychiatric Times 2008; 29:41.R ozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy . Circulation 1999; 99:2192 2217.第三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney. 1995; Hance, 19

3、96; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000發(fā)病率, %第四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)冠心病抑郁發(fā)病率心肌梗塞45冠心病40 輕度抑郁為30，重度抑郁為15白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)98例冠心病 患者情緒障礙調(diào)查80以上的患者有不同程度抑郁第五張，PP

4、T共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素之一國(guó)外13個(gè)獨(dú)立的研究，超過(guò)40000個(gè)健康志愿者，10年（平均10年，437年）隨訪 抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個(gè)獨(dú)立的、極其重要的危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)性: 重癥抑郁（抑郁癥）: 4 - 4.5亞臨床抑郁: 1.5 - 2 (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002)第六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià)抑郁是冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)的研究第七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病合并抑郁 心肌梗死后隨訪研究國(guó)外11項(xiàng)研究前瞻性隨

5、訪了約 4,000例近期診斷心梗的患者，平均 隨訪時(shí)間12個(gè)月(范圍 6-24月; 1項(xiàng)研究中達(dá)7.9年)在近期心梗的患者中 抑郁癥的發(fā)生率: 16-20% 抑郁癥狀的發(fā)生率: 17-47%(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001)第八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病合并抑郁心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后患者隨后的心血管疾病死亡率: 平均相對(duì)危險(xiǎn)度: 4.1 (范圍, 2.3 - 7.5) 多數(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在心梗后最初6個(gè)月

6、死亡危險(xiǎn)似乎與抑郁嚴(yán)重度成正比 存在其他危險(xiǎn)因素（如低左室射血分?jǐn)?shù)）時(shí), 即使輕度的抑郁癥狀 (貝克抑郁報(bào)告單（BDI 10）)亦顯著增加死亡危險(xiǎn) (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001)第九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死患者病后618個(gè)月之間合并不合并抑郁的死亡率Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. F

7、rasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率第十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抑郁與冠心病Frasu等人入選（222）例心肌梗塞的患者，隨訪12個(gè)月，觀察心臟意外(包括不穩(wěn)定心絞痛、再發(fā)心梗、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率重性抑郁、抑郁癥狀及既往重性抑郁病史均與心臟意外顯著相關(guān)。美國(guó)波士頓共入選1305位抑郁患者，7年隨訪110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險(xiǎn)性增加。Ford：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第

8、十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病與抑郁冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進(jìn)展和急性發(fā)作相伴。Hance（200例）冠心病患者，17現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另17為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作重性抑郁病人中半數(shù)1年后仍然有抑郁發(fā)作，輕性病人中半數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)發(fā)展為重性抑郁冠心病患者的重性抑郁如不及時(shí)治療將轉(zhuǎn)向遷延，而輕性抑郁則可能發(fā)展為重性抑郁第十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位PTCA，65位冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，6個(gè)月隨訪。）左室射血分?jǐn)?shù)狹窄血管的數(shù)目非心血管疾病發(fā)病率結(jié)論：抑郁和疾病的嚴(yán)重性可預(yù)測(cè)再入院的天數(shù)

9、(焦慮不能預(yù)測(cè)再入院的天數(shù))。抑郁是預(yù)測(cè)冠心病患者再入院天數(shù)一個(gè)重要指標(biāo)。第十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39有失眠主訴重性抑郁占相當(dāng)部分未達(dá)到重性抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀也比無(wú)失眠者多3倍。首發(fā)非致死性心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)因子：過(guò)度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠障礙，這些都是抑郁表現(xiàn)。心肌梗塞前2年內(nèi)有重大生活事件、入院前有心力交瘁及疲勞感者，抑郁癥狀較嚴(yán)重前驅(qū)期無(wú)軀體癥狀或?qū)膊〕址穸☉B(tài)度者抑郁癥狀較輕。第十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前患者就存在抑郁，抑郁可能是心肌梗塞發(fā)生的病因

