臨床路徑實(shí)施難點(diǎn)探討

1、臨床路徑實(shí)施難點(diǎn)探討近年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平得到持續(xù)提高，各項(xiàng)高新技術(shù)不斷開(kāi)展；隨之而來(lái)的是，醫(yī)療衛(wèi) 生費(fèi)用迅猛上漲。如何有效利用現(xiàn)有資源，在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，保證質(zhì)量， 是目前衛(wèi)生事業(yè)管理的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著各種先進(jìn)管理理念、方法的探索及嘗試，臨床路徑管 理開(kāi)始逐漸在世界范圍內(nèi)實(shí)施并推廣。近兩年來(lái)隨著衛(wèi)生部對(duì)于臨床路徑不斷的一系列推廣， 全國(guó)范圍內(nèi)很多醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)始實(shí)施了臨床路徑。畢竟臨床路徑是個(gè)新東西，在實(shí)施的過(guò)程 中遇到了很多很多的問(wèn)題，這些問(wèn)題不僅保護(hù)業(yè)務(wù)方面的問(wèn)題，還涉及到了醫(yī)院管理問(wèn)題， 所以本文就一些難點(diǎn)提出探索性的討論。臨床路徑雖然是一種可以合理調(diào)配醫(yī)療資源、控制醫(yī)療

2、費(fèi)用及提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的有效管理 方法，但在現(xiàn)階段實(shí)際的推行過(guò)程仍然存在著來(lái)自醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員觀念及社會(huì)的各種阻 力。如何有效避免矛盾，成功推行臨床路徑管理，筆者就在實(shí)施臨床路徑推廣過(guò)程中的的實(shí) 際，認(rèn)為主要難點(diǎn)來(lái)源于以下幾個(gè)方面：影響臨床路徑推廣的主要難點(diǎn)疾病本身的不可預(yù)知性及患者的個(gè)體差異一般來(lái)說(shuō)，外科疾病由于主要以手術(shù)治療為主， 治療方法相對(duì)單一，開(kāi)展臨床路徑的管理相對(duì)容易，尤其是擇期手術(shù)者。以聲帶息肉病種為 例，平均住院日及總費(fèi)用分別從開(kāi)展路徑管理前的8.14天、3914元降低到4.73天、3358 元，取得了明顯的效益。內(nèi)科疾病以慢性病為主，病情復(fù)雜，合并癥較多，且多以藥物治療為主

3、，使內(nèi)科疾病臨床路 徑制定的難度相對(duì)較大。以我院老年內(nèi)科收治病人為例，其中部分病種及合并癥發(fā)生情況見(jiàn) 表1。另根據(jù)相關(guān)資料顯示：素有現(xiàn)代疾病第2殺手之稱(chēng)的糖尿病目前在我國(guó)患者達(dá)2500萬(wàn)名， 其中合并高血壓約1200萬(wàn)名，合并腦卒中約500萬(wàn)名，合并冠心病600萬(wàn)名，雙目失明約 45萬(wàn)名，尿毒癥約50萬(wàn)名。如此高發(fā)且錯(cuò)綜復(fù)雜的并發(fā)癥、合并癥，無(wú)疑大大增加了路徑 設(shè)定的難度及變異系數(shù)。降低路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，則降低了路徑的統(tǒng)一性，為以后的變異分析帶 來(lái)困難；精確路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，則增加變異例數(shù)，相當(dāng)部分患者不能?chē)?yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治 療。目前，我院正嘗試為內(nèi)科系統(tǒng)病種設(shè)置臨床路徑，根據(jù)疾病的輕重復(fù)雜程度、

4、緊急情況及合 并癥種類(lèi)等制定不同路徑或者分階段制定路徑在一定程度上可能使復(fù)雜病情路徑簡(jiǎn)單化。如糖尿病，單純性糖尿病患者多以檢查并發(fā)癥或者血糖調(diào)節(jié)為主，可設(shè)定必需的檢查內(nèi)容，并 根據(jù)檢查內(nèi)容設(shè)定檢查階段路徑;對(duì)合并不同并發(fā)癥的糖尿病患者或者病情危重情況不同的 患者可設(shè)計(jì)不同的治療目標(biāo)及治療路徑，如糖尿病合并眼病、糖尿病合并足病及糖尿病酮癥 酸中毒等可分別制定治療路徑實(shí)施。又如慢性腎功能不全，僅設(shè)定入院到血透開(kāi)始的一段路 徑，最終也能規(guī)范治療，達(dá)到降低平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用的目的。政策上的影響雖然國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生改革的轉(zhuǎn)向要求醫(yī)院盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，但是國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)性收 費(fèi)相對(duì)滯后。根據(jù)相關(guān)資料顯

