本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)常見癥狀全套ppt3

1、本科臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)常見癥狀全套ppt3第18節(jié) 關(guān)節(jié)痛病因及發(fā)病機(jī)制外傷感染細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)變態(tài)反應(yīng)和自身免疫退行性關(guān)節(jié)病代謝性骨病骨關(guān)節(jié)腫瘤臨床表現(xiàn)外傷性關(guān)節(jié)痛化膿性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎退行性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)臨床表現(xiàn)外傷性關(guān)節(jié)痛化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)痛風(fēng)伴隨癥狀伴高熱畏寒：化膿性關(guān)節(jié)炎伴低熱盜汗：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎伴血尿酸升高：痛風(fēng)伴多器官損害：系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴皮膚紫癜：過敏性紫癜問診要點關(guān)節(jié)痛出現(xiàn)的時間，誘因疼痛的部位疼痛的程度及性質(zhì)加重與緩解因素伴隨癥狀職業(yè)病討論題患者，男，40歲，以左足跖趾關(guān)節(jié)腫痛1小時為主訴就診，1小時前，無誘

2、因于入睡后突然痛醒，發(fā)現(xiàn)左足紅腫熱痛，疼痛劇烈，拒絕觸摸患處，查體:左足跖趾關(guān)節(jié)紅腫，拒觸，其余關(guān)節(jié)未見明顯異常。該患者最有可能的診斷是（ ） A 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 B 痛風(fēng) C 化膿性關(guān)節(jié)炎 D骨關(guān)節(jié)炎 第二章 常見癥狀 第十九節(jié) 血尿 課時安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握：鏡下血尿、肉眼血尿、癥狀性血尿定義、 血尿臨床表現(xiàn) 熟悉：功能性血尿定義、病因、問診要點 了解：伴隨癥狀 教學(xué)重點與教學(xué)難點 重點：臨床表現(xiàn)、問診要點 難點：血尿查因教學(xué)方法: 課堂講授教學(xué)手段: 多媒體 第十九節(jié) 血 尿 鏡下血尿定義： 新鮮尿液離心沉淀后，每高倍鏡視野有紅細(xì)胞超過3個,或12h尿沉渣紅細(xì)胞計

3、數(shù)超過50萬時稱鏡下血尿。肉眼血尿定義： 每升尿液中含有1ml以上的血液時，肉眼即可見尿液呈紅色或洗肉水樣，稱為肉眼血尿。一.病因（一）泌尿系統(tǒng)疾病：占98%左右 1.感染 膀胱炎 腎盂腎炎 尿道炎 急性前列腺炎 急性腎炎 腎結(jié)核 2.腫瘤 腎血管瘤 膀胱良性乳頭狀瘤 息肉 腎癌腎盂癌 前列腺癌 3.泌尿系結(jié)石 腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石 膀胱結(jié)石 4.其他 泌尿系損傷、梗阻 多囊腎 子宮內(nèi)膜異位癥 膀胱異物（二）全身性疾病 1.血液病 白血病 再障 血小板減少性紫癜 過敏性紫癜 血友病 2.結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動脈炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性腎炎3.感染性疾病 腎綜合征出血熱 敗血癥

4、猩紅熱 4.心血管及內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病 高血壓性腎病 心功能力衰竭 糖尿病腎病 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 腎動脈栓塞等 (三)尿路鄰近器官疾病 1.急性前列腺炎 2.宮頸癌 3.急性闌尾炎 4.直腸癌、結(jié)腸癌 （四）藥物、毒物作用 1.對腎小管有損害的藥物： 磺胺藥：多飲水 消炎痛 甘露醇 鉛 2.環(huán)磷酰胺 出血性膀胱炎 3.肝素（抗凝劑）：過量可導(dǎo)致血尿 （五）功能性血尿（運(yùn)動性血尿） 運(yùn)動員中相當(dāng)一部分運(yùn)動后有血尿，是一種功能性改變，又稱運(yùn)動性血尿。 定義：運(yùn)動性血尿系指健康人在劇烈運(yùn)動后驟 然出現(xiàn)的一過性血尿。 機(jī)理： 劇烈運(yùn)動時腎臟血管收縮，腎血流量減少，氧供應(yīng)暫時不足 腎小球通透性及腎小

5、球濾過率增高 起血尿。 特點： 為運(yùn)動后出現(xiàn)，經(jīng)休息可很快恢復(fù)正常，一般不超過3天，預(yù)后良好，對身體健康無影響。 運(yùn)動性血尿多數(shù)表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)呈肉眼血尿。二.臨床表現(xiàn)（一）尿顏色改變 1.尿呈淡紅色像洗肉水樣：1ml/L血量 2.嚴(yán)重出血：尿呈血性 3.腎臟出血時：血與尿混合均勻，呈暗紅色 4.膀胱或前列腺出血：尿鮮紅，可有血凝塊 5.血紅蛋白尿 尿呈暗紅色或醬油色 不混濁無沉淀 鏡下無紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞 6.卟啉尿：棕紅色或葡萄酒色，不混濁 7.藥物引起尿呈紅色 大黃 利福平 氨基比林 8.食物所致紅色尿，但鏡檢無紅細(xì)胞 紅色蔬菜 （二）分段尿異常尿三杯試驗：取三只透明無色潔凈玻璃杯第

6、一杯（初始）血尿，病變在前尿道；第二杯（終末）血尿，病變在膀胱底部、后尿道或前列腺；第三杯均為血尿（全程血尿），病變在膀胱或膀胱以上,腎臟或輸尿管。 （三）顯微鏡檢查 1.鏡下血尿定義： 新鮮尿液離心沉淀后，每高倍鏡視野有紅細(xì)胞超過3個,或12h尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)超過50萬時稱鏡下血尿。 2.腎性血尿 紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣為腎小球血尿 紅細(xì)胞膜受損、變形 3.腎后性血尿： 鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，均一型血尿 （四）癥狀性血尿 1.定義：血尿同時患者伴有全身或局部癥狀。 2.血尿+腎區(qū)疼痛或絞痛 病變在腎臟 3.血尿+尿頻、尿急 病變在膀胱或尿道 （五）無癥狀性血尿 1.腎癌 2.腎結(jié)核 3.膀胱癌

