心瓣膜病病人的護(hù)理---PowerPoint-P課件

1、 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 心臟瓣膜病病人的護(hù)理（valvular heart disease） 內(nèi)兒教研室1熟悉心臟瓣膜病的病理解剖與病理生理。掌握心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，能對(duì)四種瓣膜病的主要臨床特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別。掌握心臟瓣膜病的主要護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。了解心臟瓣膜病的有關(guān)檢查內(nèi)容及診斷、治療要點(diǎn)。學(xué)習(xí)要求2 心臟如同一個(gè)動(dòng)力泵，推動(dòng)著血液反復(fù)循環(huán)，為全身臟器提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分。心臟分為四個(gè)腔，位于上方的稱為心房，下方的稱為心室，心腔之間有瓣膜相隔。正常的心臟有四個(gè)瓣膜主動(dòng)脈瓣，二尖瓣，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，這些瓣膜如同“單向閥門”，保證血液循環(huán)向著固定方向流動(dòng)。瓣膜開放時(shí)血液從一個(gè)心腔流入下一個(gè)心

2、腔；瓣膜關(guān)閉時(shí)保證血流不會(huì)往回流，讓血液正常地循環(huán)全身。概述3心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖心臟瓣膜病4當(dāng)心臟瓣膜發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能改變，引起心臟的泵功能受損，即發(fā)生了心臟瓣膜病。概述5概述心臟瓣膜病 是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，約占70%；二尖瓣并主動(dòng)脈瓣病變者占20-30%。定義6 心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)改變大致分兩種 狹窄和關(guān)閉不全。狹窄指瓣膜張開的幅度不夠，造成進(jìn)入下一個(gè)心腔的血液減少。關(guān)閉不全指瓣膜關(guān)的不嚴(yán)，造成部分血液返流。 概述7 在我國(guó)，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、

3、變性、粘連、缺血 壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常病變心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關(guān)閉不全）結(jié)局血流動(dòng)力學(xué)顯著改變概述89心臟瓣膜 平面示意圖心臟瓣膜病10心瓣膜和血液循環(huán) 11風(fēng)心病 風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumatic valvular heart disease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國(guó)常見的心臟病之一； 二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。12風(fēng)濕熱定義：主要表現(xiàn)為膠原纖維、結(jié)締組織的炎癥。主要累及心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。病因及發(fā)病機(jī)理：風(fēng)濕熱是鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)，為一種自身免疫性疾病。病

4、理：為結(jié)締組織滲出性和增殖性炎性反應(yīng)，以阿效夫(Aschoff)結(jié)節(jié)為特征，反復(fù)發(fā)作可以引起心臟瓣膜纖維化，導(dǎo)致慢性心瓣膜病。13一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全教學(xué)內(nèi)容14 二 尖 瓣(Mirtral) 狹窄(Stenosis) 三 尖 瓣(Tricuspid) 主動(dòng)脈瓣(Aortic) 肺動(dòng)脈瓣(Pulmonary) 關(guān)閉不全(Incompetence) 病 變 部分專業(yè)英語詞匯心臟瓣膜病 變15第一節(jié) 二尖瓣病變 二尖瓣狹窄mitral stenosis16二 尖 瓣 狹 窄17常見病因： 風(fēng)濕熱為最常見原因 2/3為女性 風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生 基本病

5、變：瓣膜粘連及攣縮 可累及腱索而合并關(guān)閉不全單純MS占風(fēng)心病25%，MS伴MI占40%，常合并主動(dòng)脈病變二尖瓣狹窄mortal stenosis18正常二尖瓣瓣口面積（MVA）約為4-6cm2 , MVA 2.0cm2以下才能引起臨床相應(yīng)表現(xiàn)。 1.5cm2為中度狹窄， 1.00.751.05070主動(dòng)脈瓣狹窄71主動(dòng)脈瓣狹窄所致左室肥厚72 主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理： 左室射血負(fù)荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少 心臟性猝死73主動(dòng)脈瓣狹窄aortic stenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓 跨瓣壓差左室后負(fù)荷 左室向心性肥厚 左心衰左室射血受

