羊水栓塞醫(yī)學ppt課件

1、羊水栓塞( amniotic fluid embolism，AFE) . 羊水栓塞( amniotic fluid embolism，AFE) 是指在分娩過程中或妊娠期宮腔手術(shù)操作中，羊水進入母體血循環(huán)引起的肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血( disseminated intravascular coagulation，DIC) 、腎功能衰竭或驟死等一系列病理綜合征。 絕大多數(shù)AFE 發(fā)生在分娩過程中，偶可發(fā)生在妊娠期宮腔手術(shù)操作過程中。AFE 的發(fā)生率為1. 9 /10 萬6. 1 /10 萬次分娩，死亡率卻高達11% 43%，已成為我國孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位，也是導致各級助產(chǎn)機構(gòu)發(fā)生醫(yī)

2、療糾紛的重要原因之一。 因此，全面了解AFE 發(fā)生的高危因素、臨床表現(xiàn)和診治進展，有助于產(chǎn)科醫(yī)師從各個環(huán)節(jié)加強預防，以減少AFE 的發(fā)生。.AFE 發(fā)生的高危因素胎膜破裂、子宮血管開放和子宮收縮過強導致羊膜腔和母體血循環(huán)之間壓力差的形成，是羊水進入母體血循環(huán)誘發(fā)AFE 的3 個基本條件。在AFE 發(fā)生的3 個基本條件中，各種原因誘發(fā)的子宮血管異常開放和子宮收縮過強在AFE 發(fā)生中具有重要的作用和地位。子宮血管異常開放常見于: 撕裂的宮頸內(nèi)靜脈。胎盤附著處或其附近的靜脈。胎膜破裂口周圍的血管。病理性開放的子宮血竇，包括宮頸撕裂、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤或剖 宮產(chǎn)時開放的子宮靜脈等。羊膜腔穿刺

3、部位刺破的靜脈血管。孕中期鉗刮術(shù)胎膜附著處開放的血竇。子宮收縮過強常見于外源性藥物誘發(fā)的宮縮過強，包括縮宮素、米索前列醇及其他促宮縮藥物的使用，也可見到自然臨產(chǎn)的過強宮縮。AFE 發(fā)生的前5 位高危因素依次為剖宮產(chǎn)手術(shù)、子癇、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮頸裂傷、子宮破裂及前置胎盤和胎盤早剝。.AFE 發(fā)病的機制AFE 發(fā)病的機制至今尚不清楚。公認的AFE 發(fā)生與羊水中有形成分的機械性阻塞、母體對羊水成分的免疫反應及繼發(fā)活性分子的釋放等有關(guān)，由此導致肺動脈高壓、過敏性休克、DIC 和急性腎功能衰竭等一系列病理改變( 下圖) ，其更確切的發(fā)病機制仍需要進一步的研究證實。. 但大量的臨床觀察、動物研究以及其他證據(jù)并

4、不支持這種“機械性梗阻學說”：1）大部分正常分娩的未發(fā)生羊水栓塞的產(chǎn)婦血液中都能檢測到胎兒組織和羊水成份如胎兒鱗狀上皮；2）病例尸檢顯示，約1/4AFE患者的血液循環(huán)中未能檢測到羊水有形成分；3）AFE病例的影像學檢查并不支持羊水有形成分阻塞肺血管。4）AFE患者監(jiān)測到的中心血流動力學改變與單純肺動脈血管床阻塞模型顯示的血流動力學改變有很大的差別；5）動物模擬實驗發(fā)現(xiàn)，將羊水直接注入動物的血液循環(huán)并沒有出現(xiàn)肺動脈高壓、右心衰等AFE癥狀。 因此，“機械性梗阻學說”不能解釋AFE的大部分臨床表現(xiàn)，說明羊水有形成分導致的肺血管機械性梗阻不是AFE發(fā)生的主要原因。. 事實上，早在上世紀50年代，醫(yī)學

