闌尾炎病人的護(hù)理-PPT課件 (2)

1、闌 尾 炎appendicitis 1Key TermsAcute appendicitisAcute inflammation of the appendicitis due to infection.2教學(xué)要求掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、處理原則；掌握闌尾炎的護(hù)理診斷和術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施；掌握闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理；理解闌尾炎的病因病理；理解小兒、妊娠、老年、慢性闌尾炎的臨床特征。重點(diǎn)：急性闌尾炎臨床表現(xiàn)、處理原則。闌尾炎的護(hù)理診斷和術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施。闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理。 難點(diǎn)：急性闌尾炎病因病理。闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理。 3教學(xué)內(nèi)容一、闌尾解剖與生理二、急性闌尾炎三、特殊類型闌尾炎

2、四、慢性闌尾炎4一、闌尾解剖與生理屬于盲腸頂端的蚯蚓狀盲管，手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小:5-100.5-0.7cm。體表投影: Mcburneys point闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位盲腸下位、盲腸外位回腸后位、少見如腹膜后位闌尾解剖特點(diǎn)管腔細(xì)窄0.2-0.3cm開口狹小蠕動(dòng)緩慢盲管彎曲回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外位盲腸后位5一、闌尾解剖與生理動(dòng)脈:回結(jié)腸A終末支，易栓塞壞死和穿孔靜脈:回流至腸系膜上V門V門V炎和肝膿腫神經(jīng):傳入脊髓節(jié)段在T10、11，故闌尾炎初期上腹或臍周牽涉痛淋巴:參與免疫功能顯微外科:自體移植替代輸尿管、尿道6二、急性闌尾炎acute

3、 appendicitis急腹癥首位。青少年多見 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點(diǎn)一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。71.病因梗阻、感染、神經(jīng)反射三學(xué)說闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，闌尾動(dòng)脈形成血栓，闌尾壞死穿孔 。 細(xì)菌入侵多為G和厭氧菌。胃腸道疾病影響胃腸炎、炎性腸病、血吸蟲病等闌尾壁肌肉和血管反射性痙攣，使闌尾腔梗阻和

4、血運(yùn)障礙，易合并細(xì)菌感染。82.病理 急性單純性闌尾炎:acute simple appendicitis病變?cè)谡衬ぜ罢衬は隆］p度腫脹，漿膜充血，附纖維性滲出。各層白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:suppurative appendicitis病變?cè)谌珜印ｏ@著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。腔內(nèi)積膿。腹腔有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:gangrenous and perforating appendicitis漿膜暗紅色或黑紫色，腔內(nèi)血性膿液，管壁壞死或穿孔(根部和近端)形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫(periap

5、pendiceal abscess大網(wǎng)膜包裹、局限)。病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴(kuò)散并發(fā)癥:彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫(內(nèi)瘺或外瘺)，化膿性門靜脈炎，多發(fā)性肝膿腫。急性單純性急性化膿性壞疽或穿孔性闌尾周圍膿腫炎癥程度輕 度 中 度重 度 重 度病變部位 粘膜粘膜下肌層漿膜層 穿透全層 穿透全層腫脹程度輕 度明 顯嚴(yán)重或癟陷嚴(yán)重或癟陷漿膜色澤充 血高度充血暗紫或黑色暗紫或黑色表面附著纖維滲出物膿性滲出物膿 苔包繞大網(wǎng)膜周圍滲出少局限腹膜炎彌漫腹膜炎局限腹膜炎癥狀體征輕較 重嚴(yán) 重中等度9急性闌尾炎病因病理 細(xì)菌感染闌尾阻塞壞疽性闌尾炎化膿性闌尾炎闌尾穿孔彌蔓性腹膜

6、炎局部膿腫死亡單純性闌尾炎炎癥消退痊愈神經(jīng)反射10正常闌尾急性闌尾炎 慢性闌尾炎 闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌蔓性腹膜炎死亡11急性闌尾炎臨床病理聯(lián)系 類型病理臨床表現(xiàn)單純型黏膜灶性局限炎癥隱痛，T37.5化膿性全層化膿，WBC侵潤(rùn)脹痛，T37.5壞疽性化膿并組織壞死持續(xù)劇痛，T38穿孔性闌尾壁破裂穿通疼痛先輕后重，T38-39.9123.臨床表現(xiàn)腹痛:轉(zhuǎn)移性右下腹痛開始于臍周和上腹部，不嚴(yán)重(隱痛)，不固定，呈陣發(fā)性，系內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)(2h-1d)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性劇痛，是軀體神經(jīng)定位疼痛。單純性闌尾炎輕度隱痛；化膿性陣發(fā)性脹痛和

