藥品不良反應(yīng)報(bào)告及監(jiān)測培訓(xùn)課件

1、-. z.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測閩清縣中醫(yī)院 盧慶強(qiáng)前言：19世紀(jì)90年代末，Dr。Osler曾告誡人們像用劣質(zhì)槍打靶那樣用藥，雖然有時可以擊中病灶，但有時無意之中卻傷害了病人”。100年后，Dr。Osler的告誡沒能提醒人們警惕藥品不良反應(yīng)（ADR），也沒能阻止不合理用藥對人體造成的傷害。1998年3月的一則報(bào)道：一位年輕的肝病?？漆t(yī)生，在自身用藥過程中出現(xiàn)了肝臟的不良反應(yīng)卻全然不知，最后死于藥源性肝衰竭。這是一個可悲的故事，然而庚可悲的是居然發(fā)生在20世紀(jì)90年代一位干炳南?？漆t(yī)生身上。進(jìn)入20年代80年代以來，由于新藥的不斷涌現(xiàn)，以及新藥不良反應(yīng)的不斷發(fā)生，各國政府紛紛加強(qiáng)了對新藥開發(fā)的

2、管理力度，并經(jīng)常發(fā)布對上市藥品的監(jiān)管措施。我國自1984年開始ADR檢測報(bào)告工作，1989年我國成立國家藥品不良反應(yīng)檢測中心，1998年3月正式加入WHO國際藥品檢測合作中心，成為成員國；1999年11月25日國事藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布試行藥品不良反應(yīng)檢測管理辦法”。藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法（衛(wèi)生部令第81號）的主要容：定義二、職責(zé)三、報(bào)告與處置定義藥品不良反應(yīng)（ADR）：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害有害反應(yīng)。它不包括無意或故意的超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。ADR藥品質(zhì)量問題（偽劣藥品）ADR醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯ADR藥物濫用（吸毒）ADR

3、超量誤用藥品不良事件（ADE）：藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。一般來說，藥品不良反應(yīng)是指因果關(guān)系已確定的反應(yīng)，而藥品不良事件是指因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)。它在國外的藥品說明書中經(jīng)常出現(xiàn)，此反應(yīng)不能肯定是由該藥引起的，尚需要進(jìn)一步評估。AE用藥期間ADE 因果關(guān)系A(chǔ)DR藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測：指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評價和控制的過程。可疑即報(bào)藥品不良反應(yīng)的常見臨床表現(xiàn)從總體上來說，藥品的不良反應(yīng)可能涉及人體的各個系統(tǒng)、器官、組織，其臨床表現(xiàn)與常見病、多發(fā)病的表現(xiàn)很相似，如表現(xiàn)為皮膚附件損害（皮疹、瘙癢等）、消化系統(tǒng)損害（惡心、嘔吐、肝功能異常等）、泌尿系統(tǒng)損害（血

4、尿、腎功能異常等）、全身傷害（過敏性休克、發(fā)熱等）藥品不良反應(yīng)分類ADRs的分類可以揭示了藥物間的相互關(guān)系，使人們關(guān)注引起同類反應(yīng)的共同因素，從而采取相似的措施進(jìn)行治療或預(yù)防，藥物流行病學(xué)的研究也需要進(jìn)行此種分類。1977年Rawlins和Thompson設(shè)計(jì)了一個簡便的ADRs分類法，即將其分為A、B兩類反應(yīng)。（一）A類反應(yīng)（量變型異常）是由于藥物的藥理作用增強(qiáng)所致，也就是藥物本身作用所引起的不良反應(yīng)。其特點(diǎn)是可以預(yù)測，通常與劑量有關(guān)，即發(fā)生與藥物在體濃度高低密切相關(guān)，停藥或減量后癥狀很快減輕或消失，發(fā)生率高，但死亡率低。通常包括副作用，過渡作用、毒性發(fā)作、后遺效應(yīng)、首劑效應(yīng)、繼發(fā)效應(yīng)等。e

5、g:*病人。胃腸絞痛，醫(yī)生開出處方，阿托品0.5mg肌注，結(jié)果病人癥狀緩解的同時，出現(xiàn)視物模糊?？诟?，皮膚潮紅。副作用（Side effect）:是指在治療量出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)。產(chǎn)生副作用的原因是藥物的選擇性低，作用圍廣泛，治療時，利用其中的一個作用，其他作用就成了副作用。隨著治療目的的不同，副作用也可轉(zhuǎn)化成治療作用。如阿托品，利用其松弛平滑肌作用，解除胃腸道痙攣時，造成的視力模糊就是副作用，而需要散瞳時，則用的是他視力模糊的作用。毒性作用（To*ic effect）:是指造成*種功能性或器質(zhì)性損害的反應(yīng)，如抗腫瘤藥所致的骨髓抑制，氨基糖苷類抗生素導(dǎo)致的耳聾等等。這些反應(yīng)有的停藥后

