直腸癌教學(xué)查房

1、直腸癌教學(xué)查房護(hù)理評(píng)估姓名：徐有碧性別：女年齡：65歲床號(hào)：39床住院號(hào)：430353職業(yè)：農(nóng)民文化程度：其它入院日期：2015年11月9日09時(shí)26分基本資料個(gè)人史：患者生于墊江，生長(zhǎng)于本地，無外地長(zhǎng)期久居史，未接觸過疫水，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史?；橛罚?9歲結(jié)婚，育有1子2女，家庭關(guān)系和睦，子女均體健。月經(jīng)史：16歲初潮，48歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后陰道無異常出血。家族史：父因肺心病去世，母親健在，否認(rèn)家族有家族性遺傳疾病病史及傳染性疾病病史。病史概況主訴：肛門墜脹伴血便5+年，肛門疼痛5天。現(xiàn)病史：2010年行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物，病理檢查（

2、直腸）腺癌。行CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。于2013年在全麻下腹腔鏡腹腔探查，乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后抗感染、對(duì)癥支持治療其后出院。2015年4月25日患者因期出現(xiàn)人工肛門處外翻，肛門處墜脹感明顯，并有少量血性滲出物入住我科，輔助腹部CT提示于2014年相比腫塊略縮小；周圍脂肪間隙結(jié)節(jié)影，考慮侵犯可能性大?？紤]出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤；入院前近5天來患者出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛加重，以持續(xù)性鈍痛為主，無發(fā)熱、咳嗽、心悸、心累，無潮濕、盜汗，于11月9日以直腸癌收住我科。既往史：患者既往體健。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等重大疾病病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史；否認(rèn)食物及藥物過敏史；否

3、認(rèn)輸血史及血液制品使用史；預(yù)防接種史不祥。體格檢查T36.5 P90次/分 R20次/分 BP118/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，步入病房，自主體位。全身皮膚無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反射靈敏。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)1cm，叩診心界無擴(kuò)大，聽診心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)聞及病理性雜音。腹軟，左下腹可見人工造瘺口，下腹部壓痛，無反跳痛。雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。神經(jīng)系檢查：膝腱反射，肱二頭肌反射存在，腹部反射正常：巴氏征、克氏征未

4、引出。陽性檢查結(jié)果名稱簡(jiǎn)稱結(jié)果單位參考值血紅蛋白HGB97g/L110-160紅細(xì)胞壓積Hct28.9%35-50平均紅細(xì)胞體積MCV65.7Fl80-100平均紅細(xì)胞血紅蛋白MCH22.0pg26-31輔助檢查 入院輔檢血常規(guī)（五分類） 盆腔CT：直腸區(qū)見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，橫截面范圍約為，與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚，其類見點(diǎn)結(jié)狀高密度影。盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，盆腔未見積液。 腹部平片（立臥位）：右下腹腸腔、左腹部腸腔內(nèi)見大量糞便滯留。治療經(jīng)過2010年行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物，病理檢查（直腸）腺癌。行CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。于2013年在全麻下腹腔鏡腹腔探查，乙狀結(jié)腸雙

5、腔造瘺術(shù)，術(shù)后抗感染、對(duì)癥支持治療其后出院。2015年4月25日患者因期出現(xiàn)人工肛門處外翻，肛門處墜脹感明顯，并有少量血性滲出物入住我科，輔助腹部CT提示于2014年相比腫塊略縮??；周圍脂肪間隙結(jié)節(jié)影，考慮侵犯可能性大?？紤]出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤。治療抗癌解毒保肝護(hù)胃止痛局部照射治療中藥輔助治療心理及社會(huì)支持狀況 患者心理狀況良好，已婚，育1子2女，家庭關(guān)系和睦，對(duì)疾病及藥物知識(shí)了解情況差，遵醫(yī)行為好，性格開朗，容易溝通。經(jīng)濟(jì)狀況良好，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。護(hù)理問題及措施1、疼痛 與腫瘤侵潤(rùn)有關(guān)措施：遵醫(yī)囑正確運(yùn)用止痛藥，分散患者注意力，可指導(dǎo)患者做一些適當(dāng)?shù)慕∩磉\(yùn)動(dòng)。2、自我形象紊亂 與佩戴人工肛袋有關(guān)措施：做心理開導(dǎo)，告知病人不要抱自卑的心理，并講明人工肛門的重要性護(hù)理措施及護(hù)理3、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)措施：多關(guān)心病人，注意觀