病例分析-1例Graves眼病合并2型糖尿病患者激素應用病例分析-余靜(改3)(共6頁)

1、 衛(wèi)計委臨床藥師(yo sh)通科培訓一例(yl)Graves眼病合并2型糖尿病患者激素應用的病例(bngl)分析前言國內外許多研究發(fā)現(xiàn)Graves病作用于糖代謝途徑【】，并引起不同程度的異常，OGTT中可表現(xiàn)為空腹血糖正常，服糖后30min達到血糖高峰，其峰值水平及服糖后60、120min血糖水平較正常人可不同程度地升高。而甲強龍沖擊治療是治療Graves眼病常用的臨床治療措施之一，由于其使用劑量大，而糖皮質激素又存在對血糖和血壓的不良影響，因此有糖尿病史的Graves眼病患者，需要進行血糖監(jiān)測和實施相應的干預治療。本文通過分析討論1例Graves眼病合并2型糖尿病患者大劑量應用甲強龍的情況

2、，探討激素干擾糖代謝的機制，提出臨床藥師對于該患者的藥學監(jiān)護點。一.病史摘要患者男，46歲，身高170cm，體重64kg。既往有2型糖尿病1年，未正規(guī)治療，血糖控制不佳，1+年前診斷為“甲亢”，治療后甲功水平下降至正常，此后曾因“Graves病，甲狀腺功能亢進，浸潤性突眼”住院治療后好轉出院。半月前患者無誘因出現(xiàn)雙眼脹痛，伴球結膜充血水腫、畏光流淚及視力減退，遂入院。入院查體：瞬目減少，烔烔發(fā)亮，眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限，眼瞼閉合完全。 治療經(jīng)過：患者入院后查眼眶CT示雙側眼外肌及眼球改變，考慮眼型Graves病，與前次（2013.07.05）比較，部分眼外肌增粗有所好轉。診斷為：

3、1.Graves病，浸潤性突眼；2.2型糖尿病。給予丙硫氧嘧啶片50mg口服 bid17d治療甲狀腺功能亢進、妥布霉素/地塞米松滴眼液2滴 滴眼tid17d減輕炎癥反應、氫氯噻嗪片12.5mg 口服bid17d等消除水腫。入院后第2d查小便常規(guī)示尿糖陽性，HbA1c 8.3%，空腹及餐后1小時、2小時血糖分別為9.26、16.05、12.78mmol/L，eAG10.61mmol/L，眼科會診后擬予大劑量激素沖擊治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg 靜滴3d，臨床藥師評估治療的風險，對于大劑量使用糖皮質激素可能出現(xiàn)的消化道潰瘍、鈣流失、水鈉潴留，給予泮托拉唑鈉40mg靜滴qd、鈣爾奇D600片6

4、00mg口服qd、氯化鉀緩釋片1.0g口服tid預防；并對患者進行用藥教育，告知用藥目的、可能發(fā)生的副作用及其應對措施。第3d患者訴眼部癥狀較前有所緩解，但查血糖高，空腹及餐后1小時、2小時血糖分別為9.56、19.34、15.12mmol/L，臨床藥師協(xié)助調整胰島素用量中午和晚上各上調2u控制血糖，同時嚴密監(jiān)測血糖。第4d患者訴眼部癥狀進一步緩解，但血糖仍然控制不佳，空腹及餐后1小時、2小時血糖分別為11.02、16.44、13.52mmol/L，故再次上調胰島素用量（早中晚各上調2U）。第5d甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為500mg 靜滴 qd5d。監(jiān)測血糖仍然控制不理想（主要表現(xiàn)在餐后血糖高，多

5、在17mmol/L左右），臨床藥師建議將胰島素方案調整為“三短一長”，醫(yī)生采納，此后血糖控制較理想，平均血糖水平為FBG 6.81.2mmol/L，PBG1h 8.81.2mmol/L，PBG2h 7.21.2mmol/L，患者眼部癥狀較前明顯好轉，第10d降為醋酸潑尼松片30mg口服qd6d，第15d患者未訴眼脹不適，充血水腫明顯好轉，病情好轉出院。二.討論(toln)1.Graves眼病的糖皮質激素治療(zhlio)Graves眼?。℅O）是一種(y zhn)累及眼眶組織的炎性過程，與自身甲狀腺疾病密切相關，多見于Graves?。℅D）。它是GD中最常見的甲狀腺外表現(xiàn)。糖皮質激素用于GO的

6、治療已有幾十年，治療主要基于其非特異性抗炎效應和免疫抑制效應：糖皮質激素可以干擾T、B淋巴細胞的功能，減少炎癥區(qū)域的中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞的募集，抑制炎癥介質（如細胞因子）的釋放，減少眼眶成纖維細胞GAG的合成。【2】 根據(jù)2008年EUGOGO關于管理Graves眼病的共識聲明和內科學（第8版）中對于GD伴GO的治療推薦，如果GO處于活動期（CAS3分）且威脅視力的甲狀腺相關視神經(jīng)損害的患者，需立即治療。目前可通過口服、局部（球后或結膜下）注射或靜脈給予糖皮質激素治療，常用方案見表一：表一 GO患者(hunzh)常用的糖皮質激素治療方案給藥方式給藥劑量和持續(xù)時間療程有效率不良反應 靜

