第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血

1、第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血防治措施的分析 廣東省婦幼保健院（本文受廣東省社會(huì)重大問題聯(lián)合攻關(guān)課題資助 ）1產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。2我院自2002年10月以來，針對(duì)第三產(chǎn)程的各種相關(guān)處理對(duì)第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血進(jìn)行了前瞻性的比較和研究，旨在探討積極的產(chǎn)后出血防治措施。31 資料與方法1 .1 研究對(duì)象1 .2 研究方法 1 .3 觀察指標(biāo)及方法 1 .4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 4研 究 對(duì) 象選2002年10月至2003年3月，在我院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦450例，年齡23-35歲,孕周37-41+4周，排除血液系統(tǒng)疾病及肝臟疾病，陰道分娩者均為單胎、頭位，孕次、產(chǎn)次、

2、新生兒體重、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間及妊娠并發(fā)癥、合并癥等基本相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 5研 究 方 法陰道分娩共300例，隨機(jī)分為5組，A組：縮宮素組（60例），靜脈推注生理鹽水20ml加縮宮素20U；B組：卡孕栓組（60例），卡孕栓1mg塞肛；C組：手法按摩組（60例）；D組：縮宮素加手法按摩組（60例）；對(duì)照組（60例）：靜脈滴注生理鹽水500ml。 6剖宮產(chǎn)共150例，隨機(jī)分為三組，A組：縮宮素組（50例）；B組：手法組（50例）。C組：縮宮素加手法組（50例）。各處理組在觀察過程中，如出血較多，短時(shí)間內(nèi)300ml，可適當(dāng)加用縮宮素或其它方法止血。 7陰道分娩者，胎兒娩出后待羊水流盡，立

3、即在產(chǎn)婦臀下放置聚血盆至產(chǎn)后2小時(shí)，其積血以量杯計(jì)量，會(huì)陰側(cè)切口的出血以紗布?jí)浩龋藟貉啿疾挥?jì)入產(chǎn)后出血量；8剖宮產(chǎn)者術(shù)前放兩塊大紗于孔巾兩側(cè)折疊包住，使術(shù)中外流的血盡量吸附在紗布上，術(shù)后與其它紗布共同稱重；另外切開子宮后，先吸盡羊水，棄去瓶中羊水再吸血作為出血統(tǒng)計(jì)量；剖宮產(chǎn)者還需測(cè)量術(shù)畢陰道積血量。 9胎兒娩出后手的拇指、食指人字分開，其余三指彎曲后，按壓于宮底部，適當(dāng)用力按壓、按揉宮底，刺激、促進(jìn)子宮收縮，另一手適度牽拉臍帶，酌情變換牽拉臍帶的方向，在胎盤娩出的過程中，按壓宮底的手持續(xù)性的按揉宮底，直至胎盤娩出后的一分鐘，結(jié)束宮底按壓； 10觀察指標(biāo)及方法 準(zhǔn)確測(cè)量并記錄各組產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)

4、的出血量，采用容積法及稱重法。測(cè)產(chǎn)后24小時(shí)出血量。 記錄第三產(chǎn)程時(shí)間。 記錄孕產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后24小時(shí)血紅蛋白及其變化情況。 11統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ： 用方差分析及卡方檢驗(yàn)。 122 結(jié)果 2.1 陰道分娩各組第三產(chǎn)程時(shí)間及 產(chǎn)后2小時(shí)出血量比較 2.2 剖宮產(chǎn)各組產(chǎn)后出血情況的比 較 2.3 不同分娩方式產(chǎn)后出血情況的比較 13表1 陰道分娩各組第三產(chǎn)程時(shí)間及出血量情況（xs） 組別 例數(shù) 第三產(chǎn)程 產(chǎn)后2小時(shí) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后24小時(shí) n 時(shí)間(min) 出血量(ml) 例 數(shù)(n) Hb下降值（g/L) A組 60 12.503.60 192.9447.70 3 1.60.6B組 60 10.8

