糖尿病周圍血管病變課件

1、糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍血管病變一些名詞Peripheral vascular disease, PVD包括動(dòng)靜脈Peripheral artery disease, PAD升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓以外的動(dòng)脈Vascular disease in lower limb通常意義上的外周血管病變 (PAD、 PVD)，如果沒有特指，就是下肢指血管病變，一般還進(jìn)一步指下肢動(dòng)脈病變糖尿病周圍血管病變中國糖尿病患者中PAD發(fā)生患病率近20%中國2型糖尿病患者外周動(dòng)脈疾病(PAD)患病率11.1116.8834.4419.47010203040 50-59歲 60-69歲 70歲 總體糖尿病PAD的發(fā)生率

2、(%)Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8. n=1397糖尿病周圍血管病變其它國家的PAD患病率印度人糖尿病周圍血管病變PAD病在腿而險(xiǎn)在心腦可以致殘，甚或?qū)е滦哪X血管死亡2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81.間歇性跛行PAD患者 (n=73) 無PAD患者 (n=1080)1.404.10.1012345 下肢潰瘍 截肢發(fā)生率 (%)英國的一項(xiàng)隊(duì)列研究1，自1988年開始，隨機(jī)入選當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)中心年齡在55-74

3、歲的患者共1498例，在隨訪5年后，下肢潰瘍及截肢的發(fā)生率結(jié)果。 約40%的冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病患 者同時(shí)患有PAD； 約60%的PAD患者同時(shí)患有冠狀動(dòng) 脈或腦血管疾?。?約75%的間歇性跛行PAD患者死于 心腦血管事件。2000年TASC*共識2* TASC, 跨大西洋外周動(dòng)脈疾病診斷治療多學(xué)會(huì)專家共識1. Schmieder FA, Comerota AJ. Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):3D-13D. 糖尿病周圍血管病變糖尿病合并PAD患者心腦血管疾病患病率高達(dá)85%陸瑋新等. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版). 2010;31(2):55-7.中國157例

4、2型糖尿病患者，平均年齡63.27歲，平均病程11.3年19.8547.62*4785*27.5660*49.1966.67*020406080100腦梗死 冠心病 主動(dòng)脈鈣化 頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊ABI0.9 ABI0.9* P0.01* P0.05患病率 (%)糖尿病周圍血管病變糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件Norman PE, et al. Diabetes Care. 2006;29:575-80.前瞻性、觀察性研究：1993-1996年澳大利亞140例糖尿病PAD患者死因分析糖尿病合并PAD可使患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)增加67%心血管事件死亡比例50.7%糖尿病周圍血管病變糖尿病患

5、者PAD越重，心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)越高1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81.美國1：ABI值與2型糖尿病患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)基線ABI心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)p=0.009227例血壓正常的2型糖尿病患者，隨訪5年中國2：ABI0.4組患者全因死亡和心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為ABI 1.001.4患者的4倍和13倍110.8952.1411.6053.2793.99712.8550510151.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0

6、.9 0.4 ABI n=891 n=225 n=480 n=51相對風(fēng)險(xiǎn)比 全因死亡心血管事件死亡 1647例2型糖尿病患者，隨訪13個(gè)月糖尿病周圍血管病變PAD患者的MI與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)糖尿病周圍血管病變外周血管病變患病危險(xiǎn)因素經(jīng)典的Diabetes, older age, smoking, and possibly hypertension 新確認(rèn)的 hyperhomocysteinemia, elevated markers of inflammation, and insulin resistance 糖尿病周圍血管病變糖尿病下肢血管病變多隱匿性發(fā)展糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍血管病

7、變的臨床表現(xiàn)絕大部分罹患病人沒有或僅輕度癥狀，病變發(fā)展過程相對良性嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致壞疽足病傷口或潰瘍愈合困難糖尿病PAD常常有特定的解剖類型，它可看著是血管樹的提前老化累及血管多是下肢廣泛性動(dòng)脈病損，而近端血管損傷程度相對較輕糖尿病周圍血管病變PAD在糖尿病中的臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀麻木刺痛、靜息痛下肢間歇性酸脹下肢行走間歇性跛行下肢持續(xù)性酸痛潰瘍壞疽糖尿病周圍血管病變間歇性跛行 INTERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK)來自于拉丁語 claudicatio 意思是 “to limp”下肢血管病變引起往往是大血管嚴(yán)重閉塞性病變臨床特征是在活動(dòng)時(shí)痛疼、痙攣、酸脹、或下肢肌肉