7、脈給藥（國內推薦）甲強龍0.51.0g/d，連續(xù)應用3d或隔日1次，連用3次間隔5-7d為一療程，應用6-12療程77%-79%葡萄糖耐量減低、泌尿道感染、胃腸不適 、高血糖、庫興綜合征樣改變、肝炎等。不良反應發(fā)生率：56%靜脈給藥（國外推薦）甲強龍0.5g，每周1次，連續(xù)6周，后減量為0.25g，每周1次，連續(xù)6周共12周77%-79%同上口服給藥強的松60100mg/d或4080mg/d，每天2次，持續(xù)24周，每24周減量2.5-10mg3-6個月63%葡萄糖耐量減低、泌尿道感染、胃腸不適 、高血糖、庫興綜合征樣改變、肝炎等。不良反應發(fā)生率：81%注：1.局部糖皮質激素治療(zhlio)因

8、安全性和有效性低，不推薦使用（只有在口服或靜脈絕對禁忌時方可考慮）。2.從表一【3】可以看出(kn ch)，糖皮質激素靜脈用藥療效明顯優(yōu)于口服給藥，有效率高，視神經(jīng)病變改善也更加明顯，而口服用藥盡管累積用藥量較少，但不良反應發(fā)生率高?；颊哂?型糖尿病和Graves病史，入院時雙眼脹痛，伴球結膜充血水腫、畏光流淚及視力減退，已是視神經(jīng)受累的表現(xiàn)，需要靜脈滴注糖皮質激素緊急治療。2.患者糖皮質激素治療方案分析患者使用甲強龍1000mg沖擊治療三天后改為甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg 靜滴 qd5d，最后降為醋酸潑尼松片30mg口服qd6d。按照表一的推薦，患者的治療方案欠佳，表現(xiàn)在甲強龍1000mg沖

9、擊治療三天后，應該間隔5-7d后再行沖擊治療，而患者在院期間沖擊治療共1次，持續(xù)8天，之后減量維持。沖擊治療持續(xù)時間過長，用藥總量偏大，可能會增加患者葡萄糖耐量減低、胃腸不適 、高血糖等不良反應發(fā)生的風險。Aktaran S 等研究證實，靜脈用糖皮質激素對復視、疾病活動性(CAS )、突眼度、瞼裂增寬、視力、眼內壓、眼外肌腫脹、視神經(jīng)病變的改善優(yōu)于口服給藥，有效率為72VS 49；另外，比較而言，靜脈糖皮質激素療法副反應的發(fā)生率顯著低于口服，不良反應發(fā)生率為56VS81，所以，對于該患者這種存在2型糖尿病基礎(jch)疾病的患者而言，我們更應選擇有效率高，不良反應發(fā)生率低的靜脈給藥方式（見表一

10、，國內推薦或國外推薦均可采納）。甲潑尼龍沖擊治療(zhlio)主要用于誘導活動期眼病的緩解，療效(lioxio)確切【4】，但不良反應較常見，如類固醇性糖尿病。糖皮質激素導致血糖升高的主要機制有【5】：拮抗胰島素作用，增加胰高血糖素分泌；糖皮質激素刺激肝糖原異生，增加肝糖原合成；對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應有“允許”和“協(xié)同”作用；減少周圍組織對葡萄糖的攝取和利用。2型糖尿病患者如本例，使用激素后可誘發(fā)糖代謝紊亂進一步加重，即使停用激素，血糖往往也無法恢復正常。ChilbaneS，F(xiàn)eldman-Billard S6等研究證實，接受甲潑尼龍沖擊治療的無糖尿病史的患者，沖擊后有37

11、%患者血糖增加；而有糖尿病史患者，86%于沖擊后血糖增加明顯；大部分患者血糖增加是一過性的，于沖擊治療1周后均回到基線水平，但對于基線水平較高（HbAlc8%）的糖尿病患者，應積極使用胰島素治療，以防血糖進一步惡化。糖皮質激素導致的高血糖狀態(tài)如不及時處理，嚴重者甚至會發(fā)生高血糖昏迷，且不利于患者Graves病的控制，并易并發(fā)感染?；颊哂刑悄虿?，且既往血糖控制不佳，HbA1c為8.3%，故激素沖擊治療的同時應積極使用胰島素治療，治療期間須嚴密監(jiān)測血糖，及時調整胰島素使用量。甲潑尼龍干擾糖代謝作用最強的階段是在用藥后48 h，患者采用每日9：30am一次給藥的模式，血糖以餐后升高為主，尤其是下午至