7、劇痛；壞疽性持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性先輕(穿孔)后重(腹膜炎)。70%80%轉(zhuǎn)移性， 20%30%無轉(zhuǎn)移性。胃腸道癥狀:惡心、嘔吐(厭食100%)，便秘或腹瀉。刺激直腸和膀胱。全身癥狀:乏力、頭痛、發(fā)熱(37.5-39)等全身中毒癥狀。門靜脈炎:黃疸。13體征 強(qiáng)迫體位:彎腰行走，平臥右髖屈曲右下腹壓痛:麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，隨闌尾位置變異而改變但始終固定在一個(gè)位置有時(shí)早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移，右下腹已有壓痛腹膜刺激征:腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)、腸鳴音減弱右下腹包塊:闌尾周圍膿腫，邊界不清、有觸痛14特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn))腰大肌試驗(yàn):左側(cè)臥位右下肢過伸右下腹痛闌尾在盲腸后位。閉孔

8、內(nèi)肌試驗(yàn):仰臥位右髖右膝屈曲90向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右下腹痛闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診:直腸右前方觸痛。可觸及痛性腫塊(盆腔膿腫)。15輔助檢查血常規(guī):WBC計(jì)數(shù)，中性升高B超聲波:膿腫包塊、盆腔滲液、闌尾增粗、壁厚；不能改善診斷率和穿孔率；診斷作用低于臨床觀察；在疑難病例作鑒別診斷，如女性附件。CT:確診達(dá)98%，但實(shí)用性小，費(fèi)用高。腹部X光:右腰大肌陰影消失，右下腹密度增加或液體潴留影。特異性闌尾糞石影。鋇灌腸誘發(fā)闌尾穿孔僅鑒別時(shí)。腹腔鏡、腹穿164.診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定壓痛腹膜刺激征輔助檢查:WBC、N先痛后吐再發(fā)燒，右下腹痛最重要。檢查不忘直腸診，化驗(yàn)先做白細(xì)胞。175.鑒別與內(nèi)科急腹癥的

9、鑒別右下肺炎和胸膜炎:反射性引起右下腹痛。但常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見兒童上感后，表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性回腸炎:20-30歲青年人多見。急性期病變腸管充血、水腫刺激右下腹壁層腹膜出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征廣泛，可觸及腫大之腸管?？砂楦篂a，大便檢查成分異常。18與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但有停經(jīng)早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人腹痛后有內(nèi)出血及

10、休克。婦科陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，突發(fā)陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克。婦科能觸到囊性包塊有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，白帶過多，發(fā)病多在月經(jīng)之前。婦科可見陰道膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。2004.3.1資中球溪鎮(zhèn)外科醫(yī)生姚俊生19與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺激征劍突下最明顯。

11、X線游離氣體，腹穿有出消化道液體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛史，伴右肩背放散痛。檢查可有莫菲氏征，可觸及腫大膽囊，B超膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。急性美克爾憩室炎:先天畸形位于回腸末端。當(dāng)闌尾炎術(shù)中闌尾基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。20膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎1例病歷報(bào)告:患者，男性，38歲，農(nóng)民。因勞累及高脂餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn)移性右下腹痛8h來診，擬診急性闌尾炎收入院。人院前曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為急性胃腸炎，給予慶大、

12、山莨菪堿等治療，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石病史5年。體檢:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音23/min?；?yàn):WBC12.4109/L，N86%，L14%，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽囊顯露，膽囊底見一0.2cm0.3cm破口，行膽囊切除術(shù)，腹腔內(nèi)清洗及引流，術(shù)后20d痊愈出院。21膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎1例膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時(shí)放射至右肩部

13、，如病情未得到及時(shí)控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、甚至休克等一系列癥狀?；颊咴心懡Y(jié)石病史，加上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，是由于膽囊破潰后膽汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故誤診為急性闌尾炎。從本例誤診中，以下幾點(diǎn)應(yīng)引以為戒:對(duì)急腹癥患者在未確診之前應(yīng)慎用止痛劑，以免延誤診斷；應(yīng)常規(guī)行X線腹部透視或立位腹部平片，若見膈下游離氣體即可考慮腹腔內(nèi)臟器穿孔的可能；對(duì)急腹癥患者診斷未明確者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔診斷性穿刺；B型超聲檢查有助于急腹癥的診斷。226.處理原則原則急性單純性闌尾炎:非手術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)。化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術(shù)。闌尾周圍膿腫:非手術(shù)3-6個(gè)月后仍有癥狀