8、乏力癥狀在休息后緩解 患者自動(dòng)限制活動(dòng)量，生活質(zhì)量下降 Drugs 2000; 59: 1057-1070糖尿病周圍血管病變間歇性跛行的發(fā)生腿的外周動(dòng)脈粥樣硬化運(yùn)動(dòng)時(shí)氧的需要量增加肌肉無氧分解供能增加 產(chǎn)生乳酸和其它代謝產(chǎn)物下肢腿痛乳酸和其它代謝產(chǎn)物在休息時(shí)運(yùn)走Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D糖尿病周圍血管病變間歇性跛行進(jìn)展隨訪分析糖尿病周圍血管病變糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化病理生理和特點(diǎn)糖尿病周圍血管病變動(dòng)脈閉塞過程與臨床表現(xiàn)糖尿病周圍血管病變糖尿病PAD的病理特點(diǎn)同樣的動(dòng)脈粥樣硬化- 內(nèi)皮功能損傷- 血小板凝聚- 脂質(zhì)沉積- 斑塊形成危險(xiǎn)因素一致血管病變分

9、布差別- 主要在膝關(guān)節(jié)以下 和股深動(dòng)脈病變糖尿病周圍血管病變大血管循環(huán)與微血管循環(huán)大血管循環(huán)- 大血管鈣化 - 動(dòng)脈粥樣斑塊微循環(huán) - 毛細(xì)血管基底膜增厚- 微循環(huán)結(jié)構(gòu)中，營養(yǎng)毛細(xì)血管部分閉塞- 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是溫暖的)- 在體位性血管受限制時(shí)繼發(fā)性水腫- 外傷后反應(yīng)障礙 - 血小板去顆?；黾犹悄虿≈車懿∽兲悄虿∠轮懿∽兊脑\斷準(zhǔn)確評價(jià)糖尿病患者足部血液供應(yīng)在臨床上有很大的挑戰(zhàn)性幾乎所有的方法，檢查結(jié)果對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性只有中等水平很多患者沒有間歇性跛行或嚴(yán)重缺血時(shí)的靜息痛，原因可能是糖尿病的神經(jīng)病變?nèi)绻R床出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，患者截肢的概率大大增加 糖尿病周

10、圍血管病變下肢血管病變的診斷方法臨床癥狀體征評估 ABI 和脈搏波分析多普勒超聲 血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram）經(jīng)皮氧分壓糖尿病周圍血管病變臨床癥狀體征評估癥狀和體征 可以有或不明顯- 靜息痛 - 壞疽 顏色- 蒼白- 黑紅 (充血淤血的皮膚) 皮溫- 涼脈搏和ABI糖尿病周圍血管病變脈搏和ABI糖尿病周圍血管病變四肢血液循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)動(dòng)脈硬化診斷裝置ABITBI肱踝脈搏波傳播速度TbaPWVLbLabaPWV糖尿病周圍血管病變ABIDiabetes糖尿病周圍血管病變脈搏波糖尿病周圍血管病變多普勒血管超聲糖尿病周圍血管病變CTACTA糖尿病周圍血管病變MR

11、A糖尿病周圍血管病變經(jīng)導(dǎo)管血管造影糖尿病周圍血管病變經(jīng)皮氧分壓ABI、Dupplex、CTA、MRA和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影不能反映動(dòng)脈慢性閉塞后末梢血供情況反映末梢血供的指標(biāo)足趾絕對收縮壓末梢氧飽和度經(jīng)皮氧分壓皮溫TABLE 非侵入性血管檢查經(jīng)皮氧分壓測定 ABI足趾絕對收縮壓 40 mm Hg截肢風(fēng)險(xiǎn)低于 0.80: 異常低于 0.45: 嚴(yán)重, 肢體不保低于 45 mm Hg糖尿病周圍血管病變PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)檢查異常，經(jīng)另一項(xiàng)檢查證實(shí)均可診斷臨床實(shí)際操作ABI：操作簡單，應(yīng)用最多，可用于臨床與流行病學(xué)調(diào)查0.91-1.30 正常；0.70-0.90下肢動(dòng)脈輕度閉塞；0.40-0