5、專家們就已經(jīng)注意到僅僅羊水成份或胎兒組織進入母體循環(huán)并不足以發(fā)生AFE，而孕產(chǎn)婦個體對羊水成份的特異反應是AFE發(fā)生的決定性因素。由于絕大多數(shù)的AFE的臨床表現(xiàn)類似于全身性炎癥反應綜合征（SIRS），有人認為“羊水栓塞”這一名稱不夠恰當，Clark等人提出了用一個新名稱代替“羊水栓塞”，即“妊娠類過敏樣綜合征”（ Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）。這個名稱能較好地體現(xiàn)目前被廣泛接受的AFE的發(fā)病機制和病理生理改變。但是，由于“羊水栓塞”一詞已經(jīng)使用了較長的歷史，而且讀起來比較順口，根植于廣大醫(yī)務人員和研究者心中，所以“妊娠類過敏樣綜合征”這一名稱還沒有被

6、接受和廣泛使用。 目前認為，AFE發(fā)生的基礎是：分娩過程中，母胎屏障被破壞，羊水通過母胎屏障的破口（子宮頸內(nèi)膜靜脈、子宮下段的靜脈以及子宮損傷和胎盤附著部位）進入母體循環(huán)。在此基礎上，敏感的母體由于胎兒的異體抗原激活致炎介質(zhì)產(chǎn)生炎癥、免疫等瀑布樣級聯(lián)反應。.臨床表現(xiàn) AFE 的臨床表現(xiàn)與起病的緩急有密切關(guān)系，輕者臨床表現(xiàn)可能為一過性癥狀、胸悶、青紫、一過性氧飽和度下降等，重癥患者常以不明原因的胎兒宮內(nèi)窘迫、母體心肺功能衰竭或休克、出血和急性腎功能衰竭等臨床特殊癥候群為主要表現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢者可能僅以母體的產(chǎn)后出血或肺栓塞為主要表現(xiàn)。.( 一) 前驅(qū)癥狀破膜后或產(chǎn)程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心

7、、嘔吐、氣急等，同時出現(xiàn)持續(xù)的胎心減速，亦可突然出現(xiàn)抽搐、神志改變，甚至心跳呼吸驟停等。( 二) 呼吸循環(huán)衰竭可分暴發(fā)型和緩發(fā)型。暴發(fā)型者常在上述前驅(qū)癥狀出現(xiàn)后很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，合并肺水腫時咳大量粉紅色泡沫痰、脈率增快、血壓下降甚至測不到，少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心搏、呼吸驟停而死亡。緩發(fā)型者呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，直至產(chǎn)后出現(xiàn)陰道流血不止、血液不凝或肺栓塞等癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。( 三) 全身出血傾向出血為AFE 最常見的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為陰道流血不止，血液不凝，肌肉注射針眼處或全身皮膚黏膜出血等，約40%的患者表現(xiàn)為DIC 癥狀。( 四) 多器官功能損傷的表現(xiàn)最早和最常出現(xiàn)的

8、臨床表現(xiàn)為胎盤功能下降( 胎兒窘迫) 和急性腎功能衰竭; 亦可在短時間內(nèi)發(fā)生與出血量不符的頑固性低血壓、低氧血癥、DIC、抽搐、昏迷等多器官功能損傷甚至衰竭的表現(xiàn)。.一般典型羊水栓塞的癥狀為：1、先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀如憋氣、煩躁、紫紺，血氧下降；2、接著進入休克期，呼吸循環(huán)功能衰竭，呼吸、心率增快，甚至聽診肺部出現(xiàn)啰 音，接著大腦缺氧，昏迷； 3、DIC，全身出血，尤其是子宮不收縮，大量不凝血。4、很快過渡到腎功能衰竭。.上面是很典型羊水栓塞的表現(xiàn)，但并不是所有的羊水栓塞都按照一個程序發(fā)病，對于過去不典型的羊水栓塞，現(xiàn)在也應該作為典型。值得注意的是，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中出血不多，很早出現(xiàn)血壓的下降，要考