6、可逐漸恢復(fù)，但也常常造成一些不可逆的損害，終身不愈。由于病人的個體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物引起敏感性增加，在治療量時可出現(xiàn)毒性反應(yīng)（肝腎功能不全老人、兒童易發(fā)生）。后遺效應(yīng)（After effect）:藥物的效應(yīng)一般在藥物的血藥濃度達(dá)到有效濃度以上時，才會發(fā)生作用，但后遺效應(yīng)是指停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度以下，但生物效應(yīng)仍存在。服用安安或者含有抗組胺藥的感冒藥后，次日仍有困倦、頭昏、乏力，昏昏沉沉等不適情況。（二）B類反應(yīng)（質(zhì)變異常型）： 是與藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)，一般很難預(yù)測，常規(guī)毒理篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低，但死亡率高。B型ADR又可分為藥物異常型和病人異常型兩種，藥物變

7、態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)遺傳素質(zhì)反應(yīng)屬B型ADR。（三）其他不良反應(yīng)：繼發(fā)反應(yīng)：是由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱為治療矛盾。如長期服用廣譜抗菌藥物，由于許多敏感菌株被抑制，而使腸道正常菌群間相對平衡狀態(tài)受到破壞，以至于一些不敏感的細(xì)菌，如耐藥性葡萄球菌及白色念珠菌等真菌大量繁殖，引起繼發(fā)感染，即二重感染。此外，阿司匹林誘發(fā)Reyes綜合征（表現(xiàn)為你開始有短期發(fā)熱等類似急性感染癥狀，驚厥、頻繁嘔吐、顱壓增高與昏迷等）。三致作用致癌作用：化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)惡性腫瘤的作用。人類惡性腫瘤8085%為化學(xué)物質(zhì)所致。致突變作用：指引起遺傳物質(zhì)（DNA）的損傷性變化。為實(shí)驗(yàn)室結(jié)論，可能是致畸、致癌作用的原因，只有

8、參考價值。致畸作用：指藥物影響胚胎發(fā)育二形成畸胎的作用。二、職責(zé) 第三條 國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)（包括進(jìn)口藥品的境外制藥廠商）、藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)告所發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)。 第十三條 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)并配備專職人員，藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立或者指定機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職人員，承擔(dān)本單位的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作。ADR與醫(yī)療技術(shù)水平、責(zé)任的關(guān)系藥品出現(xiàn)不良反應(yīng)是否屬于醫(yī)療事故是醫(yī)院的責(zé)任？是生產(chǎn)單位的責(zé)任？是藥品固有的ADR，是藥品在正常用量下出現(xiàn)的負(fù)面效應(yīng)，與醫(yī)療技術(shù)、水

9、平、責(zé)任無關(guān)，不屬于醫(yī)療事故。ADR不可控性ADR可控性ADR因醫(yī)療行為不當(dāng)所導(dǎo)致的ADE，即用藥過失。用藥過失又分為主觀過失和客觀過失。主觀過失指違反治療原則，違反使用說明中的各項(xiàng)規(guī)定（如劑量過大、無用藥指征、有使用禁忌、給藥途徑不當(dāng)、注射速度過快等）；客觀過失指由于受當(dāng)時科學(xué)、技術(shù)、醫(yī)療水平等條件限制導(dǎo)致的后果。主觀用藥過失所導(dǎo)致的ADE,當(dāng)事人應(yīng)負(fù)有責(zé)任。三、報(bào)告與處置網(wǎng)址：（聯(lián)通用戶）（電信用戶）PSUR（定期安全性更新報(bào)告）群體報(bào)告境外報(bào)告?zhèn)€例報(bào)告 報(bào)告單位：報(bào)表格式藥品生產(chǎn)企業(yè):報(bào)告單位 藥品經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報(bào)告對象報(bào)告要求 疫苗的報(bào)告：生產(chǎn)企業(yè)報(bào)告填寫的詳細(xì)要求（首先填報(bào)紙質(zhì)