5、63.91 171.8639.40 1 1.50.5C組 60 7.653.42 147.2935.74 1 1.20.5D組 60 6.273.15 119.5334.84 0 1.10.3對(duì)照組 60 15.324.84 244.8455.83 5 2.10.7 14表2 剖宮產(chǎn)各組產(chǎn)后出血情況的比較（xs） 組別 例數(shù) 術(shù)中及術(shù)畢陰 產(chǎn)后2h累積 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后24小時(shí) n 道積血量(ml) 出血量(ml) 例 數(shù)(n) Hb下降值 A組 50 230.6446.46 262.8857.83 5 1.70.5B組 50 210.5742.38 240.1355.08 4 1.60.4C組

6、 50 145.3634.25 168.9538.26 1 1.30.6 15表3 不同分娩方式產(chǎn)后出血情況的比較（xs） 分娩方式 例數(shù) 產(chǎn)后2小時(shí) 產(chǎn)后24小時(shí) 產(chǎn)后出血 (n) 出血量(ml) 出血量(ml) 例數(shù)(n) 陰道分娩 順產(chǎn) 136 143.6739.38 172.5648.63 1 助產(chǎn) 44 169.8843.51 206.3554.69 3剖 宮 產(chǎn) 150 220.3451.66 245.1162.37 10 163 討論3.1 第三產(chǎn)程時(shí)間對(duì)產(chǎn)后出血有著重要的影響。第三產(chǎn)程時(shí)間延長有很多因素，建議臨床上以第三產(chǎn)程達(dá)10分鐘為處理線，并采用多種相應(yīng)方法積極預(yù)防第三產(chǎn)程

7、延長，如快速臍靜脈注射縮宮素，正確運(yùn)用手法娩胎盤等。 17第三產(chǎn)程時(shí)間延長的因素有：胎盤剝離速度與子宮收縮強(qiáng)度。胎盤粘連，影響子宮收縮且分離粘連后，剝離面創(chuàng)傷大，使出血增多。胎盤植入、胎盤嵌頓也可以影響子宮收縮，造成產(chǎn)后出血增多 。183.2 產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)閷m縮乏力性產(chǎn)后出血，防治的關(guān)鍵是宮縮劑的及時(shí)使用，尤其是在產(chǎn)后2小時(shí)之內(nèi)的早期使用。臨床上常用麥角新堿、縮宮素及卡孕栓等前列腺素衍生物 。19前列腺素衍生物不僅直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，強(qiáng)有力地收縮子宮，促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，而且還可使子宮肌層縮宮素的受體增加，加強(qiáng)了縮宮素的作用3。 203.3 胎盤因素是引起產(chǎn)后出血的第二大原

8、因。胎兒娩出后，如果胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留宮腔或胎盤粘連等發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致第三產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血增多。 21傳統(tǒng)的胎盤助娩法是等待胎盤剝離征象出現(xiàn)后助娩胎盤的一種被動(dòng)方法，或是等待胎盤自然娩出，大多數(shù)娩出時(shí)間為515分鐘，本研究所用的娩胎盤手法是變被動(dòng)等待為主動(dòng)處理，能夠在短時(shí)間內(nèi)將胎盤娩出，通常只需36分鐘。 22這種胎盤娩出方法，一方面能及時(shí)把已剝離的胎盤迅速娩出，避免等待時(shí)間，縮短了第三產(chǎn)程，有利于子宮收縮，達(dá)到減少產(chǎn)后出血之目的；另一方面，用手持續(xù)加壓于宮底并按摩子宮，可加速胎盤剝離，并將胎盤剝離后子宮內(nèi)膜未關(guān)閉的血竇直接壓迫止血。同時(shí)，經(jīng)過一定加壓力度仍不能排出胎盤的，應(yīng)考慮胎盤粘連或植入的可能，可及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免盲目等待。 233.4 剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)時(shí)出血量