9、慮羊水栓塞的可 能性。產(chǎn)婦出血不多，很早出現(xiàn)DIC，第一時間化驗纖維蛋白原明顯降低，甚至 測不出來，在這種情況下第一要想到羊水栓塞。患者深度昏迷不醒，出血不多，也要想到羊栓的可能。抽搐后深度昏迷及突然心跳呼吸停止的患者，也應該考慮羊水栓塞。.AFE 診斷及鑒別診斷( 一) AFE 的診斷標準 AFE 的診斷標準各國尚未統(tǒng)一，目前比較被認同的美國AFE 的診斷標準為: ( 1) 出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停。( 2) 急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。( 3) 凝血功能障礙，實驗室檢查結(jié)果提示DIC，或無法解釋的嚴重出血。( 4) 上述癥狀發(fā)生在宮頸擴張、子宮收縮、分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)中或產(chǎn)后30

10、 min 內(nèi)。( 5) 上述癥狀難以用其他產(chǎn)科并發(fā)癥解釋。.( 二) AFE 的輔助檢查包括血生化指標、肺動脈高壓和右心功能的檢查和凝血功能檢查等。1 血清學指標: 外周血中生化指標的監(jiān)測具有可重復、微創(chuàng)的特點，對母血中羊水成分的檢測是協(xié)助AFE 早期診斷的熱點，目前臨床價值較高的血清學指標有: ( 1) 血漿胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1( insulin-like growth factor binding protein-1， IGFBP-1) : IGFBP-1 是一種來源于蛻膜細胞的標記蛋白，AFE 患者血漿中IGFBP-1 的水平明顯高于非AFE 孕婦及非孕婦女，以血漿中IGFBP-

11、1 濃度 104. 5 g /L 為截斷值，診斷孕產(chǎn)婦發(fā)生AFE 的敏感度和特異度分別為92%和97. 8%，因此，孕產(chǎn)婦外周血中IGFBP-1 水平可作為協(xié)助診斷AFE 的一項快速生化指標。( 2) 血漿唾液酸化酶抗體( serum sialyl-Tn antibody， STN) 和白細胞介素-8( interleukin-8，IL-8) : 胎糞中高濃度的STN 和血漿中高濃度IL-8 可能與ADS 有關(guān)，血漿中STN 濃度 47 U/ml 和血漿IL-8 100 pg /ml 有助于AFE 的診斷。( 3) 血漿中其他生化指標:細胞膜微粒、組織因子、細胞膜微粒-組織因子、組織因子抑制劑

12、、鋅卟啉、血漿甲胎蛋白及胎兒纖維連接蛋白等成分在羊水中的濃度均高于母血，母血中上述因子異常升高時可能有助于AFE 的早期診斷，但其診斷的效能尚需臨床病例的驗證。.2 肺動脈高壓和右心功能的檢查: 胸部X 線平片、心電圖、心臟多譜勒超聲是評價肺動脈高壓和右心功能的常用檢查手段，可借助上述傳統(tǒng)的3 項檢查手段，了解雙肺病變、肺動脈壓力和心臟情況。( 1) 胸部X 線平片: 典型者可見雙側(cè)彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍 分布伴右心擴大及輕度肺不張。( 2) 心電圖: 右心擴大，心肌缺血表現(xiàn)。( 3) 心臟多譜勒超聲: 右心房、右心室擴大。( 4) 計算機斷層掃描肺血管造影術(shù)( computed t

13、omography pulmonary angiography，CTPA) : 對高度可疑肺栓塞患者，可采用CTPA 檢查確 診并進行栓塞部位和面積的判斷。.3 凝血功能障礙的實驗室檢查: 包括凝血塊試驗和血液凝血功能的測定兩種方法。( 1) 凝血塊試驗: 取患者靜脈血5 ml，6 min 內(nèi)凝固者纖維蛋白原水平正常( 2 4 g /L) ，10 15 min 凝固者纖維蛋白原在1 1. 5 g /L，超過30 min不凝者纖維蛋白原 1 g /L; 正常孕婦6 min 內(nèi)血液凝固，超過6 min 血液凝固不完全或完全不凝者均屬異常。( 2) 凝血功能的測定: 正常孕婦，血小板計數(shù)100 10