7、早期 三.伴隨癥狀 (一)血尿伴腎絞痛 腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石 （二）血尿伴尿流中斷或排尿困難 膀胱結(jié)石 尿道結(jié)石（三）血尿伴尿頻、尿急、尿痛 膀胱炎 尿道炎 （四）血尿伴尿頻、尿急、尿痛、腰痛、畏寒、 高熱 腎盂腎炎 （五）血尿伴水腫、高血壓、蛋白尿 腎小球腎炎 （六）血尿伴腎腫塊： 單側(cè)： 腎腫瘤 腎積水 腎囊腫： 血尿伴腎雙側(cè)腫塊多囊腎 腎下垂 游走腎 （七）血尿伴有粘膜及其他部位出血 血友病 血小板減少 血小板功能異常（八）血尿伴有乳糜尿 絲蟲病 慢性腎盂腎炎 四.問診要點 1.尿的顏色： 排除假性血尿：月經(jīng)、藥物、食物 2.注意血尿的分段、有無血凝塊 3.是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)癥狀 4.

8、有無新近外傷及器械使用史：踢足球 5.有無高血壓和腎炎史 6.遺傳性腎炎 遺傳性腎炎(Alport綜合征)是一種異質(zhì)性遺傳疾病其特點為血尿腎功能受損感覺神經(jīng)耳聾眼部異常 作業(yè)與思考名詞解釋1.鏡下血尿定義： 新鮮尿液離心沉淀后，每高倍鏡視野有紅細(xì)胞超過3個,或12h尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)超過50萬時稱鏡下血尿。2.肉眼血尿定義： 尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿。 3.功能性血尿（運(yùn)動性血尿）定義： 運(yùn)動性血尿系指健康人在劇烈運(yùn)動后驟然出現(xiàn)的一過性血尿。4.癥狀性血尿定義： 血尿同時患者伴有全身或局部癥狀。 診斷學(xué) 第二章 癥狀學(xué) 第二十節(jié) 尿頻、尿急、尿痛 課時安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的

9、要求： 掌握及熟悉：尿頻、尿急、尿痛定義及表現(xiàn)教學(xué)重點與教學(xué)難點 重點:尿頻、尿急、尿痛定義及臨床表現(xiàn) 難點:尋找相關(guān)病因教學(xué)方法:課堂講授教學(xué)手段:多媒體 第二十節(jié) 尿頻、尿急、尿痛 一.概述1、尿頻 定義:是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。 正常成人每天日間平均排尿46次 夜間就寢后02次 嬰兒晝夜排尿2030次 如排尿次數(shù)明顯增多，超過了上述范圍，是尿頻。 2.尿急 定義:是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。 急迫感 迫不及待 尿意一來,不易控制3.尿痛 定義： 是指患者排尿時感覺到恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。 膀胱刺激征定義（又稱尿路刺激征 ） 尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱

10、刺激征二.病因與臨床表現(xiàn)(一)尿頻1.生理性尿頻飲水過多、精神緊張 、氣候寒冷 、吃西瓜等 由于進(jìn)水量增加，通過腎臟的調(diào)節(jié)和濾過作用，尿量增多，排尿次數(shù)亦增多，便出現(xiàn)尿頻。 生理性多尿特點：每次尿量不少 、無伴隨癥狀 2.病理性尿頻(1)多尿性尿頻排尿次數(shù)多 、每次尿量多、全日總尿量增多 見于： 糖尿病、 尿崩癥 急性腎功能衰竭多尿期:如腎綜合征出血熱 精神性多飲 尿崩癥 是因抗利尿激素缺乏（中樞性或垂體性尿崩癥）或腎臟對抗利尿激素反應(yīng)缺陷（腎性尿崩癥）而致的內(nèi)分泌疾病。 主要臨床特征：煩渴多飲、多尿、低比重尿。精神性多飲：是多飲引起多尿，即喝得多，然后尿得多。精神性多飲與尿崩癥，有本質(zhì)上的不

11、同：尿崩癥是多尿引起多飲，即多尿， 然后喝得多精神性多飲正好相反，是多飲引起多尿， 即喝得多，然后尿也多 精神性多飲與尿崩癥二者怎么區(qū)別呢? 區(qū)別1 精神性多飲在發(fā)病前常有一些誘因，如精神受刺激，與別人爭執(zhí)，情緒不穩(wěn)等。 尿崩癥無這些誘因。區(qū)別2 精神性多飲是先飲水增多，再出現(xiàn)多尿 尿崩癥多尿引起多飲區(qū)別3 精神性多飲病人每天尿量和飲水量變化較大，如睡前服鎮(zhèn)靜安眠藥，夜間尿量可大減， 尿崩癥每天尿量及飲水量比較恒定，變化不大。 區(qū)別4 精神性多飲病人癥狀較輕，無脫水表現(xiàn)。 尿崩癥多飲、多尿癥狀嚴(yán)重，有慢性脫水表現(xiàn) （2）炎癥性尿頻 特點： 尿頻但每次尿量減少 多伴有尿急尿痛 鏡檢：白細(xì)胞、紅細(xì)