12、.69下肢動(dòng)脈中度閉塞；1.30 下肢動(dòng)脈壁鈣化，血管失去收縮功能 Doppler、MRA、CTA發(fā)現(xiàn)異常均需另一項(xiàng)檢查證實(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)異常為確診檢查糖尿病周圍血管病變Treatment to PAD糖尿病周圍血管病變治療原則無癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)異常，基礎(chǔ)治療有癥狀基礎(chǔ)治療后，癥狀明顯改善的，長期基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療后部分改善，增加內(nèi)科藥物治療內(nèi)科藥物治療無效后手術(shù)干預(yù)搭橋支架球囊擴(kuò)張其它血管再生治療糖尿病周圍血管病變基礎(chǔ)治療戒煙 控制血糖 以HbA1c控制在7為基準(zhǔn)，根據(jù)年齡病情，調(diào)整維持良好的血壓 130/80 mmHg 將血漿LDL cholesterol控制在100 mg/dl (2.6

13、mmol/L)水平以下長期應(yīng)用阿司匹林或其它抗血小板藥物減少心肌梗死和卒中的發(fā)生率 in people with PAD 糖尿病周圍血管病變治療癥狀性 PAD康復(fù)訓(xùn)練Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile內(nèi)科藥物治療Pentox

14、ifylline: The results of postapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent. Cilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about arrhythmiasOthers預(yù)防性足護(hù)理All patients with diabetes and

15、PAD should receive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss 糖尿病周圍血管病變Revascularization的指征嚴(yán)重的間歇性跛行 Disabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultation危重的肢體缺血征象 (rest pain

16、 or tissue loss) refractive to conservative therapy One must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durabilityAlthough most ischemic limbs can be revascularized, some cannot 糖尿病周圍血管病變Revascularization的反指征缺乏目標(biāo)血管沒有合適可用的大隱靜脈足中后部出現(xiàn)不可逆性壞疽 這些情況血運(yùn)重建可能達(dá)不到預(yù)期治療效果

17、。這些患者治療應(yīng)該選擇內(nèi)科藥物治療和大截肢糖尿病周圍血管病變Revascularization血管腔內(nèi)介入主要用于血管病變比較局限，特別的近端大血管狹窄現(xiàn)代導(dǎo)管、支架和球囊技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)使血管內(nèi)介入可以做到小腿動(dòng)脈，球囊擴(kuò)張甚至可以做到足背動(dòng)脈血管搭橋手術(shù)適應(yīng)所有需要血運(yùn)重建的情況并且維持療效時(shí)間長于血管內(nèi)介入糖尿病周圍血管病變血運(yùn)重建手術(shù)后隨訪大多數(shù)血運(yùn)重建稍晚失敗的原因局部血栓形成病史、臨床體格檢查和ABI是簡單有效的檢查再狹窄的方法，但不能發(fā)現(xiàn)無臨床明顯改變損傷部位，后者不糾正有可能導(dǎo)致突然栓塞或血栓形成最好的方法是定期duplex超聲檢查手術(shù)部位以外血管和對側(cè)血管同時(shí)需要檢查糖尿病周

18、圍血管病變下肢血管介入與血管搭橋疏通主干血管組織血液灌注過少與過多除有急性亞急性缺血征，手術(shù)結(jié)果可能加劇組織損傷糖尿病周圍血管病變下肢介入與血管搭橋的缺點(diǎn)只疏通主干血管，沒有解決流出道糖尿病下肢血管病變中，血管分支部位最容易受損，進(jìn)而狹窄與堵塞，導(dǎo)致主干血管血流正常，供應(yīng)組織的血流與氧分壓仍不夠組織血供在短期內(nèi)由于主干血管內(nèi)壓增加，出現(xiàn)改善，然而這種過度灌注很快造成血管病變，重新堵塞，而不能長期維持介入與搭橋后，患者需要終身服用抗凝藥 統(tǒng)計(jì)1年220例足潰瘍患者中，18例患者接受支架、球囊擴(kuò)張或搭橋手術(shù)，但他們足潰瘍愈合時(shí)間并沒有顯著縮短糖尿病周圍血管病變改善下肢血液循環(huán)藥物治療沒有專門針對糖尿病足潰瘍的用藥指南，沒有足潰瘍時(shí)應(yīng)用藥物能顯著改善足血液供應(yīng)的多中心或正式較大人群的研究已有的基本是非足潰瘍患者日常用藥，且是單藥使用聯(lián)合用藥的臨床研究性文獻(xiàn)很少國內(nèi)很多中醫(yī)或局部動(dòng)脈灌注抗凝融