14、9 /L，纖維蛋白原2 g /L，凝血酶原時間為13 s，血漿魚精蛋白副凝試驗( 3P 試驗) 陰性; 若血小板計數(shù)及纖維蛋白原測定值均低，凝血酶原時間延長，3P 試驗陽性，且排除其他導致凝血功能障礙的原發(fā)疾病，則診斷DIC 可確立。.( 三) AFE 的鑒別診斷.羊水栓塞主要應該同以下疾病鑒別：1、產(chǎn)后出血。如經(jīng)過促宮縮處理不見好轉(zhuǎn)，一定要想到羊水栓塞的可能。失血的同時，一定有凝血因子的丟失，補充紅細胞的同時，還要補充血漿及凝血因子，不見好轉(zhuǎn)，即可轉(zhuǎn)換思路，想到羊水栓塞的可能。產(chǎn)后出血當中特別強調(diào)產(chǎn)道裂傷，因為因產(chǎn)道裂傷導致孕產(chǎn)婦大出血死亡的病例也很多，尤其對于助產(chǎn)產(chǎn)婦，如果忽略這點，不止血

15、，只輸血，還是起不到作用，所以要認真排除軟產(chǎn)道裂傷，但不應該耽誤過多時間，延誤搶救，導致患者死亡。2、產(chǎn)科DIC。出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)科醫(yī)生頭腦一定要復雜，要全面考慮很多問題，積極尋找原因，針對原因進行治療。發(fā)生DIC要全面考慮原因，如胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、重度子癇前期、重癥肝炎、急性脂肪肝、HEPPL 綜合征、嚴重感染、大出血等，如果排除這些可能，一定要考慮羊水栓塞。 其實羊水栓塞的診斷，本身就是排除法，因此碰到產(chǎn)科DIC ,要分析原因。另外，DIC并不一定由一種疾病導致。一例自然分娩產(chǎn)產(chǎn)婦，突然發(fā)生胎心下降，陰道出血，診斷胎盤早剝，就地剖宮產(chǎn)，術(shù)中證實胎盤早剝，發(fā)病短時間內(nèi)出現(xiàn)DIC，腎衰，糾

16、正困難，轉(zhuǎn)換思路后按照羊水栓塞進行處理，最后搶救成功。因此，對于DIC一定要尋找原因，要認識它的復雜性。.3、心衰。羊水栓塞的第一表現(xiàn)可能為呼吸困難，心率加快，肺部聽到濕羅音，很容易誤診為心衰。如果沒有妊娠期合并癥，也可以誤認為合并圍產(chǎn)期心肌病。圍產(chǎn)期心肌病病人既往沒有心臟病病史，圍分娩期突然發(fā)生以左心衰竭為主的一組綜合征。但心衰不會出血，不會抽搐，也很少出現(xiàn)昏迷，按心衰原則處理應該可以控制病情，如果無法控制，并且出現(xiàn)出血、DIC，就要考慮羊水栓塞。.兩個羊水栓塞的病例：一例是引產(chǎn)病例，宮縮很強，宮腔壓力高，產(chǎn)程進展很快，分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血，并且較早發(fā)生DIC。由于出血比較緩慢，首先考慮產(chǎn)后出