12、胞、膿細(xì)胞 多見于： 膀胱炎 尿道炎 前列腺炎 尿道旁腺炎 （3）神精性尿頻 特點： 尿頻，每次尿量少 不伴尿急、尿痛 尿鏡檢無炎性細(xì)胞 見于： 癔病 神經(jīng)源性膀胱炎 （4）膀胱容量減少性尿頻 特點： 持續(xù)性尿頻 藥物治療難以緩解 每次尿量減少 見于： 膀胱腫瘤： 妊娠子宮壓迫膀胱 卵巢囊腫壓迫膀胱 膀胱結(jié)核導(dǎo)致膀胱纖維性縮窄 （5）非炎癥性尿頻刺激： 尿路結(jié)石：膀胱結(jié)石 異物 尿頻為主要表現(xiàn) (二)尿急 1.炎癥 急性膀胱炎，尤其是膀胱三角區(qū)炎癥 尿道炎，尤其是后尿道炎癥 急性前列腺炎 2.結(jié)石和異物 3.腫瘤：膀胱癌、前列腺癌 4.神經(jīng)性 神經(jīng)性膀胱：是指控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神

13、經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)性膀胱。 特點： 尿急常伴有尿頻，但尿頻并不一定伴有尿急。 5.高溫環(huán)境下高溫環(huán)境下 尿液高度濃縮 酸性高的尿刺激膀胱或尿道 尿急 (三)尿痛 1.原因同尿頻 2.疼痛部位： 恥骨上區(qū) 會陰部 尿道內(nèi) 3.疼痛性質(zhì) 灼痛或刺痛 排尿開始痛：尿道炎 終末性尿痛： 后尿道炎、膀胱炎、前列腺炎 三.伴隨癥狀 (一)尿頻伴有 1.尿急、尿痛 膀胱炎 尿道炎 2.膀胱刺激征但不劇烈伴有雙側(cè)腰痛 腎盂腎炎 3.伴會陰部、腹股溝和睪丸脹痛 急性前列腺炎 （二）尿頻伴有 血尿、午后低熱、乏力、盜汗 膀胱結(jié)核（三）尿頻不伴尿急尿痛 有多飲、多尿、口渴 精神性多尿 糖尿病

14、 尿崩癥 （四）尿頻尿急伴無痛性血尿 膀胱癌（五）老年男性尿頻伴尿線細(xì)、進(jìn)行性排尿困 難 前列腺增生： （六）尿頻尿急尿痛伴尿流突然中斷 膀胱結(jié)石堵住開口 后尿道結(jié)石嵌頓 四.問診要點 1.年齡，性別，病程 2.誘因、頻率 3.伴隨癥狀 4.既往史 泌尿系感染 結(jié)石病史 結(jié)核病史：肺結(jié)核、生殖器 盆腔手術(shù)史 作業(yè)與思考一、名詞解釋 1.尿頻 2.尿急 3.尿痛 4.膀胱刺激征二、簡答題 病理性尿頻有哪幾種情況及表現(xiàn)? 1.尿頻定義: 是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。2.尿急定義: 是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。3.尿痛定義: 是指患者排尿時感覺到恥骨上區(qū)、會陰部和 尿道內(nèi)疼痛或燒灼

15、感。4.膀胱刺激征定義： 尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激 病理性尿頻有哪幾種情況及表現(xiàn)? (1)多尿性尿頻 排尿次數(shù)多,每次尿量多,全日總尿量增多。 (2)炎癥性尿頻 尿頻但每次尿量減少 ,多伴有尿頻尿急 ,鏡檢有炎性細(xì)胞 ：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞 （3）神精性尿頻 尿頻，每次尿量少 ,不伴尿急、尿痛 ,尿鏡檢無炎性細(xì)胞 。 （3）神精性尿頻 尿頻，每次尿量少 ,不伴尿急、尿痛 ,尿鏡檢無炎性細(xì)胞。 （4）膀胱容量減少性尿頻 持續(xù)性尿頻 ,藥物治療難以緩解 ,每次尿量減少。（5）非炎癥性尿頻刺激。 尿路結(jié)石：膀胱結(jié)石 異物 尿頻為主要表現(xiàn) 診斷學(xué) 第二章 癥狀學(xué) 第二十一節(jié) 少尿、無尿、多尿

16、課時安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握：少尿、無尿與多尿的定義及臨床表現(xiàn) 熟悉：病因及發(fā)生機(jī)制教學(xué)重點與教學(xué)難點 重點:少尿、無尿及多尿定義及臨床表現(xiàn) 難點:尋找相關(guān)病因教學(xué)方法:課堂講授，結(jié)合病案分析教學(xué)手段:多媒體 第二十一節(jié) 少尿、無尿、多尿概述:正常成人:24h尿量為1000-2000ml 平均為1500ml如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿24h尿量超過2500ml稱為多尿 一、病因及發(fā)生機(jī)制 1、少尿與無尿 （1）腎前性： 有效血容量減少 休克 大出血、嚴(yán)重失水、心衰 肝腎綜合征 大面積燒傷： 血容

17、量減少，腎血流量減少，腎小球濾過率 降低所致。 心排血功能降低心功能不全 嚴(yán)重心律失常 心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定血壓下降 腎血管病變： 腎血管狹窄或炎癥 腎病綜合征 狼瘡性腎炎 高血壓危象等 (2)腎性：腎實質(zhì)受損害擠壓綜合征：腎缺血急性腎小管壞死：磺胺、汞劑中毒腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球腎炎嚴(yán)重感染疾?。毫餍行猿鲅獰?，敗血癥等急性間質(zhì)性腎炎，腎內(nèi)梗阻病癥。(3)腎后性：由任何原因所致的尿路梗阻結(jié)石腫瘤 尿路外壓：腫瘤腹膜后纖維肉瘤前列腺肥大輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等 2、多尿 （1）暫時性多尿：攝入水過多，利尿。 （2）持續(xù)性多尿：常見于 內(nèi)分泌代謝障礙：垂體性尿崩癥： 下丘腦垂體病變抗利尿激