14、者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。非手術(shù)治療適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A(chǔ):休息、禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥?？咕?廣譜(氨芐)、抗厭氧菌(滅滴靈)。中藥:內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫，如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜芒硝。針刺:足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。23手術(shù)治療 適應(yīng)癥:各類急慢性闌尾炎闌尾膿腫保守3個(gè)月后及非手術(shù)無效者。手術(shù)方法:切口:麥?zhǔn)锨锌?、橫切口、探查切口；尋找闌尾:沿結(jié)腸帶；切斷闌尾系膜、縫荷包；處理闌尾根部:三棒(石炭酸、酒精、生理鹽水)；順行和逆行:先切系膜再切根部為順行，反之；放置引流:是

15、否引流視腹腔情況而定。24闌尾切除圖解25逆行切除闌尾26特殊情況下的闌尾切除術(shù) 闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個(gè)闌尾。盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時(shí)，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。 27腹腔鏡闌尾切除術(shù)1.可吸收夾夾閉闌尾系膜2.夾閉后剪斷系膜3.圈套器套扎闌尾根部4.剪斷闌尾28闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥切口感染:最常見。多因手術(shù)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢術(shù)后

16、23日T，切口脹跳痛，紅腫、壓痛。應(yīng)拆線引流腹膜炎、腹腔膿腫:闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇腹腔內(nèi)出血:腹痛，腹脹和失血性休克，再次手術(shù)止血闌尾殘株炎:闌尾殘端保留過長(zhǎng)超過1cm，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)再手術(shù)粘連性腸梗阻、糞瘺29三、特殊類型闌尾炎小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80% 。死亡率高達(dá)2-3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。 30老年急性闌尾炎 主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿

17、孔刺激征也不明顯。有時(shí)右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。31妊娠期急性闌尾炎 胎兒死亡約20。妊婦死亡2。隨增大子宮闌尾尖端呈反時(shí)針旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔機(jī)會(huì)多。易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流?？股貞?yīng)用注意對(duì)胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。圖 妊娠期闌尾的位置最低點(diǎn)為妊

18、娠二個(gè)月最高點(diǎn)為妊娠八個(gè)月32異位急性闌尾炎 低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)。高位(肝下位):先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí)，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實(shí)膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時(shí)，應(yīng)考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側(cè)急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。33四、慢性闌尾炎chronic appendicitis 多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。

19、右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后有鋇劑殘留為特征。手術(shù)是唯一有效治療。病理學(xué)和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對(duì)癥治療。 34五、闌尾炎的護(hù)理1.護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估:健康史及相關(guān)因素:一般情況、現(xiàn)病史(腹痛病因誘因、腹痛部位特點(diǎn)、腹痛性質(zhì))、既往史。身體狀況:局部麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無固定壓痛、有無腹膜刺激征及特殊檢查情況。全身有無感染中毒發(fā)熱、直腸刺激癥狀、有無合并癥等。輔助檢查如WBC有無升高。心理社會(huì)支持:有無焦慮不安、手術(shù)準(zhǔn)備、疾病相關(guān)知識(shí)。術(shù)后評(píng)估:手術(shù)類型及術(shù)中情況:有無化膿穿孔、有

20、無積膿、有無引流。手術(shù)切口:切口有無紅腫、滲液。引流液情況。352.護(hù)理診斷疼痛:闌尾炎刺激腹膜。潛在并發(fā)癥:切口感染、腹腔膿腫。363.護(hù)理措施3.1減輕控制疼痛:臥位:半臥或斜坡臥位、指導(dǎo)節(jié)律深呼吸放松減輕疼痛。飲食:術(shù)前禁食，必要時(shí)胃腸減壓。非手術(shù)飲食宜清淡。藥物止痛:診斷明確而劇烈疼痛者遵醫(yī)囑解痙止痛。控制感染:遵醫(yī)囑用足量有效抗菌藥。373.2并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理腹腔膿腫的預(yù)防和護(hù)理:體位:半坐臥位。保持引流管通暢:妥善固定、確保通暢有效引流?？刂聘腥?遵醫(yī)囑用足量敏感抗菌藥。加強(qiáng)觀察:術(shù)前觀察腹部癥狀體征。術(shù)后密觀體溫，如術(shù)后5-7天體溫下降后又升高且伴腹痛、腹脹、肌緊張或包塊提示膿

