糖尿病與心衰的機(jī)制課件

1、糖尿病合并心衰的機(jī)制探討內(nèi) 容糖尿病合并心衰的流行現(xiàn)狀糖尿病介導(dǎo)心衰進(jìn)展的潛在機(jī)制心衰介導(dǎo)糖尿病發(fā)生的潛在機(jī)制糖尿病合并心衰，內(nèi)分泌和心內(nèi)科醫(yī)生面對(duì)的雙重挑戰(zhàn)GREGORY A. NICHOLS et al.Diabetes Care 2004：27:18791884.Greenberg BH, et al. Am Heart J. 2007 Aug;154(2):277.e1-8. 一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，共納入8231例2型糖尿病患者和8845例非糖尿病患者，且年齡和性別相當(dāng)，無充血性心力衰竭（CHF）。自1997年1月起觀察72個(gè)月，評(píng)估其CHF的發(fā)生率情況。 一項(xiàng)來自組織程序啟動(dòng)救生治療心

2、力衰竭住院患者（OPTIMIZE-HF）的報(bào)告，共納入259家醫(yī)院48612例患者，包括一個(gè)預(yù)先設(shè)定10%的亞組患者進(jìn)行60-90天的隨訪數(shù)據(jù)。對(duì)有糖尿病和無糖尿病進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。評(píng)估糖尿病對(duì)心衰住院患者的特性及其結(jié)局影響。合并心衰顯著增加糖尿病患者的死亡率 一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病患者的心血管結(jié)果的多個(gè)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，分別進(jìn)行對(duì)照分析，評(píng)估糖尿病患者中的心血管結(jié)果心衰情況。McMurray JJ, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Mar 13. pii: S2213-8587(14)70031-2. Epub ahead of print無心衰

3、 合并心衰累積發(fā)生率天風(fēng)險(xiǎn)數(shù)無心衰合并心衰天LIFE 研究RENAAL研究HR=598(95% CI 390917)p00001HR=3.99(95% CI 302525)p00001合并糖尿病顯著降低心衰患者的生存率 一項(xiàng)多中心，前瞻性隊(duì)列研究（RICA：國家注冊(cè)的心力衰竭）,，共納入1082例患者（平均年齡77.68.5）其中490例患者有糖尿病，592例患者有保留的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。隨訪一年，評(píng)估2型糖尿病的全因死亡與心衰住院的之間的關(guān)聯(lián)。Carrasco-Snchez FJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Jun;104(3):410

4、-9. 累積生存率 時(shí)間（天）非糖尿病患者 23%2型糖尿病患者 31.3% P0.0011年的全因死亡率隨著HbA1C升高，糖尿病合并CHF患者的預(yù)后更差Gerstein HC, et al. Arch Intern Med. 2008 Aug 11;168(15):1699-704. 一項(xiàng)坎地沙坦在心衰的分析：評(píng)估其降低死亡率和發(fā)病率的（CHARM）程序研究，共納入2412例受試者（其中糖尿病前期患者907例）心衰使用坎地沙坦，隨訪中位數(shù)34個(gè)月。評(píng)價(jià)在糖尿病和非糖尿病有CHF癥狀的患者中HbA1c水平與心血管事件（心血管死亡，心衰住院，CHF死亡）的關(guān)系。主要終點(diǎn)心血管死亡心衰惡化死亡心

5、衰合并糖尿病患者（n=907）HR(95%CI)1.15 (1.08-1.22)1.10 (1.01-1.20)1.13 (1.05-1.22)1.11 (1.03-1.20)0.81.01.21.41.60.91.11.31.51.7HbA1c每增加1%的風(fēng)險(xiǎn)率糖尿病心衰內(nèi) 容糖尿病合并心衰的流行現(xiàn)狀糖尿病介導(dǎo)心衰進(jìn)展的潛在機(jī)制心衰介導(dǎo)糖尿病發(fā)生的潛在機(jī)制為什么糖尿病和心衰常共存糖尿病慢性心力衰竭糖尿病是心衰的主要病因之一 一項(xiàng)隊(duì)列研究，來自Framingham心臟和Framingham后代研究的入組人群，對(duì)其中5143例無心衰的40-89歲的人群進(jìn)行隨訪，平均隨訪14.1年，392例新發(fā)心