17、血引起的DIC，常規(guī)大量宮縮劑及按摩子宮等處理，凝血因子補充等，DIC未見緩解，4-5小時后請外院專家會診，考慮羊水栓塞可能，立即行子宮切除術(shù)，但由于錯過了最佳時機，DIC仍未糾正，因腹腔出血二次開腹，產(chǎn)婦死亡。經(jīng)過病例討論，診斷不典型羊水栓塞。另外一例產(chǎn)婦自然分娩，產(chǎn)程進展順利，宮口開全，產(chǎn)婦突然抽搐，意識喪失，緊急產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)婦心跳呼吸停止，立即行心肺復蘇，按子癇給予硫酸鎂解痙治療，但患者無心跳呼吸，當時血壓不高，立即按羊水栓塞處理，抗過敏、抗肺動脈高壓、抗凝治療，第一時間切除子宮，輸血、補充凝血因子等，經(jīng)過7-8小時的搶救，患者腎功能恢復，尿量正常，搶救成功。.處理經(jīng)驗體會： 在羊水栓塞

18、的處理上，強調(diào)及時性，應該邊診斷，邊實驗室檢查，邊治療，三者同時進行，如果等到確切診斷再進行治療，就會延誤搶救時機。只要考慮羊水栓塞的可能就要先給予處理，地塞米松抗過敏、氨茶堿解除支氣管痙攣、罌粟堿或阿托品解除肺動脈高壓，觀察十幾分鐘，如果還考慮羊水栓塞，進一步給予肝素抗凝治療。肝素在DIC的早期應用才會發(fā)揮效果，產(chǎn)科DIC主張應用肝素的只有羊水栓塞引起的DIC。然后再做進一步處理如輸血、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復合物等，如果還無法糾正，考慮切除子宮。只有這樣才會得到一個良好的搶救結(jié)局。.AFE 的臨床處理AFE 的臨床處理，尤其是重癥的處理，需要采用多學科合作的綜合處理模式，其中主要涉及內(nèi)

19、科處理和產(chǎn)科處理兩大內(nèi)容。( 一) 內(nèi)科處理主要按照DOP-CHHEBS 九項措施進行，各字母分別代表: D( 多巴胺) ，( 酚妥拉明) ，O( 給氧) ，P( 罌粟堿) ，C( 西地蘭) ，H( 激素) ，HE( 肝素) ，B( 輸血) ，S( 碳酸氫納) 。具體處理措施如下。1 給氧: 至少應面罩給氧，鼻導管吸氧效果不佳，有條件時可以行氣管插管人工呼吸機正壓通氣，維持血氧飽和度在90%以上。2 循環(huán)支持治療: ( 1) 擴充血容量: 建立有效靜脈通道，中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓指導輸液，失血量過多患者應補充新鮮血和血漿。( 2) 維持血壓: 應用血管活性藥物多巴胺，維持血壓，保證重要臟器

20、血供。( 3) 抗心力衰竭: 防治心力衰竭可用快速洋地黃制劑西地蘭0. 2 0. 4 mg 靜脈推注加強心肌收縮力，輔以呋塞米40 80 mg 靜脈注射利尿減輕心臟后負荷，并加用冠脈擴張劑及營養(yǎng)心肌藥物。3 糾正凝血功能障礙: 在高凝期盡早使用肝素抗凝，抑制血管內(nèi)凝血，保護腎臟功能，同時監(jiān)測凝血功能，在消耗性低凝期應輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀及單采血小板等補充凝血因子。.4 抗過敏: 出現(xiàn)過敏性休克時應用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注抗過敏治療。5 解除肺動脈高壓: 主要有以下幾種藥物: ( 1) 罌粟堿:對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用。( 2) 氨茶堿: 具有解除肺血管痙攣、擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。( 3) 阿托品: 可解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。( 4) 酚妥拉明: 可解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力并加強心肌收縮力。6 糾正酸中毒: 應用5% 碳酸氫鈉靜脈滴注，并結(jié)合血氣分析及酸堿測定判斷用藥劑量及是否繼續(xù)使用。7 預防腎功能衰竭: 抗休克同時注意尿量及腎血流灌注量，若血容量補足后尿量仍 17 ml /h 需用利尿劑，必要時行血液透析。8 抗感染治療: 及時正確應用抗感染藥物預防感染，對改善預后有重要幫助。9 防治ADS: 持續(xù)性血液透析對治療AFE 導致的ADS 患者預后良好。.( 二)