21、腫形成。及時(shí)處理膿腫:超聲引導(dǎo)穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時(shí)手術(shù)切開引流。切口感染的預(yù)防和護(hù)理:切口護(hù)理:定期更換敷料，有滲液及時(shí)更換，保持清潔干燥。用抗菌藥:化膿、壞疽或穿孔闌尾炎用敏感藥。觀察:術(shù)后2-3天，切口紅腫、壓痛、波動(dòng)感伴體溫升高。及時(shí)處理:穿刺抽膿培養(yǎng)、拆線引流、定期及時(shí)換藥。38病案1患兒，男，10歲,主訴:腹痛2天,加重3 小時(shí)。病史:2天前患兒不明原因出現(xiàn)上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉、發(fā)燒，12小時(shí)后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸液，靜滴氨芐、慶大，服中藥等，未見好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前腹痛加劇，并逐漸擴(kuò)散全腹，轉(zhuǎn)來我院?；純杭{差，大小便正常。檢查:T39.9,P108次/分，R27

22、次/分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下腹為甚, 肝脾未捫及，肝濁音界存在，移濁為陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī):RBC4.81012/L，WBC29109/L，N90%，L10%。尿常規(guī):色黃、清亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白(-) X線:胸、腹透未見異常。1.診斷，寫出依據(jù) 2.治療原則， 擬定術(shù)前準(zhǔn)備39病案2男，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。12小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱。PE:T38,P 120次/分,Bp 150/80mmHg。腹稍脹，未見腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腹肌緊張，滿腹壓痛及反跳

23、痛，以右下腹更明顯，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音12次/分。輔助檢查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。 40病案3男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)。現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時(shí),因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“ 胃痛藥” 或

24、少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。檢查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動(dòng)性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯?；?yàn):血:WBCl1.8109/L,中性粒細(xì)胞10.8109/L,淋巴細(xì)胞0.9109/L 。腹部透視:全部腸曲明顯充氣, 未見腸腔積液,膈下游離氣體可疑。1.診斷及依據(jù). 2. 請(qǐng)寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。1.彌漫性腹膜炎 胃十二指腸潰瘍穿孔可能性大 不除外急性壞疽性闌尾炎穿孔可能2.禁食補(bǔ)液胃

25、腸減壓半臥位抗生素術(shù)前常規(guī)41病案4張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時(shí)感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，8小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，肌注慶大霉素等治療無好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右下腹痛史。檢查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情況良好。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，咽無充血，全身無出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動(dòng)性濁音，脊柱四

26、肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常 。血常規(guī):RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，單核6%。尿常規(guī)()，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。1.本病的診斷 2.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎、盆腔膿腫42病歷摘要男性，18歲，以急性右腹痛18小時(shí)來院急診。右腹痛逐漸加劇難忍，后有惡心，未嘔吐，未進(jìn)食。入院體檢:P80次/分，T37.5，右下腹有壓痛點(diǎn)。診斷為急性闌尾炎收入住院

27、。 43提問:一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點(diǎn)正確？ 年齡的兩極發(fā)病率較低腹痛以前先有惡心嘔吐先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊腹痛的同時(shí)有低熱腹痛開始麥?zhǔn)宵c(diǎn)即有壓痛典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛體溫多在38.5以上WBC計(jì)數(shù)多在1015109/L范圍急性闌尾炎穿孔可在起病24小時(shí)內(nèi)發(fā)生不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率20%檢查提示:病員有典型臨床表現(xiàn)，WBC計(jì)數(shù)為12.5109/L，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。 1.3.5.6.8.9.1044提問:急性闌尾炎治療時(shí)，以下哪些觀點(diǎn)正確？ 除個(gè)別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)療法非手術(shù)療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復(fù)發(fā)除個(gè)別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療手術(shù)療法現(xiàn)在的手術(shù)死亡率為0手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切口仍以麥?zhǔn)锨锌跒槭走x在麥?zhǔn)锨锌谙氯舯Ｗo(hù)切口周圍不污染，術(shù)后切口感染率很低術(shù)前一小時(shí)內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連麥?zhǔn)锨锌谛g(shù)畢均需放置卷煙引流檢查提示:病員行急癥闌尾切除術(shù)，手術(shù)及術(shù)后經(jīng)過順利，術(shù)后5天拆線出院 3.5.6.7.8.945提問:若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，正確處理是什么？ 立即安排急癥闌尾膿腫切開引流術(shù)觀察病人12天，監(jiān)護(hù)生命體征，全身和局部臨床表現(xiàn)觀察期每日檢驗(yàn)血象變化 右下腹用中藥敷包若右下腹包塊范圍