6、衰，評(píng)估心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素及病程。Levy D, et al. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1557-62.HTN：高血壓，MI：心肌梗死；VHD：心臟瓣膜疾病，LVH：左心室肥大，AP：心絞痛在中國，近1/5的心衰歸咎于糖尿病北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病Yin Q, et al. Clin Cardiol. 2011 Jul;34(7):442-6.與非糖尿病相比，糖尿病增加心衰風(fēng)險(xiǎn)Aksnes TA, et al. Hypertension. 2007 Sep;50(3)

7、:467-73. 對(duì)VALUE研究中的15 245高?；颊咂骄S訪4.2年，評(píng)估糖尿病發(fā)展對(duì)VALUE受試患者預(yù)后的影響。 至致死或非致死性心衰時(shí)間（天） 基線糖尿?。╪=5250）新發(fā)糖尿?。╪=1298）無糖尿?。╪=9995） 首次事件患者比例00.100.090.080.070.060.050.040.030.020.01VALUE研究HR=2.79;P0.001HR=1.41;P=0.0168HR=1(參考)與一般人群相比，糖尿病患者心衰發(fā)生率更高Leung AA, et al. J Card Fail. 2009 Mar;15(2):152-7. 一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究，對(duì)12

8、,272例新發(fā)2型糖尿病患者（之前沒有HF）進(jìn)行為期9年的隨訪。評(píng)估在新發(fā)2型糖尿病患者中的心衰風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率情況。RR=12.8 (95%CI: 8.2-20.0)RR=3.6 (95%CI: 2.9-4.4)RR=1.8 (95%CI: 1.5-2.2)HbA1C每增加1%，心衰發(fā)生率增加23%研究入組了608例T2DM患者，中位隨訪6年采用多重Cox回歸模型評(píng)估基線HbA1c與未來心衰住院率的相關(guān)性Kishimoto I, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 May;104(2):257-65. 經(jīng)年齡、性別、BMI、收縮壓、eGFR和lnBNP (pg

9、/mL)校正HbA1C每增加1% ，心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.23 (95% CI 1.11.37)糖尿病介導(dǎo)心衰發(fā)展的潛在機(jī)制高葡萄糖暴露，即使時(shí)間很短，也產(chǎn)生氧化應(yīng)激，并引發(fā)細(xì)胞受損，例如壞死或凋亡糖代謝異常，導(dǎo)致附著于心肌細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，以及內(nèi)皮功能障礙可能參與了CHF的惡化 胰島素抵抗導(dǎo)致的心肌能量消耗可能會(huì)引起心功能不全 Kim J, et al. Hypertens Res. 2006 Oct;29(10):775-82.15糖尿病介導(dǎo)心衰的潛在機(jī)制內(nèi)皮功能障礙Dhalla NS, et al. Heart Fail Rev. 2014 Jan;19(1):87-99.糖尿病胰島素缺乏或

10、抵抗甲狀腺激素缺乏內(nèi)皮功能障礙血小板聚集內(nèi)皮素水平去甲腎上腺水平甲狀腺激素Ang II水平心衰代謝異常交感神經(jīng)系統(tǒng)激活5-HT水平激素失調(diào)RAS系統(tǒng)激活糖尿病介導(dǎo)心衰的潛在機(jī)制氧化應(yīng)激Dhalla NS, et al. Heart Fail Rev. 2014 Jan;19(1):87-99.糖尿病胰島素缺乏或抵抗激素失調(diào)高血糖高血脂微血管痙攣和心肌缺血氧化應(yīng)激肌膜損傷肌漿網(wǎng)損傷肌原纖維損傷線粒體損傷心衰亞細(xì)胞重構(gòu)糖尿病介導(dǎo)心衰的潛在機(jī)制能量代謝障礙Dhalla NS, et al. Heart Fail Rev. 2014 Jan;19(1):87-99.糖尿病激素失調(diào)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載基因