10、之一，也可能是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結(jié)果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時(shí)無(wú)抑郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應(yīng)短暫或不明確，僅僅是針對(duì)住院的反應(yīng)而不是對(duì)心肌梗塞本身。第十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病的危險(xiǎn)因素 炎癥和感染第十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制-動(dòng)脈粥樣硬化（AS）1.Ox-LDL損壞血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞，并且讓內(nèi)皮細(xì)胞間隙變大；2.Ox-LDL刺激單核細(xì)胞游走進(jìn)入血管壁；3.OX-LDL被巨噬細(xì)胞以及血管的平滑肌細(xì)胞的吞噬，形成泡沫細(xì)胞；4.Ox-LDL使上述兩種泡沫細(xì)胞壞死崩解，形成糜

11、粥樣壞死物，粥樣硬化斑塊形成。第十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性冠狀動(dòng)脈綜合征定義：由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成和冠狀動(dòng)脈痙攣等因素致急性冠脈供血不足造成急性心肌缺血、損傷、壞死而產(chǎn)生的一系列臨床征象。斑塊不穩(wěn)定血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)病機(jī)制第十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病和抑郁癥的關(guān)系冠心病合并抑郁癥內(nèi)在的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，炎癥反應(yīng)和(或)免疫紊亂、血管內(nèi)皮損害、血小板功能異常以及合并存在多種心血管危險(xiǎn)因素、內(nèi)在的心理-行為-生物學(xué)機(jī)制、自主神經(jīng)功能異常等，這些因素共同存在、交互影響，關(guān)系復(fù)雜。第十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月A topo

12、graphical map of the causal network of mechanisms underlying the relationshipbetween major depressive disorder andcoronary heart disease抑郁癥和冠心病相互作用的機(jī)制一覽表澳大利亞和新西蘭精神病學(xué)雜志Nicolas J. C. Stapelberg , David L. Neumann , David H. K. Shum ,Harry McConnell , Ian Hamilton-Craig第二十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病和抑郁癥相互作

13、用機(jī)制行為學(xué)機(jī)制基因?qū)W機(jī)制免疫機(jī)制失調(diào)（炎癥因子）血小板聚集功能異常和血管內(nèi)皮功能障礙多不飽和omega-3游離脂肪酸缺乏自主神經(jīng)機(jī)制第二十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月行為學(xué)機(jī)制第二十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月行為學(xué)機(jī)制抑郁癥患者受其癥狀支配而出現(xiàn)一些不利于心臟的行為，如活動(dòng)減少、肥胖、飲食不規(guī)律，自理能力下降、對(duì)心血管疾病治療依從性差、吸煙，這些都可加重冠心病。肥胖、代謝綜合征、感情上缺乏支持，心梗后來(lái)自工作、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)上的壓力，可以使患者抑郁癥加重。第二十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基因機(jī)制第二十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基因機(jī)制

14、5羥色胺受體（ 5一HTT ）基因內(nèi)含子2區(qū)(VNTR)和5一HTT基因上游調(diào)控區(qū)多態(tài)性位點(diǎn)區(qū)(5-HTTLPR) 多態(tài)性。炎癥因子相關(guān)的基因：IL-1-511、IL-6-174、TNF-308、CRP-1059、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM1-K469E)。血小板聚集:纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)基因(4G/5G多態(tài)性) 。內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷：內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因(G894T位點(diǎn)多態(tài)性 )。第二十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基因機(jī)制多不飽和omega-3游離脂肪酸代謝：DHA減少白介素1(IL一1)、IL一4、腫瘤壞死因子或細(xì)菌內(nèi)毒素刺激后的血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1(VC