6、阻 搏出量 動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理74主動(dòng)脈瓣狹窄 dyspnea （呼吸困難） syncope（暈厥）angina pectoris（心絞痛）癥狀三聯(lián)癥75主動(dòng)脈瓣狹窄望診：心尖搏動(dòng)有力觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮 的吹風(fēng)樣收縮期雜音細(xì)遲脈（pulse tardus）體征76主動(dòng)脈瓣狹窄X線檢查：正常 ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變 心律失常超聲心動(dòng)圖：左心室壁增厚 可顯示瓣膜結(jié)構(gòu) 測(cè)瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù) 直接測(cè)跨瓣壓差 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查77X線表現(xiàn)7879主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)典型收縮期雜音

7、 伴震顫超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)80二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥心律失常猝死心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎栓塞81主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療: 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎 并發(fā)癥治療介入和外科治療: 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)82第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣病變 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic incompetence83主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全84病因及病理 包括主動(dòng)脈瓣及/或主動(dòng)脈根部病變。 1慢性 2急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic incompetence85一、chronic 1. 主動(dòng)脈瓣疾病 風(fēng)心?。?感染性心內(nèi)膜炎； 先天性畸形； 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性； 強(qiáng)直性脊柱炎。2. 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 梅毒性主動(dòng)脈炎

8、； Marfan綜合癥； 強(qiáng)直性脊柱炎； 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張； 嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化。病因86二、acute1. 感染性心內(nèi)膜炎；2. 創(chuàng)傷；3. 主動(dòng)脈夾層；4. 人工瓣膜破裂。 病因87二尖瓣狹窄病理生理： 左心擴(kuò)大與左心衰竭 AI 舒張期主動(dòng)脈血液返流 相 對(duì) 性二尖瓣狹窄 脈 壓 增 大 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣88主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic incompetence主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量89主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)

9、頭暈、心絞痛癥狀90主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全望診：心尖搏動(dòng)向左下移位 頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)觸診：抬舉性心尖搏動(dòng)叩診：心濁音界向左增大聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣舒張期 雜音Austin-Flint雜音外周血管征：點(diǎn)頭征、水沖脈、 毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈槍擊音體征91主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常心力衰竭猝死92主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查：靴形； ECG 左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部形態(tài) 主動(dòng)脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；核素檢查：判斷左室功能；主動(dòng)脈造影：半定量反流程度。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查93 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 左心室增大 向左下增大

10、，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm9495主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈第二聽診區(qū)典型舒張期雜音周圍血管征超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)96主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全治療要點(diǎn)慢性：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎輕中度或重度AR耐受良好者：限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑重度癥狀嚴(yán)重者：瓣膜置換急性： 急診手術(shù)、IABP97 心臟雜音復(fù)習(xí)： 主要瓣膜雜音及其相關(guān)問題 出現(xiàn)時(shí)期 開關(guān)瓣 雜音性質(zhì) 震顫 累及腔室二狹 舒張期 開 隆隆樣 有 左房及后二閉 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣 無 左室及后主狹 收縮期 開 噴射樣 無 左室及后主閉 舒張期 關(guān) 嘆氣樣 有 左室及后98四種瓣膜病特征對(duì)比MS MI

11、 AS AIsymptom 左心衰癥狀右心衰癥狀無癥狀疲乏無力 呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感、左心衰癥狀 murmur 心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint 雜音受累部位 左房-右室 左房-左室 左室 左室other signs 二尖瓣面容 遲脈周圍血管征 99MS MI AS AI X-ray 梨形 向左擴(kuò)大 心影可正常 靴形 ECG二尖瓣型P波房顫 左心房增大、左室肥厚勞損 左室肥厚勞損 左室肥厚勞損 Echocardi-ography 城墻樣改變左心房?jī)?nèi)收縮期高速反流束主動(dòng)脈瓣口面