18、素（ADH） 腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量 可達(dá)5000ml日以上。糖尿病 血糖濃度的增高 原尿中糖濃度很高 腎小球沒能力將其全部重吸收入血 尿液中滲透壓增高，水分被滲透吸入 糖尿病病人多尿,尿糖增多引起溶質(zhì)性利尿 鉀缺乏 原發(fā)性醛固酮增多癥 下丘腦-神經(jīng)垂體功能減退 抗利尿激素分泌過少 煩渴、多飲： 4L/日以上 多尿?qū)е率?，鉀尿中丟失鉀增加 頑固性低鉀血癥：煩渴、多尿 高鈣血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時或多發(fā)性骨髓瘤 血鈣升高損害腎小管 重吸收功能減退 多尿腎臟疾?。?慢性腎衰竭的早期，特點：夜尿增加 急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭 腎小管濃縮功能障礙 多尿。 腎小管性酸

19、中毒：多尿。 溶質(zhì)性多尿： 甘露醇，山梨醇 高血糖升高 出現(xiàn)多尿 同時應(yīng)用利尿藥物則多尿更顯著。 精神因素：煩渴大量飲水，引起多尿。精神性多尿癥四特點是起病前多有精神刺激，病危、緊張及大手術(shù)尿先有多飲再出現(xiàn)多尿，排大量低滲尿3-5Ld尿比重在左右。 正常尿比重伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏、失眠等。尿量日夜間有波動，服用鎮(zhèn)靜藥后則尿量大減 二、臨床表現(xiàn) 1.前驅(qū)期癥狀: 乏力、倦怠、水腫，1224h出現(xiàn)少尿或無尿。 2.消化系統(tǒng)： 可有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。 3.呼吸系統(tǒng)： 可發(fā)生Kussmaul呼吸：呼吸深而快 4.循環(huán)系統(tǒng)： 血壓升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。 心包炎時: 左胸劇烈

20、疼痛 心包摩擦音 心臟壓塞 晚期： 心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等。 5.血液系統(tǒng)： 貧血：正常形態(tài)、正色素性貧血 發(fā)生貧血的機(jī)理： 腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少 血中存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì) 紅細(xì)胞壽命縮短 造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏 繼發(fā)感染等有關(guān) 6.神經(jīng)系統(tǒng) 頭昏、煩躁不安 意識障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等 注意力不集中、失眠或嗜睡 周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)癥狀 7.皮膚表現(xiàn) 面色萎黃 水腫 皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。 頑固性皮膚瘙癢常見 尿素及鈣鹽沉著 8.性腺功能障礙減退 促甲狀腺素、睪丸素睪酮、皮質(zhì)醇偏低。甲狀腺、性腺功能低下減退， 男性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽痿

21、 9.代謝異常 負(fù)氮平衡:攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡 必需氨基酸:水平較低 空腹血糖:正常或偏低 糖耐量:減低 甘油三酯:升高 極低及低密度脂蛋白:增多 三、伴隨癥狀 1、少尿： （1）伴腎絞痛：腎動脈血栓、腎結(jié)石（2）伴心悸氣促：心功能不全（3）伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥：見于腎病綜合征（4）伴乏力、納差、黃疸：肝腎綜合征（5）伴血尿、蛋白尿、高血壓、水腫： 急性腎炎，急進(jìn)性腎炎 （6）伴發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急：急性腎盂腎炎（7）伴排尿困難：見于前列腺肥大 2、多尿 （1）伴煩渴、排尿比重低：見于尿崩癥 （2）伴多飲、多食及消瘦：見于糖尿?。?）伴高血壓、低血鉀、周期性麻痹：

22、見于原發(fā)性醛固酮增多癥（4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹： 見于腎小管性酸中毒 腎小管性酸中毒:是由于近端及（或）遠(yuǎn)端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，而腎小球功能正?；驌p害輕微。 （5）出現(xiàn)在腎功能不全少尿之后：見于急性腎小管壞死：腎缺血及/或腎毒性損害 導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退 氮質(zhì)血癥,腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（6）伴神經(jīng)癥癥狀可能為精神性多飲所致多尿。 四.問診要點 1.少尿 開始出現(xiàn)少尿時間 ：例如腎綜合征出血熱 少尿程度:以24小時為準(zhǔn) 尋找引起少尿病因：休克、大出血、脫水等 有無泌尿系統(tǒng)疾病史：結(jié)石、前列腺肥大 少尿伴隨癥狀 2.多尿 出現(xiàn)多尿時間

23、24小時尿量 有無煩渴多飲及全天飲水量有多少 是否服用過利尿劑 伴隨癥狀 有無慢性腎炎史及治療情況 作業(yè)與思考：一、名詞解釋 1、少尿 2、多尿 3、無尿二、簡答題 試述臨床上少尿的病因及發(fā)生機(jī)制。 一、名詞解釋1、少尿： 24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿。2、多尿： 24h尿量超過2500ml稱為多尿。3、無尿： 24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿。 二、簡答題 試述臨床上少尿無尿的病因及發(fā)生機(jī)制。（1）腎前性： 有效血容量減少：任何原因的休克、大出血、嚴(yán)重失水、心衰、腎病綜合征、肝腎綜合征、大面積燒傷。 心排血功能降低 腎血管病變 (2)腎性： 腎小球

24、病變 腎小管病變(3)腎后性：由任何原因所致的尿路梗阻尿路外壓輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等。 病案分析患者，男，48歲，因間斷性眼瞼水腫3年，壓持續(xù)升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明顯減少3天入院。自述10歲時曾患“腎炎”，經(jīng)住院治療痊愈。體格檢查：血壓192/135mmHg。實驗室檢查：血紅蛋白70g/L，尿：比重，蛋白(+)，顆粒管型(+)，膿細(xì)胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后經(jīng)搶救治療，于第5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第7天出現(xiàn)昏迷，第8天死亡。 （ BUN的正常值為：） 尸體解剖主要所見： 左腎重37g，右腎重34g；兩腎體積明顯縮小，表面呈細(xì)顆粒狀，但無瘢痕；切面見腎