15、AM一1)、E-選擇素、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)、IL一6和IL一8在內(nèi)皮細(xì)胞表面的表達(dá)。這些現(xiàn)象伴隨著VCAM-1信使RNA 的減少。ApoE基因（載脂蛋白基因）。第二十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月炎癥因子機(jī)制第二十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月炎癥因子機(jī)制Appels等人研究證實(shí)抑郁癥患者體內(nèi)促炎因子引起的免疫紊亂可引起冠心病。目前國(guó)內(nèi)外研究主要集中在：IL-1,IL-2, IL-6,TNF（腫瘤壞死因子），CRP。而這些炎癥因子水平的升高已經(jīng)證實(shí)與心衰、冠心病、心梗相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病因，而動(dòng)脈粥樣硬化本身實(shí)際上是一個(gè)慢性低水平的炎癥反應(yīng)。炎癥

16、因子的升高可引起食欲減退、疲勞、情感淡漠、 回避社交，這些癥狀正是抑郁癥的主要癥狀。第二十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月炎癥因子機(jī)制Tracey提出神經(jīng)炎癥反射的假說(shuō)，刺激迷走神經(jīng)可以減少炎癥因子的釋放，以抵抗體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。Empana 等人發(fā)現(xiàn)調(diào)整了炎癥因子的水平后冠心病仍和抑郁癥存在相關(guān)性。這提示炎癥反應(yīng)不是冠心病和抑郁癥相互作用的的唯一機(jī)制。第二十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板聚集功能異常和血管內(nèi)皮功能障礙第三十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板活化血栓形成在冠心病的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，其中主角是血小板的聚集。血小板和中樞神經(jīng)細(xì)胞有著相似的五

17、羥色胺系統(tǒng)，因此血小板的活化成為了目前研究冠心病和抑郁癥關(guān)系的重點(diǎn)。第三十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板活化Piletz等人研究提示抑郁癥患者存在血小板的過(guò)度活化，這種血小板的過(guò)度活化可能是抑郁癥患者易患缺血性心臟病、增加冠心病的死亡率的因素之一。抑郁障礙患者的血小板5-HT受體的數(shù)目較正常增多，且5-HT引發(fā)血小板內(nèi)的Ca離子濃度升高的能力也較正常增強(qiáng)。Delisi等人觀察到抑郁患者血小板內(nèi)鈣離子對(duì)5-HT的反應(yīng)性升高是抑郁癥特有的，細(xì)胞內(nèi)Ca離子作為第二信使參與血小板的活化和聚集。這可能是抑郁癥患者存在血小板異?；罨?、存在發(fā)生血栓性疾病潛在危險(xiǎn)的機(jī)制之一。第三十二張，PP

18、T共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通過(guò)活化，血小板分泌五羥色胺（5-HT）,其作用于5-HT受體促進(jìn)血小板的聚集，引起動(dòng)脈收縮。研究證實(shí)抑郁癥患者其5-HT受體明顯增多，這就改變了抑郁癥患者體內(nèi)的血小板的反應(yīng)性及活化程度。血小板活化可促進(jìn)血栓形成、動(dòng)脈閉塞、以及血管收縮。血小板也具有某些炎癥細(xì)胞的特性,其活化后釋放的某些炎癥介質(zhì)直接或間接參與AS的形成和發(fā)展 。第三十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通過(guò)心理應(yīng)激（減位心算和憤怒回憶）誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者的血小板活性明顯增加，流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板活化的標(biāo)記CD41 (GP IIb/IIIa), CD62P (P-selectin)

19、，這兩個(gè)標(biāo)記的表達(dá)均明顯增加。第三十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)皮細(xì)胞功能血管內(nèi)皮細(xì)胞具有合成與分泌的功能,能合成內(nèi)皮源性舒張因子(endothelium derived relaxing factor,EDRF)-NO、前列腺環(huán)素(PGI-2)、血管緊張素II(AT-II)、內(nèi)皮素 1(ET-1),其中前兩種具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,后兩種具有促動(dòng)脈粥樣硬化的作用NO是血管分泌的重要舒張因子。NO還影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成、血小板的聚集、白細(xì)胞的黏附、炎癥的形成等過(guò)程。第三十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)皮細(xì)胞功能已有研究證實(shí)凝血酶原激活物抑制劑(PAI-1)水平