10、報(bào)表）1、報(bào)告的基本信息 首次報(bào)告嚴(yán)重跟蹤報(bào)告（新增） 如果報(bào)告的是跟蹤報(bào)告，搜索到原始報(bào)告后在原始報(bào)告上進(jìn)行修改，補(bǔ)充資料后保存。編碼 是報(bào)告單位部編碼，電子上報(bào)后系統(tǒng)自動形成的電子編碼，報(bào)告單位要記錄在紙質(zhì)報(bào)告上。報(bào)告填寫的詳細(xì)要求報(bào)告類型：新的 嚴(yán)重 一般新的藥品不良反應(yīng)，是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。（說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。）（原：新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。）嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起一下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：導(dǎo)致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導(dǎo)致

11、顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；導(dǎo)致住院或者住院時間延長；導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。 一般：新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)以外的所有不良反應(yīng)。報(bào)告單位類別選擇藥品不良反應(yīng)報(bào)告表的填報(bào)單位類型 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營企業(yè) 個人 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指從事預(yù)防、診斷、 疾病活動并使用藥品的機(jī)構(gòu)。生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)：指藥品額生產(chǎn)企業(yè)和藥品的銷售企業(yè)個人：指作為消費(fèi)者本人其他：以上來源之外的，如CRO公司患者1、如果不良反應(yīng)沒有影響胎兒/乳兒，患者是母親。2、如果不良反應(yīng)是胎兒死亡或自然流產(chǎn)，患者是母親。3、如果只有胎兒/孩子出現(xiàn)不良反應(yīng)（除了胎兒自然流產(chǎn)/胎兒死亡）

12、，患者是胎兒/乳兒，將母親使用的可能引起胎兒/孩兒出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥品列在可疑藥品欄目中。4、如果胎兒/乳兒和母親都有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)填寫兩報(bào)告表，并且注明兩報(bào)告表的相關(guān)性。性別按實(shí)際情況選擇出生日期患者的出生年月應(yīng)填寫4位，如1987年5月13日。如果患者的出生日期無法獲得，應(yīng)填寫發(fā)生不良反應(yīng)時的年齡。民族應(yīng)正確填寫，如漢族。體重注意以千克（公斤）為單位。如果不知道準(zhǔn)確的體重，請做一個最佳的估計(jì)。聯(lián)系方式最好填寫患者的聯(lián)系或者手提。如果填寫患者的通信地址，請附上郵政編碼。原患疾病即病歷中的診斷，診斷疾病應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)全稱。如急性淋巴細(xì)胞白血病，不能寫ALL。病例號/門診號（企業(yè)填寫醫(yī)院名稱）認(rèn)真填寫

13、患者的病歷號（門診號）以便于對詳細(xì)資料的查找，藥品生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)需填寫病例發(fā)生的醫(yī)院名稱。既往藥品不良反應(yīng)/事件包括藥物過敏史，如果需要詳細(xì)敘述，請另附紙說明。家族藥品不良反應(yīng)/事件選擇正確選項(xiàng)，如果需要詳細(xì)敘述，請另附紙說明。常見的不規(guī)疾病名稱不規(guī)名稱ICD-10不規(guī)名稱ICD-10上感上呼吸道感染腎衰腎功能衰竭慢支慢性支氣管炎泌尿系統(tǒng)感染泌尿道感染腸胃鏡胃腸炎乙肝慢性乙型肝炎肺心病慢性肺源性心臟病椎間盤突出椎間盤突出房早房性早搏右輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石風(fēng)心病風(fēng)濕性心瓣膜病慢性腎炎慢性腎小球腎炎心梗心肌梗塞大腿靜脈曲大隱靜脈曲相關(guān)重要信息吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史過敏史比如食物、花

14、粉、藥物 其他懷疑藥品報(bào)告人認(rèn)為可能與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品。批準(zhǔn)文號藥品生產(chǎn)企業(yè)的每種藥品的每一規(guī)格有一個批準(zhǔn)文號。也就是說每個批準(zhǔn)文號是與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品名稱、規(guī)格對應(yīng)的。商品名稱填寫藥品的商品名。如果沒有或者不知道商品名，填寫不詳。通用名稱（含劑型）填寫完整的通用名，不可用簡稱，如氨芐”生產(chǎn)廠家填藥品說明書上的藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱，不可用簡稱，如：上五”、白云”等批號填寫藥品包裝上的生產(chǎn)批號，如980324.注意不要與生產(chǎn)日期、有效期相混淆。 用法用量 包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。 如系靜脈給藥，需注明靜脈滴注、靜脈推注等。容易出現(xiàn)的問題：1、