5、示，國(guó)外醫(yī)療收費(fèi)中技術(shù)服務(wù)、藥品藥械、醫(yī)院管理各占1/3， 而國(guó)內(nèi)的技術(shù)服務(wù)比例只有3 %5%。臨床路徑推廣的主要目的之一就是為廣大患者提供 高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其主要前提就是如何體現(xiàn)服務(wù)的價(jià)值。其次，醫(yī)療衛(wèi)生制度尚未建立起 一套完善的按照單病種或手術(shù)付費(fèi)的機(jī)制，如何把臨床路徑帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為對(duì)社會(huì)、對(duì)患 者服務(wù)、收費(fèi)的承諾，是目前臨床路徑推廣的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。再者，其他的一些有關(guān)法律、 法規(guī)也一定程度上影響了臨床路徑的推行。例如目前實(shí)行的舉證倒置，在保護(hù)患者權(quán)益的同 時(shí)，對(duì)路徑制定也產(chǎn)生一定影響，醫(yī)生在制定治療路徑的同時(shí)從保留診治證據(jù)出發(fā)，不得不 增加某些并非必需的檢查項(xiàng)目，提高了診療費(fèi)用，典型

6、的就有頭痛、頭昏常規(guī)頭顱CT檢查； 另外醫(yī)保政策的監(jiān)督管理機(jī)制不完善，使相當(dāng)部分患者為規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)部分不必住院 的要求住院、可以出院的拒絕出院甚至自行選擇檢查方式或治療藥物等等，都一定程度上影 響臨床路徑管理的開(kāi)展。患方及其他社會(huì)因素臨床路徑的開(kāi)展，必須患方的參與，而由于患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏、社會(huì)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的不正確 認(rèn)識(shí)、醫(yī)患溝通方式不佳等都會(huì)使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，從而出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為，偏離 路徑。例如達(dá)到出院指標(biāo)不出院或未達(dá)到治療效果要求出院、自行要求使用某種藥物或拒絕 使用某種藥物、對(duì)手術(shù)或藥物治療的方式遲疑不決等都勢(shì)必影響治療按預(yù)定路徑執(zhí)行。另外， 宗教信仰或迷信思想也影響著路徑

7、的實(shí)施。例如民間風(fēng)俗每月初一、十五或初七、十七、二 十七等日子就不適宜出院；為追求好日子、好時(shí)辰，相當(dāng)部分產(chǎn)婦或家屬選擇剖腹產(chǎn)并要求 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不但本身背離路徑，而且影響相關(guān)科室或醫(yī)務(wù)人員的工作安排。如何建 立臨床路徑患方版本，開(kāi)啟醫(yī)患溝通新平臺(tái)，通過(guò)科學(xué)觀的宣教及服務(wù)、質(zhì)量的承諾，使醫(yī) 患達(dá)成共識(shí)，成功執(zhí)行路徑的關(guān)鍵所在。醫(yī)院在組織管理、協(xié)調(diào)方面的因素臨床路徑的管理需要的是多學(xué)科、多部門(mén)的通力合作，這是對(duì)醫(yī)院的整體組織管理能力的全 面考驗(yàn)。在管理方面，筆者認(rèn)為影響臨床路徑推廣的難點(diǎn)主要來(lái)自幾個(gè)方面： 限制臨床路徑推廣的管理因素首先是認(rèn)識(shí)與溝通問(wèn)題。在臨床路徑的組織推廣過(guò)程中，由于教育