25、實質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。鏡下見多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管萎縮。間質(zhì)纖維組織明顯增生及淋巴細(xì)胞浸潤；殘留腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)小動脈壁硬化，管腔狹小。 心臟重450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白附著，并有少量出血點，左室壁增厚，左右心室稍擴(kuò)張。腦重1600g,腦回增寬，腦溝變淺。分析題：1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。3.討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因 參考答案：1.做出本例病理診斷并給出診斷依據(jù)。病理診斷: 慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。診斷依據(jù)： 病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；嗜睡(尿毒癥性腦

26、病)、心包炎(尿毒癥性心包炎)、腦回增寬腦溝變淺(腦水腫)；低蛋白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固縮腎。 2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。腎纖維化及腎細(xì)小動脈硬化腎缺血腎素分泌增加高血壓心肌肥厚； 早期部分腎單位健存多尿、夜尿等；晚期大量腎單位破壞,腎小球濾過率明顯下降少尿、等滲尿；尿毒癥性心包炎(纖維素性炎)心包摩擦音；腦回增寬腦溝變淺(腦水腫)嗜睡昏迷(尿毒癥性腦病) 3.討論本例疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及死因。 慢性腎炎 慢性腎功能衰竭 尿毒癥(死因) 死亡 第22節(jié) 頭 痛病因顱腦病變：感染，血管病變，占位性病變，顱 腦外傷，其他顱外病變：顱骨，頸部，神經(jīng)痛，其他全身性疾?。荷窠?jīng)癥：發(fā)病

27、機(jī)制血管因素腦膜刺激或牽拉具有痛覺的腦神經(jīng)或頸神經(jīng)被刺激，牽拉頭頸部肌肉的收縮五官和頸椎病變引起生化因素及內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)功能紊亂臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：腦炎（發(fā)熱伴頭痛） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（發(fā)熱，意識障礙，無發(fā)熱） 偏頭痛（長期，反復(fù)發(fā)作性，搏動性） 顱內(nèi)占位（伴嘔吐，緩脈，視乳頭水腫） 臨床表現(xiàn)頭痛部位： 偏頭痛（單側(cè)） 顱內(nèi)占位（部位彌散） 高血壓（額部或整個頭部） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（伴頸疼痛） 眼源性頭痛（眼眶，前額，顳部）臨床表現(xiàn)頭痛的程度與性質(zhì) 最劇烈（偏頭痛，腦膜刺激痛） 電擊樣痛（神經(jīng)痛） 搏動性痛（高血壓，血管性，發(fā)熱） 輕中度頭痛（腦腫瘤） 臨床表現(xiàn)頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間： 顱內(nèi)占位

28、（清晨加重） 女性偏頭痛（與月經(jīng)周期相關(guān)）加重或減輕頭痛的因素伴隨癥狀及問診要點伴劇烈嘔吐：顱高壓伴眩暈：小腦腫瘤，椎基底動脈供血不足伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血伴神經(jīng)功能紊亂：神經(jīng)功能性頭痛介紹幾個常見癥狀的概念頭暈眩暈暈厥討論中年男性，高血壓病史3年，與別人爭吵后突然出現(xiàn)頭痛，劇烈，伴惡心，嘔吐，測血壓220/120mmhg。該患者最有可能的診斷是（ ）A 高血壓腦病 B蛛網(wǎng)膜下腔出血 C腦腫瘤 D偏頭痛 第二十三節(jié) 眩 暈 概述眩暈是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙，是一種運(yùn)動幻覺。在眩暈發(fā)作時，常伴有客觀的平衡障礙及惡心、嘔吐、出

29、冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)。一般無意識障礙，主要由迷走、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起病因與臨床表現(xiàn)1周圍性眩暈 （耳性眩暈）（1）梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點（2）迷路炎 多由中耳炎并發(fā)，以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點。檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷（3）前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達(dá)6周，痊愈后很少復(fù)發(fā)病因與臨床表現(xiàn) （4）內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。藥物中毒性眩暈

30、恢復(fù)較慢，需數(shù)月或數(shù)年之久，有時前庭功能呈永久性損害。（5）位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽?。（6）暈動病：見于乘車船時，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。病因與臨床表現(xiàn)2、中樞性眩暈 （腦性眩暈） （1）顱內(nèi)外血管性疾?。鹤?基動脈供血不足，小腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤（3）顱內(nèi)感染性疾?。盒∧X膿腫（4）顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。貉铀杩斩窗Y （5）癲癎病因與臨床表現(xiàn)3其他原因的眩暈（1）全身性疾病：尿毒癥（2）心血管疾?。旱脱獕骸⒏哐獕海?）眼源性：屈光不正（4）頭部或頸椎損傷后（5）血液?。焊鞣N類型

31、的貧血（6）自主神經(jīng)功能紊亂以上疾病可有不同程度眩暈，但無真正旋轉(zhuǎn)感，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)伴隨癥狀 1伴共濟(jì)失調(diào) 小腦、顱后凹或腦干病變2伴眼球震顫 腦干病變、梅尼埃病3伴惡心、嘔吐 梅尼埃病 4伴耳鳴、聽力下降 前庭器官疾病第二十四節(jié) 暈 厥暈 厥暈厥（昏厥）是一種短暫意識喪失狀態(tài)，由于一時性廣泛腦供血不足所引起，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥病因 引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時性閉塞等1血管舒縮障礙 見于體位性低血壓2心臟病 見于嚴(yán)重心律失常3腦血管

32、病 見于短暫性腦缺血發(fā)作4血液成分異常 見于重癥貧血臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 1血管舒縮障礙（1）體位性低血壓（直立性低血壓）：所致的暈厥特點為：血壓急劇下降，心率變化不大，持續(xù)時間短。可見于持久站立于固定位置及長期臥床者；服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；全身性疾病，糖尿病性神經(jīng)病變，慢性營養(yǎng)不良 等（2）頸動脈竇綜合征：表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。中年以上多見。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇，突然轉(zhuǎn)頭，衣領(lǐng)過緊等臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 （3）血管迷走性暈厥：多見于年輕體弱女性，暈厥為發(fā)作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等），表現(xiàn)為暈厥