20、增高與心絞痛、心肌梗死、動(dòng)脈硬化的程度以及冠脈成形術(shù)后的再梗死有直接的關(guān)系，PAI-1 增高是目前預(yù)測(cè)AS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。第三十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)皮細(xì)胞功能與肱動(dòng)脈血流速度介導(dǎo)的血管舒張一樣，抑郁癥患者內(nèi)皮細(xì)胞損害和血小板活化均會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血管損害。顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化引起腦內(nèi)血液供應(yīng)不足甚至缺失，導(dǎo)致顱內(nèi)與情緒和認(rèn)知功能相關(guān)的腦細(xì)胞的丟失，而這些細(xì)胞的喪失可直接引起抑郁癥（這就是血管性抑郁假說(shuō)）。第三十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多不飽和omega-3游離脂肪酸缺乏第三十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多不飽和omega-3游離

21、脂肪酸缺乏Frasure-Smith,Amin,Parker等人發(fā)現(xiàn)冠心病合并抑郁癥患者其血漿及紅細(xì)胞內(nèi)的多不飽和omega-3游離脂肪酸水平較低。Simopolos實(shí)驗(yàn)證明：食物中富含EPA及DHA可以逆轉(zhuǎn)抑郁癥狀及增加抗抑郁藥物的療效。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性的炎癥過(guò)程，食物中缺乏多不飽和omega-3游離脂肪酸是炎癥反應(yīng)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，必需脂肪酸缺乏會(huì)加速這種慢性炎癥過(guò)程。第三十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多不飽和omega-3游離脂肪酸缺乏Harris提出多不飽和omega-3游離脂肪酸缺乏是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bruinsma/Haag等人實(shí)驗(yàn)證明紅細(xì)胞中EPA和DHA

22、含量的多少可以預(yù)測(cè)冠心病患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)突觸中EPA及DHA含量較多，提示其在人腦神經(jīng)沖動(dòng)傳遞及受體功能中有著重要作用，這也是多不飽和omega-3游離脂肪酸缺乏可引起抑郁癥的直接證據(jù)。第四十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制第四十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)很多研究證實(shí)抑郁癥患者的交感神經(jīng)活性是增強(qiáng)的。抑郁癥患者體內(nèi)去甲腎上腺素釋放增加-交感處于緊張狀態(tài)的證據(jù)之一。但是也有人認(rèn)為交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)具有器官特異性：心臟的交感神經(jīng)興奮，全身的交感神經(jīng)興奮性不一定增加，而肌肉的交感神經(jīng)基本無(wú)變化或者降低的。交感神經(jīng)過(guò)度活躍被認(rèn)為與冠心病合并抑

23、郁癥者的死亡率及發(fā)病率相關(guān)。當(dāng)給予實(shí)驗(yàn)性精神刺激時(shí)心臟的交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)是增加的，而且增加的交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)與神經(jīng)刺激引起抑郁癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。第四十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)通常被特征性地描述為交感神經(jīng)的興奮，這可以引起一系列的生理變化包括心輸出量增加，心率加快，肌肉血供增加。這些生理學(xué)指標(biāo)的增加被認(rèn)為是情緒應(yīng)激引起不良心血管事件的病因。在休息及應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)的改變具有器官特異性，尤其是在精神刺激時(shí)心臟交感神經(jīng)活性是增強(qiáng)的。這一現(xiàn)象是冠心病的高危因素。交感神經(jīng)在肥胖和代謝綜合征患者中活性是增強(qiáng)的。第四十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）情感低落和心理壓力可以引起HPA軸的功能失調(diào)。HPA軸是應(yīng)激的生理學(xué)機(jī)制，這種應(yīng)激反應(yīng)也就是我們所說(shuō)的“或戰(zhàn)或逃反應(yīng)”或者是“普遍性適應(yīng)綜合征”普遍性適應(yīng)綜合征通常通過(guò)兩個(gè)系統(tǒng)來(lái)支配：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。第四十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6