8、、溝通不到位，使醫(yī)務(wù)人 員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不夠深入、細(xì)致，從而出現(xiàn)各種問(wèn)題：臨床路徑開(kāi)展缺乏臨床醫(yī)師的參與，部分醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)為降低患者住院費(fèi)用必然減少 科室業(yè)務(wù)收入，從而出現(xiàn)抵觸情緒。我院在臨床路徑推廣前期就有超過(guò)30%科室主任由于 擔(dān)心降低科室總業(yè)務(wù)量而敷衍甚至拒絕實(shí)施臨床路徑的管理。實(shí)際操作中可先建立臨床路徑 管理試點(diǎn)科室，待試點(diǎn)取得成功后進(jìn)行利弊總結(jié)，并進(jìn)行全院推廣，容易取得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn) 同。臨床路徑缺乏護(hù)士參與，或者缺乏多元性。相當(dāng)部分科室管理者認(rèn)為臨床路徑管理只需要 醫(yī)生的參與，而忽視在醫(yī)療過(guò)程中護(hù)理單元的重要性，從具體實(shí)施情況來(lái)看，護(hù)理路徑的實(shí) 施明顯滯后；另外，超過(guò)80%臨床

9、科室管理者，把臨床路徑的實(shí)施局限于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)， 在對(duì)內(nèi)分泌科糖尿病路徑的指導(dǎo)過(guò)程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員僅僅關(guān)注住院患者路徑的制定，而缺 乏走出醫(yī)院與社區(qū)合作的糖尿病治療、護(hù)理路徑概念。路徑目標(biāo)脫離實(shí)際或者缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。路徑制定階段為追求效果、成績(jī)，過(guò)分機(jī)械化， 忽視了疾病的客觀規(guī)律及醫(yī)院的整體水平，由于具體操作上困難較大，導(dǎo)致路徑實(shí)施的失敗。 循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)及意識(shí)不夠強(qiáng)烈，也是導(dǎo)致路徑失敗的直接原因。臨床路徑遵循的是循證醫(yī) 學(xué)的理念，在路徑制定過(guò)程中要求疾病的診斷、治療的每一步驟及療效的評(píng)價(jià)都需有嚴(yán)格的 證據(jù)體系支持。這些在保證診療護(hù)理過(guò)程科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性的同時(shí)，也暴露了部分醫(yī)務(wù)人員主 觀判斷、

10、經(jīng)驗(yàn)用藥的不良習(xí)慣，個(gè)別科室甚至以降低醫(yī)療質(zhì)量來(lái)達(dá)到縮短平均住院日的目的。 例如，我院在首批初次制定的路徑中有近5%病種不同程度降低了療效標(biāo)準(zhǔn)。重視路徑的制定，但對(duì)臨床路徑執(zhí)行后變異因素缺乏關(guān)注及分析。從持續(xù)改進(jìn)觀點(diǎn)出發(fā)， 臨床路徑的目的就是希望找出最有成本效益的治療模式，應(yīng)該根據(jù)變異分析后的客觀情況進(jìn) 行適當(dāng)修整。從我院首批制定路徑來(lái)看，80%的路徑在變異設(shè)定中過(guò)于簡(jiǎn)單，或者變異報(bào)表 的填寫(xiě)不夠仔細(xì)、認(rèn)真，最終導(dǎo)致變異原因分析困難，影響改進(jìn)效果。目前，筆者正考慮從 差異報(bào)表入手，以建立一套臨床路徑實(shí)施的監(jiān)控體系。其次，醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)對(duì)臨床路徑推廣的成功起了關(guān)鍵性的作用。臨床路徑體現(xiàn)的是工 作流程的表格化，醫(yī)囑信息的菜單化，要實(shí)現(xiàn)其全院范圍內(nèi)的推廣，實(shí)現(xiàn)治療、護(hù)理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動(dòng)化就必須以一個(gè)良好的信息平臺(tái)為基礎(chǔ)。除了要加大醫(yī)院信息化系統(tǒng)的投入 力度，引進(jìn)相應(yīng)的臨床路徑管理軟件外，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為，配備專(zhuān)職臨床路徑信息化管理 人員必不可少。再次，醫(yī)技后勤系統(tǒng)的支持配合也是影響臨床路徑實(shí)施的重要因素。通過(guò)院內(nèi)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，超 過(guò)70