33、前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘后突然意識喪失、血壓下降、脈搏微弱，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥（4）排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時發(fā)作，病人突然暈倒、意識喪失，持續(xù)約12分鐘，自行蘇醒、無后遺癥。個別病人伴有四肢短時間抽搐，暈厥可有復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 （5）咳嗽性暈厥：見于有慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生。病人以4060歲的男性多見。表現(xiàn)為在劇烈咳嗽后突然意識喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘自行恢復(fù)，過后多無不適（6）其他因素：如劇烈疼痛、胸腔疾病，由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，致暈厥發(fā)作臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 2心源性暈厥 主要

34、表現(xiàn)是在心臟停搏510秒鐘出現(xiàn)暈厥，停搏15秒鐘以上便出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。暈厥可在任何體位發(fā)生3腦源性暈厥 由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等4血液成分異常 重癥貧血：因血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥；低血糖狀態(tài)：表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。換氣過度綜合征：表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，伴血鈣低而發(fā)生手足搐搦。高原暈厥：是由于短暫缺氧引起伴隨癥狀 1伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙，多見于血管迷走性暈厥2伴有心率明顯改變，見于心源性暈厥3伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭4伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指，提示心肺疾病5伴有抽

35、搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥6伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙，提示樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病7伴有呼吸深而快、肢體發(fā)麻、抽搐，見于換氣過度綜合征、癔癥等第二十六節(jié) 意 識 障 礙意識-概念是指大腦的覺醒程度 是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言、軀體運(yùn)動和行為表達(dá)出來 是CNS對內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)的能力該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙意識的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等影響意識的結(jié)構(gòu)：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合機(jī)構(gòu)意識障礙的概念是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 病 因顱腦疾病感染性疾病,非感染性疾病癲癇病人的腦電圖全身性疾病重度急性感染

36、內(nèi)分泌與代謝紊亂循環(huán)障礙中毒理化因素 臨床表現(xiàn)1. 嗜睡 患者處于睡眠狀態(tài)，可被輕刺激所喚醒，醒后能正確回答問題，是意識障礙早期表現(xiàn)。常見于顱內(nèi)壓增高病人2.意識模糊 較嗜睡程度深的意識障礙，對時間、地點、人物的定向能力障礙3.昏睡 處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，答非所問4.昏迷 意識喪失, 不能喚醒，無自主運(yùn)動5.譫妄 躁動不安，胡言亂語昏迷程度的鑒別 淺昏迷 中昏迷 深昏迷疼痛刺激反應(yīng) 有反應(yīng) 重刺激可有 無反應(yīng)無意識自發(fā)動作 可有 很少 無腱反射 存在 減弱或消失 消失瞳孔對光反射 存在 遲鈍 消失生命體征 無變化 輕度變化 明顯變化 抽搐與驚厥抽搐(tic)與驚厥(

37、convulsion)：均屬不隨意運(yùn)動。抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直。驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時稱為驚厥。其表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識消失。病 因可分為：特發(fā)性和癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性病因：1、腦部疾?。?）感染：結(jié)核、膿腫、炎癥；2）外傷：3）腫瘤：4）血管疾?。?）寄生蟲：血吸蟲病、包蟲病、囊蟲??；6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。病 因2、全身性疾?。?）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢等；2）中毒：有內(nèi)源性和外源性；3）心血管疾病：高血壓腦病、阿斯綜合征等；4）

38、代謝障礙：低血鈣、低血鎂、低血糖狀態(tài)；5）風(fēng)濕?。篠LE、腦血管??；6）其他：觸電、熱射?。嵘洳∈侵敢蚋邷匾鸬娜梭w體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。）、突然撤停安眠藥等；3、神經(jīng)官能癥：癔癥等。4、小兒驚厥：高熱、部分為特發(fā)性腦部損害所致。發(fā)生機(jī)制尚未完全明了；可能是由于運(yùn)動神經(jīng)元的異常放電所致；根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號的來源不同可分為兩種情況： 1、 大腦功能障礙：癲癇； 2、 非大腦功能障礙：破傷風(fēng)、士的寧（又名番木鱉堿，是由馬錢子中提取的一種生物堿，能選擇性興奮脊髓，增強(qiáng)骨骼肌的緊張度，臨床用于輕癱或弱視的治療。）中毒、低鈣血癥性抽搐等。臨床表現(xiàn)1、全身

39、性抽搐：全身性骨骼肌痙攣。癲癇大發(fā)作：突然意識喪失或模糊，全身強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺、發(fā)作約半個小時自行停止，也有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。停止后不久意識恢復(fù)。肌陣攣：只是意識障礙。破傷風(fēng)：持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣，伴有肌肉劇烈的疼痛。臨床表現(xiàn)2、局限性抽搐：身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮；見于口角、眼瞼、手足等；手足搐搦癥：間歇性雙側(cè)強(qiáng)直性肌陣攣，以上肢手部最為典型。伴隨癥狀1、發(fā)熱：多見于小兒的急性感染，也可見于胃腸功能紊亂、生牙、重度失水等。但需注意，驚厥也可引起發(fā)熱。2、血壓增高：可見于高血壓病、腎炎、子癇、

40、鉛中毒等。3、腦膜刺激征：可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4、瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷：可見于癲癇大發(fā)作。5、驚厥發(fā)作前劇烈頭痛：可見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等6、意識喪失：見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。問診要點1、抽搐與驚厥發(fā)作的年齡、病程、誘因、是否孕婦。部位是全身性的還是局限性的、性質(zhì)呈持續(xù)性還是間歇陣攣性 。2、發(fā)作時意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等；3、有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷、等病史及相關(guān)癥狀。4、病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育異常史。暈 厥暈厥（昏厥）（faint syncope）：是由于一時性廣泛性腦

