正畸治療合同書參考

1、正畸治療合同書正畸治療合同書5/5正畸治療合同書正畸治療合同書麻陽段醫(yī)生口腔診所患者： 性別： 年齡： 住址： 親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我門診進行牙齒正畸治療。正畸治療的過程比較復(fù)雜，療程長，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。因此，需要患者付出更多的時間和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果。特擬此合同，你經(jīng)考慮后，請簽字。1我們將使用正規(guī)的正畸矯治方法為您做矯治。我們將根據(jù)您的錯合畸形的類型和程度、年齡的大小、生長發(fā)育等多種具體情況，采用適當?shù)幕顒映C治器、功能矯治器、固定矯治器。用最合適于您的矯治方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為您治療。充分和醫(yī)生配合，聽從

2、醫(yī)生的指導，是治療成功的關(guān)鍵。 正畸費用與畸形程度、矯治器種類、療程長短有關(guān)。 2初診時，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問題及達到的效果應(yīng)向主診醫(yī)生陳述清楚。正畸治療開始前要進行全面的檢查，需要拍X線片、照合面像、取記存模型，詢問相關(guān)的遺傳、先天病史，健康情況。治療過程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計劃及目標，出現(xiàn)不良后果，責任自負。 3矯正器的個別部件可能會給患者的發(fā)音、進食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，請患者多些諒解，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療，不得善自修復(fù)整矯正部件。 4因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。 5如果您確實不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差，我們將不得不終止治療。費

3、用不予退賠。6經(jīng)常或長期不按時復(fù)診，牙齒將不會移動或出現(xiàn)異常變化，不能取得預(yù)期效果。超過三個月無故不復(fù)診者, 影響矯正效果者醫(yī)生有權(quán)拒絕繼續(xù)治療，視為自動終止治療。費用不予退賠。如病人堅持繼續(xù)治療者需按情況增加矯正費用。 7按時復(fù)診。因個人原因未按約定時間復(fù)診者應(yīng)通知醫(yī)生另行安排，如不能按預(yù)期復(fù)診而超過三個月的患者，醫(yī)生有權(quán)終止治療或另收取治療費。8自覺維護口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。 9患者應(yīng)按醫(yī)屬要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導致畸形復(fù)發(fā)，患者責任自負，需二次矯正者另收治療費?；颊?父母或監(jiān)護人（未成年人）： 主診醫(yī)師：簽字日期： 年 月 日 正

4、畸 醫(yī) 囑 1、正畸治療開始1-2周內(nèi)有不適感屬正?，F(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在一周之內(nèi)消除。復(fù)診期間如有其它嚴重不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系。2、正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導和飲食指導。每次進食后要仔細刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時治療，有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。3、正畸治療中應(yīng)該注意飲食加強營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治

5、器松動或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費。4、現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。b.具有嚴重牙周病時，則牙齒可能脫落。c.骨性錯合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴重者須配合正頜外科手術(shù)治療。 d.由錯合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，經(jīng)治療后顳頜關(guān)節(jié)問題可能有緩解或完全消除，不是由錯合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，正畸治療可能對其不起作用。e.有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時可能中線不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。f.有些患者在接受矯正治療后，牙

6、齒之牙根會變短。但有極少數(shù)的例子發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。g. 牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無法萌出時，會影響矯正時牙齒的移動。矯正過程中，有時牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒牙缺失的位置。h. 矯正治療所使用附件都極細致，有可能因松脫而意外吞進肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請謹慎愛護矯治器和附件。i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當時易有臉部或眼睛的傷害，請家長仔細聽從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。j. 治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請?？漆t(yī)院、相關(guān)科室會診、治療，費用另計。k.轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費

7、用的情況下，可以帶走病歷、模型的復(fù)制品，所有頜面像的拷貝和X光片。5、正畸治療后需充分保持、防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能。患者去除固定矯治器后，需按醫(yī)生指導戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。一般需要保持12年，有些患者需要更長時間，甚至終身保持。在人的一生當中，牙齒的咬合會因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習慣性口呼吸、吹奏樂器，或其它不良的口腔習慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是矯正醫(yī)師所能控制的。6、正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進行改建，牙齒移動，因此療程較長。簡單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩

8、年的時間，有些疑難患者可能需要更長時間，另外，療程的長短與您的配合密切相關(guān)。拔牙術(shù)前知情同意書麻陽段醫(yī)生口腔診所姓名： 性別： 年齡： 地址： 在拔牙過程中，醫(yī)生需綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況主動告知醫(yī)生，若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。注意以下幾種疾病時禁忌拔牙：（1） 心臟?。?個月內(nèi)發(fā)生過心臟病。不穩(wěn)定的或近期有心絞痛。充血性心 力衰竭。未控制的心率不齊。明顯未控制的高血壓。 （2） 先天性心臟病，風濕性心臟病與此類疾病術(shù)后患者。 （3） 高血壓：血壓高于180/100mmhg者避免拔牙。一般的心臟病患者，只要沒有心 功能不全的表現(xiàn)（