11、表達(dá)的改變能量利用障礙心功能障礙蛋白水解酶的激活線粒體內(nèi)Ca2+積累線粒體重構(gòu)能量產(chǎn)生下降肌原纖維重構(gòu)內(nèi) 容糖尿病合并心衰的流行現(xiàn)狀糖尿病介導(dǎo)心衰進(jìn)展的潛在機(jī)制心衰介導(dǎo)糖尿病發(fā)生的潛在機(jī)制為什么糖尿病和心衰常共存糖尿病慢性心力衰竭與非心衰患者相比，心衰患者的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Nichols GA, et al. Diabetologia. 2011 Mar;54(3):523-6.分析58,056例非糖尿病成年人電子病歷，評(píng)估基于基線時(shí)是否患有心衰等情況下的糖尿病5年發(fā)病率。隨訪時(shí)間（年）糖尿病累積發(fā)生率/1,000患者年心衰患者13.6/1,000患者年（95%CI 11.6-15.9）非心

12、衰患者9.2/1,000患者年（95%CI 8.8-9.6）RR=1.48 95% CI 1.271.73隨心衰嚴(yán)重程度的增加，糖尿病發(fā)生率顯著升高Andersson C, et al. Eur J Heart Fail. 2010 Dec;12(12):1333-8. 糖尿病的累積發(fā)生率隨訪時(shí)間（天）重度心衰中度心衰輕度心衰無心衰Log-rank test: P0.0001一項(xiàng)丹麥全國性的隊(duì)列研究，納入50,874例首次心梗出院的患者，評(píng)估HF嚴(yán)重程度與發(fā)展為糖尿病的關(guān)系。心衰介導(dǎo)糖代謝異常的潛在機(jī)制CHF是一種胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，可能是導(dǎo)致非胰島素依賴糖尿病的主要危險(xiǎn)因素之一CHF患者Angi

13、otensin II升高，從而減低胰島素敏感性和削弱細(xì)胞功能CHF患者的游離脂肪酸和兒茶酚胺水平升高，可增加線粒體解偶聯(lián)蛋白的表達(dá)水平和降低GLUT4的表達(dá)，從而促進(jìn)葡萄糖的攝取患者使用的受體阻滯劑或利尿劑，可導(dǎo)致糖尿病或IGTCHF患者常減少體育鍛煉，這可增加IGT或糖尿病風(fēng)險(xiǎn)Kim J, et al. Hypertens Res. 2006 Oct;29(10):775-82.23心衰介導(dǎo)糖代謝異常的潛在機(jī)制胰島素抵抗Page RL 2nd, et al. Pharmacotherapy. 2003 Jul;23(7):945-54.24心力衰竭胰島素抵抗血糖不耐受或糖尿病 TNF- 去甲

14、腎上腺素 肝糖 胰島素敏感性 血漿游離脂肪酸水平 肌肉的葡萄糖攝取 血漿游離脂肪酸水平 GLUT-4和PPAR-合成和功能 胰島素受體底物(IRS)合成 下調(diào)胰島素受體 胰島素刺激的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)心衰介導(dǎo)糖代謝異常的潛在機(jī)制Angiotensin II水平升高Kim J, et al. Circ Res. 2008;102:401-414胰島素抵抗 血管緊張素 II游離脂肪酸胰島素受體糖尿病心力衰竭心衰介導(dǎo)糖代謝異常的潛在機(jī)制細(xì)胞功能衰竭Kostis JB, Am J Hypertens. 2005 May;18(5 Pt 1):731-7心力衰竭激活交感神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放血管收縮骨骼肌胰島

15、素抵抗脂解作用脂肪組織胰島素抵抗 葡萄糖利用 血糖 細(xì)胞胰島素分泌 游離脂肪酸細(xì)胞凋亡細(xì)胞疲勞糖尿病糖毒性脂毒性心衰介導(dǎo)糖代謝異常的潛在機(jī)制心衰治療的常用藥物對(duì)CHARM研究入組的7601例CHF患者中1620例基線時(shí)無糖尿病的患者隨訪2.8年，采用logistic回歸分析評(píng)估其基線特征與隨訪期間進(jìn)展為糖尿病的相關(guān)性。Preiss D, et al. Diabetes Care. 2009 May;32(5):915-20.多重logistic回歸分析在CHF患者中進(jìn)展至糖尿病的危險(xiǎn)因素Wald x2P值OR (95% CIs)A1C 51.6 0.0001 1.78 (1.522.08) BMI 26.6 0.0001 1.64 (1.361.98) 血肌酐9.70.00180.68 (0.540.87) ALT 4.90.02691.15 (1.021.31) 年齡3.90.04760.81 (0.