12、積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對(duì)比100體溫過高（hyperthermia） 與風(fēng)濕活動(dòng)或合并感染有關(guān)。護(hù)理措施：1）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化2）休息與活動(dòng)：根據(jù)有無風(fēng)濕活動(dòng)和并發(fā)癥3）病情觀察：如體溫的觀察4）對(duì)癥護(hù)理：高熱的護(hù)理5）用藥護(hù)理：芐星青霉素、阿司匹林、華法林常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)101潛在并發(fā)癥：心力衰竭護(hù)理措施：1）避免誘因：積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累、情緒激動(dòng)。2）心力衰竭的觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等，檢查有無肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等體征。常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)102潛在并

13、發(fā)癥：栓塞護(hù)理措施：1）評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素：心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓；心房顫動(dòng)；長(zhǎng)期臥床。2）遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常、抗血小板聚集藥物。3）休息與活動(dòng)：左房?jī)?nèi)巨大附壁血栓者絕對(duì)臥床休息，以防脫落造成栓塞。病情允許時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。4）栓塞的觀察與處理：密切觀察栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)1031有感染的危險(xiǎn)（infection，risk for） 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。2潛在并發(fā)癥心絞痛、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死等。 3無能性家庭應(yīng)對(duì) 與家屬長(zhǎng)期照顧病人導(dǎo)致體力、精神、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。

14、4焦慮 （anxiety）與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān) 。其他護(hù)理診斷/問題104健康指導(dǎo)避免誘因疾病及治療知識(shí)宣教預(yù)防感染105預(yù)后病程長(zhǎng)短不一最常見的死因是心力衰竭手術(shù)治療可顯著提高病人 生活質(zhì)量和存活率106多瓣膜?。菏侵竿瑫r(shí)累及2個(gè)瓣膜或以上的心瓣膜病。也稱聯(lián)合瓣膜病。它的表現(xiàn)視病變組合而異，血流動(dòng)力學(xué)改變一般較單瓣膜病變嚴(yán)重。多瓣膜病107瓣膜損害程度相同，近端掩蓋遠(yuǎn)端瓣膜損害程度不同，重者掩蓋輕者常見的多瓣膜病為二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變多瓣膜病108MS+AI：最常見組合MS+ASAS+MI：最危險(xiǎn)組合AI+MI三瓣膜病變多瓣膜病109各種人工心臟瓣膜110雙葉機(jī)械瓣111

15、帶支架生物瓣112113患者，女，34歲。心悸、氣短5年，加重伴雙下肢水腫1年。病人于5年前由于過勞自覺心悸、氣短，休息后可緩解，未經(jīng)任何治療，能勝任一般的日常工作。近一年反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用利尿藥后水腫消退。近2天由于著涼，再次出現(xiàn)氣短。水腫而來院求治。既往史：間斷咳血5年。 病例分析114護(hù)理體檢：T36.5， P 130次/min， R 20次/min， BP 16.09.3kPa。呼吸略促,口唇發(fā)紺,可見頸靜脈怒張，雙肺底可聽到干濕性啰音，心界叩診向左擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，HR 130次/min，心律規(guī)整，心尖部可聽到舒張中晚期隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)，并聽到清脆響亮的開瓣音。全腹軟，無壓痛，肝臟于右鎖骨中線肋緣下觸及3.0cm，前正中線劍突下5.0cm，脾臟未觸及，雙下肢中度水腫。病例分析115輔助檢查： 血常規(guī)WBC 10.0 l09 /L， 心電圖竇性心律，心電軸右偏+120度，P波呈雙峰型。 (1)請(qǐng)?zhí)岢鐾暾脑\斷？(2)主要的護(hù)理診斷有哪些？(3)治療原則有哪些？(4)此病人健康指導(dǎo)的重點(diǎn)是什么？病例分析116參考答案（1）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、全心衰竭。 (2)主要護(hù)理診斷為： 活動(dòng)無耐力，與心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈灌注不足等有關(guān)；有感染的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及風(fēng)濕活動(dòng)有關(guān)。 (3)治療