41、供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。病 因暈厥病因大致分四類：1、血管舒縮障礙：單純性暈厥、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥及疼痛性暈厥；2、心臟?。阂娪趪?yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等；3、血管性疾?。耗X動脈硬化、TIA、偏頭痛等；4、血液成分異常：低血糖狀態(tài)、換氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。排尿性暈厥：又稱小便猝倒，俗稱“尿暈癥”。主要表現(xiàn)為人們在夜間或清晨起床排尿時因意識短暫喪失而突然暈倒；總會產(chǎn)生短暫的意識障礙，而這種障礙易誘發(fā)排尿性暈厥。主要是由于血管舒張和收縮障礙造成低血壓，引

42、起大腦一時性供血不足所致，暈厥發(fā)生后兩分鐘左右病人可自行蘇醒，不會留下后遺癥。排尿性暈厥多見于中老年男性，一般好發(fā)在夜間，常常突然發(fā)生，之前多無先兆。1.因體位突然變換或排尿時用力過大。 2.膀胱突然排空，腹內(nèi)壓驟然降低。 3.反射性引起血壓下降，大腦暫時缺血。 4.植物神經(jīng)失調(diào)，老年人多見。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）：是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)1020分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、

43、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。 過度換氣綜合癥:（英語：Hyperventilation syndrome，簡稱：HVS，是由過快或過深的呼吸所造成，導(dǎo)致身體排出過多的二氧化碳，引發(fā)呼吸性堿中毒，亦即血液pH值過高，影響了神經(jīng)系統(tǒng)的正常放電生理過程，部分患者會感到在手、足、唇等部位感到麻痹或微微叮咬感、口齒不清、暈眩、胸痛、心跳加速、手腳冰冷、緊張地笑?；颊咴骄o張，呼吸越快，令癥狀出現(xiàn)惡性循環(huán)，嚴(yán)重者更會昏厥。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)1、血管舒縮障礙1）單純性暈厥：A、見于年輕女性，發(fā)作前有明顯誘因：疼痛、情緒緊張、恐懼、出血、穿刺和小手術(shù)等；天熱、空氣污濁

44、、疲勞、空腹、失眠等易發(fā)作；B、前期癥狀：頭暈、眩暈、惡心、上腹部不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮；C、數(shù)分鐘后突然意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱、持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)秒后可自然緩解，無后遺癥。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)D、機(jī)制：是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。2）體位性低血壓：A、體位突變特別是由臥位突然站立時暈厥；B、見于長期站立于固定位置及臥床者；服用某些藥物后；某些全身性疾??；C、機(jī)制：可能是由于下肢靜脈張力低、血液蓄積在下肢（體位性）、周圍血管擴(kuò)張（服用某些藥物后）、或血循環(huán)反射性調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量

45、減少，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)3）頸動脈竇綜合征：A、局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈周圍動脈炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤或疤痕壓迫或頸動脈竇受刺激；B、誘因：用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等；C、表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或有抽搐；D、機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)4）排尿性暈厥：A、多見于青年男性，在排尿時或排尿結(jié)束后發(fā)生持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，無后遺癥。B、機(jī)制：為綜合性的。包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定、體位驟變、排尿時屏氣動作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。5）咳嗽性暈厥：

46、A、見于慢性肺部疾病劇烈咳嗽后發(fā)生。發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)B、機(jī)制：可能是劇烈咳嗽時胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流受阻，心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致。有人認(rèn)為劇咳時腦脊液壓力迅速增高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。6）其他：劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征，食管縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢查時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引起發(fā)作暈厥。2、心源性暈厥機(jī)制：由于心臟病心輸出量突然下降或心跳停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。Adams-Stokes綜合征：心搏停止5-10秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可出現(xiàn)抽搐，偶見大小便失禁。3、腦源性暈厥原因：腦動脈硬化、高血壓、偏頭痛、頸椎病、腦動脈微栓塞、動脈

47、炎等；機(jī)制：由于腦部血管或供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性供血不足所致。表現(xiàn)：多種神經(jīng)功能障礙癥狀群。由于損害血管不同而表現(xiàn)多樣化。4、血液成分異常1）、低血糖狀態(tài)：影響大腦的能量供應(yīng)。表現(xiàn)：頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥和昏迷；2）、換氣過度綜合征：情緒緊張和癔癥是發(fā)作：由呼吸急促、過度換氣、CO2排出增加，導(dǎo)致呼堿，腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧引起。表現(xiàn)：頭暈、乏力、顏面針刺感，抽搐。3）、重癥貧血：血氧低而在用力時發(fā)生；4）、高原暈厥：由于短暫缺氧引起。伴隨癥狀1、伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙：血管舒縮障礙、 低血糖狀態(tài)等；2、伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難

48、：急性左心衰；3、伴有心率明顯改變：心源性暈厥等；4、伴有抽搐：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥等；5、伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙：中樞神經(jīng)疾??；6、伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指：心肺疾??；7、伴有呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐：換氣過度綜合征、癔癥。問診要點1、發(fā)生的年齡、性別；2、發(fā)作的誘因、與體位的關(guān)系、與咳嗽及排尿的關(guān)系、與用藥的關(guān)系；3、發(fā)生的速度、持續(xù)的時間、面色、血壓及脈搏情況；4、伴隨癥狀；5、有無心腦血管病史；6、既往有無相同發(fā)作及家族史。意識障礙識意基本解釋 意識 ：是人腦的機(jī)能，是客觀存在的主觀映像換句話說，就是思考并覺知我們自己的存在。 神經(jīng)科定義 意識是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的感知