12、睡前血糖難以控制，F(xiàn)BG升高相對不如餐后嚴重，因此需要密切監(jiān)測多點血糖。此外，使用較大劑量糖皮質激素治療的患者停藥后，至內源性皮質醇分泌恢復正常前，期間內源性皮質激素的升糖作用減退，對降糖藥物的需求減少，如未及時調整降糖藥物劑量和用法，容易發(fā)生低血糖。故臨床藥師應提醒醫(yī)師停藥后的風險并督促調整降糖藥給藥方案，并教育患者對低血糖的自我識別以及應對措施。3.臨床(ln chun)藥師對患者糖皮質激素治療的藥學監(jiān)護對于(duy)Graves眼病合并2型糖尿病患者激素應用的藥學監(jiān)護，首先可能出現(xiàn)(chxin)的不良反應及預防和發(fā)現(xiàn)不良反應后的處理方法。其次要提高患者的用藥依從性，最后還要對患者進行相應

13、的用藥教育。（1）對于2型糖尿病患者如本例，在開始激素治療之前和激素治療期間須監(jiān)測血糖。需要注意的是，糖皮質激素的劑型、給藥時間和用藥間隔不同，可使得藥物在體內峰濃度出現(xiàn)的時間不同，造成其升血糖作用出現(xiàn)的時間也不同，為盡可能避免此類情況，應盡可能每天固定時間給藥，并開展多時點血糖監(jiān)測（空腹、飯后1小時、2小時）。（2）由于激素所致的高血糖常常會隨著激素減量而下降，故需要注意及時調整降糖藥的用量，以防止低血糖的發(fā)生。（3）糖皮質激素治療的療程，遵醫(yī)囑服藥和按時復診對疾病預后的重要性要向患者交代清楚。（4）此外，針對患者使用不同劑量的糖皮質激素可能出現(xiàn)的不良反應，臨床藥師應及時調整藥學監(jiān)護計劃，沖

14、擊治療階段應密切關注病人血糖變化情況，對于糖尿病的患者，使用糖皮質激素能夠明顯升高患者血糖水平，患者的胰島素用量除了和進餐、運動、降糖藥物有關外，還與糖皮質激素的起效及作用高峰有關。多次激素沖擊治療會使患者糖耐量逐漸減低，血糖升高的時間提前，升高的幅度加大。因此，對于此類患者應該特別注意血糖的變化情況，以便及時調整胰島素用量并最好在每次行沖擊治療前進行糖耐量試驗。激素減量階段應密切關注病人是否出現(xiàn)低血糖狀況，原劑量的胰島素很可能導致低血糖的發(fā)生。向患者及其家屬交代低血糖時可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)以及相應的應對措施，如出現(xiàn)嚴重低血糖時（昏迷），家屬要立即將患者送往醫(yī)院。（5）對患者進行相應的用藥教育（

15、為什么要繼續(xù)口服糖皮質激素，服藥療程通常3-6個月，服藥時間最好每天8:00am飯后服藥，可能出現(xiàn)的不良反應和發(fā)現(xiàn)不良反應后的處理方法，每2-4周門診隨訪）。三.總結甲潑尼龍靜脈沖擊(chngj)治療Graves眼病可導致血糖水平暫時升高，特別是對合并糖尿病的患者，應嚴密監(jiān)測血糖，及時調整胰島素注射劑量，并在用藥過程中加強對不良反應、患者依從性等的藥學監(jiān)護。臨床藥師參與患者(hunzh)的藥物治療過程，協(xié)助醫(yī)師處理由大劑量甲潑尼龍引起的血糖代謝紊亂，并做好患者教育，保證了臨床治療的有效性，最大限度的減少了血糖紊亂對患者的損害。通過本例藥物(yow)治療，我體會到，對于有糖尿病或其他導致糖代謝紊

16、亂的疾病的患者，尤其是GD伴GO的情況，在糖皮質激素應用前，應把握其基線血糖水平，應用激素期間須嚴密監(jiān)測血糖，積極干預控制血糖，及時調整降糖藥劑量，把激素對患者血糖的不利影響降至最低。參考文獻1洪婧，李光偉.甲狀腺疾病與糖尿病J.國外醫(yī)學-內分泌學分冊，2011,21（4）；177-179.2張舫，童南偉.歐洲Graves眼病專家組管理共識J.國際內分泌代謝雜志，2010,30(05):112-120.3人民衛(wèi)生出版社.內科學Z.2010456458.4陳嵐，方瑾，顧明君.甲潑尼龍對甲狀腺眼病患者糖代謝的影響J.專題研究，2009，32（02）：No.5.5邢小燕,李光偉.類固醇糖尿病的臨床研究J.國外醫(yī)學內分泌學分冊, 2013, 23: 361-363.6ChilbaneS，F(xiàn)eldman-Billard S，Rossignol,et al.Short-term tolerance of three days pulse methyprednisolone