9、如輕微活動或平臥時心慌氣短），都可以拔牙。但拔牙時應(yīng)做到：麻醉劑中不要加腎上腺素，以免出現(xiàn)心動過速，誘發(fā)心衰。 （4） 出血性疾?。喝缪巡　⒃l(fā)性血小板減少性紫癜的患者，禁忌拔牙。 （5） 糖尿?。何纯刂频奶悄虿∫虬窝篮笠滓饎?chuàng)口感染。血糖應(yīng)低于9mmol/L，且 無酸中毒癥狀時可進行拔牙。 （6） 甲狀腺機能亢進：拔壓時可導致甲狀腺危象的發(fā)生。必須拔牙時，基礎(chǔ)代謝應(yīng) 控制在+20以下，脈搏不超過100次/分。局麻時不使用腎上腺素。 （7） 其他內(nèi)科疾病，如腎炎，肝炎，血液病患者，手術(shù)前后應(yīng)采取各項防范措施。 （8） 妊娠期拔牙，應(yīng)選擇在懷孕的第4，5，6月期間進行手術(shù)比較安全。 （9） 急

10、性炎癥期的牙齒，可在炎癥得到有效控制后拔除，并在手術(shù)后口服抗生素預(yù) 防感染。 （10） 月經(jīng)、妊娠、哺乳期：婦女在月經(jīng)期原則上應(yīng)當避免拔牙。一些“根深蒂固” 的牙齒，如阻生牙或埋伏牙，則應(yīng)等月經(jīng)過后拔除。女性在月經(jīng)周期的第10天左右拔牙最為適宜。妊娠期拔牙，應(yīng)選擇在懷孕的第4，5，6月期間進行手術(shù)比較安全。 （11） 嚴重的肝、腎功能損害極其肝病活動期。如慢性肝炎、肝硬化，避免拔牙。 （12） 惡性腫瘤以及精神病的發(fā)作期應(yīng)避免拔牙。 （13） 劇烈的運動、勞動后，飲酒之后不宜拔牙。 （14） 感冒炎癥期的患者拔牙也需謹慎。 （15） 近半月內(nèi)有牙齒急性、慢性炎癥病史，進食較少，身體狀況較差，應(yīng)

11、避免拔牙。 在實行牙齒拔除術(shù)時，般無并發(fā)癥，但因病人個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)，麻醉并發(fā)癥，暈厥，牙根折斷，軟組織損傷，牙槽骨折，顳下頜關(guān)節(jié)脫位，上頜竇穿孔，下頜管損傷，拔牙后出血，張口受限，拔牙后感染，等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥，病人應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因有可能出現(xiàn)： 1、拔牙前麻醉可能出現(xiàn)疼痛，一過性高血壓、心跳加快、暈厥、局部血腫、藥物過敏甚至麻醉意外及心臟腦血管意外。 2、拔牙過程中可能因個體差異，局部炎癥等使麻醉效果不佳，出現(xiàn)疼痛。 3、拔牙中可能因牙體的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)（粘

12、連等）導致牙折、斷根，須增隙、擴大創(chuàng)面拔除。有時牙根無病變，因牙根深，可保留極小的斷根不勉強取出或延期拔除或隨防觀察（視創(chuàng)口愈合情況而定）。 4、拔牙術(shù)中可因頜骨、牙槽骨的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)（粘連等）導致牙槽骨骨折、上頜結(jié)節(jié)折斷、下頜骨骨折、攝頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔等。 5、拔牙術(shù)中牙根可能進入上頜竇、下頜管、鄰近軟組織、鄰近間隙等，需進一步手術(shù)才可能取出。 6、拔牙術(shù)中可能引起牙齦、下唇、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌及口底、腭、咽旁、鄰牙、或?qū)︻M牙等損傷，可能發(fā)生皮下氣腫、血腫、及局部皮膚的麻木。 7、拔牙后可能出血、腫脹、疼痛、感染（干槽癥）、暫時性張口受限、暫時性頭暈、頭痛等。患者

13、簽字： 醫(yī)生簽字： 年 月 日 拔牙后注意事項：1、口內(nèi)所咬的棉球40分后吐出，若出血較多可延長至于1小時，但不能留置時間過長，以免腐臭，增加感染和出血機會。 2、拔牙后24小時內(nèi)不能漱口、刷牙、以免沖洗掉血凝塊，影響傷口愈合。 3、拔牙后24小時，唾液中混有淡紅色血水是正?，F(xiàn)象。有大口出血應(yīng)及時復(fù)診。 4、拔牙后不要用舌舐、吸傷口或反復(fù)吐唾、吮吸，不要用異物壓迫、損傷創(chuàng)口，以免破壞凝血塊而造成出血。 5、拔牙后2小時可進溫、涼,軟食或流食，不宜吃太熱、太硬食物，以免造成出血，不宜用患側(cè)咀嚼食物，12天內(nèi)忌抽煙喝酒。 6、患者術(shù)后若明顯的大出血、疼痛、腫脹、發(fā)熱、開口困難等癥狀，應(yīng)及時復(fù)診，不要延誤。 7、復(fù)雜的阻生智牙拔牙后，常有腫脹、疼痛、開口困難及吞咽困難