49、能力。 維持意識清楚的兩個基本條件一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（輸入系統(tǒng)）正常工作維持醒覺狀態(tài)。 指人腦的一種生理過程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。二、大腦皮質(zhì)（CPU)正常工作產(chǎn)生意識內(nèi)容。 指人們的知覺、思維、情緒記憶、意志活動等心理過程(精神活動)，還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。意識障礙意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的感知能力出現(xiàn)障礙 。意識障礙相應(yīng)分為兩種情況一、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能正常工作不能維持正常醒覺狀態(tài)。表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。 二、大腦皮質(zhì)不能正常工作意識內(nèi)容出現(xiàn)變化。表現(xiàn)為意識模

50、糊、精神錯亂和譫妄等。 譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、語言雜亂。病 因1.重癥急性感染：肺炎、腦炎、中毒型菌痢2.內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、糖尿病、肝性腦病、甲狀腺危象等3.心血管系統(tǒng)：Adams-Stokes綜合征、休克等4.水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、低鈉血癥等5.外源性中毒：酒精、嗎啡等6.物理性及缺氧性損害：中暑、高山病等7.顱腦非感染性疾?。耗X血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷、癲癇發(fā)生機(jī)制腦缺血、缺氧、葡萄糖供應(yīng)不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)

51、生意識障礙。意識包括意識內(nèi)容和“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。發(fā)生機(jī)制意識的“開關(guān)”系統(tǒng)：包括 1、經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)） 2、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生 意識內(nèi)容?！伴_關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，可發(fā)生不同程度的意識障礙。意識障礙常見的意識障礙類型意識模糊嗜睡昏睡暈厥驚厥昏迷醒狀昏迷譫妄木僵癔病性抑制癲癇臨床表現(xiàn)1、嗜睡（

52、somnolence）：病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡；各種生理反射存在。生命體征無改變臨床表現(xiàn)2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的狀態(tài)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問；3、昏迷（coma）：是嚴(yán)重意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失。按程度可分為： 1、輕度昏迷； 2、中度昏迷； 3、重度昏迷。臨床表現(xiàn)1.輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反映。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可

53、存在。2.中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反映，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展3.重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。 意識障礙的分級及鑒別要點分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化伴隨癥狀1、發(fā)熱：先發(fā)熱后意識障礙，可見于重癥感染

54、性疾病；先意識障礙后發(fā)熱，見于腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2、呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)嗎啡、巴比妥類中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等；3、瞳孔散大：顛茄類、酒精中毒、癲癇等；4、瞳孔縮小：嗎啡、巴比妥類中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等；伴隨癥狀5、心動過緩：顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈（xun、）等中毒；6、高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等；7、低血壓：可見于各種原因的休克；8、皮膚黏膜病變：出血點，瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病；口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒；9、腦膜刺激征：腦膜炎、珠網(wǎng)膜下腔出血等；10、偏癱：腦出血、腦梗塞及顱內(nèi)占位性病變等；問診要

55、點1、起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度；2、有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運(yùn)動障礙等相關(guān)伴隨癥狀；3、有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺心病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史；4、有無服毒及毒物接觸史。意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙 意識模糊譫妄狀態(tài)精神錯亂朦朧狀態(tài)夢樣狀態(tài)意識模糊 意識水平輕度下降，較嗜睡為深。患者保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。 各種腦損害的早期如：腦缺血、腦炎、肝昏迷、尿毒癥、 感染性或中毒性腦病的早期均可以出現(xiàn)意識模糊。譫妄狀態(tài)譫妄（delirium）：是一種興奮性增高為主的 高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)

56、。 1、表現(xiàn)：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。 2、 病因：急性感染的發(fā)熱期、某些藥物中毒（顛茄類、酒精中毒）、代謝障礙（肝性腦?。?、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。 3、 有些患者可以康復(fù)，而有些不能。精神錯亂是一種嚴(yán)重的意識障礙，病人對自己的處境和周圍的情況不能分析，不認(rèn)識親人，不了解別人的提問，對周圍事物無任何反應(yīng)，與之交往不引起注意，聯(lián)想散漫，言語不連貫，有雜亂幻覺，有運(yùn)動性興奮，病人康復(fù)后對此過程完全不能夠回憶。朦朧狀態(tài)常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙，對周圍個別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想，恐怖性視幻覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃

57、跑等。有些病人發(fā)作時外表如常人，能做復(fù)雜的動作?；謴?fù)后不能回憶，或只能作片段回憶。夢樣狀態(tài) 病人意識不清，伴有妄想性的怪異體驗和幻想性形象的涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗的參加者。其持續(xù)時間長，恢復(fù)較慢，能部分回憶。特殊類型的意識障礙去皮層綜合癥無動性緘默癥持續(xù)性植物狀態(tài)去皮層綜合癥常見于皮層廣泛性病變，但皮層下及腦干功能仍保存。如缺氧性腦病、多發(fā)性腦梗塞、腦炎、中毒和嚴(yán)重腦外傷等。 病人能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和覺醒周期存在。無動性緘默癥腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀

58、激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出卻無病變。 病人能夠注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能夠活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。對外界刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒睡眠周期。持續(xù)性植物狀態(tài)大面積腦損害后，僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)。 患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。見于腦血管病、感染、腫瘤和脫髓鞘病需要與昏迷鑒別的癥狀閉鎖綜合癥精神抑制狀態(tài)緊張性木僵意念缺失閉鎖綜合癥 閉鎖綜合癥病變位于橋腦腹側(cè)基底部，損及皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束。主要見于橋腦腹側(cè)部的梗死或出血、脫髓鞘病變、炎癥或腫瘤。病人呈失運(yùn)動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，不能言語，四肢癱瘓，容易被誤認(rèn)為是昏迷。但病人意識清醒，能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動示意與周圍建立聯(lián)系。精神抑制狀態(tài) 常見于癔病或強(qiáng)烈精神刺激后，病人僵臥不語，對刺激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼時可見眼球向上轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)和其它系統(tǒng)的客觀的有病理意義的體征。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆裳杆偾逍?。緊張性木僵 常見于精神分裂癥，病人不語、