15、通用名、商品名混淆或填寫混亂，劑型不清； 2、生產(chǎn)廠家缺項(xiàng)，填寫藥廠簡稱；3、把產(chǎn)品批號寫成藥品批準(zhǔn)文號，如國藥準(zhǔn)字H2000150”4、把產(chǎn)品批號寫成生產(chǎn)日期 （復(fù)方草珊瑚含片：批準(zhǔn)文號-國藥準(zhǔn)字z36021460，生產(chǎn)批號-11020013，有效期-2013年1月，生產(chǎn)日期-2011年2月17日）用藥起止時間指使用藥品的同一劑量的開始時間和停止時間。如果用藥過程中改變劑量應(yīng)另行填寫該劑量的用藥起止時間，并予以注明。用藥起止時間大于一年時，填寫*年*月*日*年*月*日的格式；用藥起止時間小于一年時，填寫*月*日*月*日的格式；如果使用*種藥品不足一天，可填寫用藥持續(xù)時間。例如：一次或者靜脈滴

16、注一小時。（可在過程描述里說明）。用藥原因填寫使用該藥品的原因，應(yīng)詳細(xì)填寫。如患者既往高血壓病史，此次因肺部感染而注射氨芐青霉素引起不良反應(yīng)沒用藥原因欄應(yīng)填肺部感染。并用藥品：指發(fā)生次藥品不良反應(yīng)時患者除被懷疑藥品外的其他用藥情況，包括患者自行購買的藥品或中草藥等。不良反應(yīng)發(fā)生時，患者同時使用的其他藥品（不包括治療不良事件的藥品），而且報(bào)告人并不認(rèn)為這些藥品與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。并用藥品的信息可能提供以前不知道的藥品之間的互相作用的線索，或者可以提供不良反應(yīng)的另外的解釋，故請列出與懷疑藥品相同的其他信息。注意！如何界定？填寫懷疑藥品和并用藥品時須參考已知文獻(xiàn)報(bào)道信息，如不良反應(yīng)表現(xiàn)形式，ADR的

17、發(fā)生時間、發(fā)生率，與病人情況進(jìn)行比較，在客觀分析以后填寫，并決定懷疑藥品和并用藥品的排序。填寫時還應(yīng)注意不要忽略慢性病長期服藥因素。不良反應(yīng)/事件名稱對明確藥源性疾病的填寫疾病名稱不明確的填寫不良反應(yīng)中最主要、最明顯的癥狀，例如：不良反應(yīng)表現(xiàn)：患者從*年*月*日開始使用*，1.0g，1次/日，靜滴，*日患者胸腹部出現(xiàn)斑丘疹，有瘙癢感，繼續(xù)使用后丘疹面積增大，不良反應(yīng)名稱可填寫皮疹，不良反應(yīng)名稱的選取參考WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間填寫不良反應(yīng)發(fā)生的確切時間。用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的第一時間。當(dāng)一個新生兒被發(fā)現(xiàn)有出生缺陷，不良事件的發(fā)生時間就是孩子的出生日期。當(dāng)一個胎兒因?yàn)橄忍烊毕?/p>

18、而發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)時，不良反應(yīng)的發(fā)生時間就是懷孕終止日期。不良反應(yīng)過程描述3個時間3個項(xiàng)目和2個盡可能3個時間：不良反應(yīng)發(fā)生的時間； 采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時間 不良反應(yīng)終結(jié)的時間3個項(xiàng)目:第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查； 藥品不良反應(yīng)動態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查 發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施結(jié)果。2個盡可能：不良反應(yīng)/事件的表現(xiàn)填寫時要盡可能明確、具體； 與可疑不良反應(yīng)/事件有關(guān)的輔助檢查結(jié)果要盡可能明確填寫?？偨Y(jié)一句話：三個時間三個項(xiàng)目兩個盡可能”套用格式：何時用藥，何時出現(xiàn)不良反應(yīng)（兩個盡可能），何時停藥，采取何措施，何時不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)。”要求：相對完整，

19、以時間為線索，重點(diǎn)為不良反應(yīng)的癥狀、結(jié)果，目的是為關(guān)聯(lián)性評價提供充分的信息。藥品不良反應(yīng)/時間過程及處理常見的錯誤三個時間不明確沒有寫不良反應(yīng)的結(jié)果干預(yù)措施過于籠統(tǒng)。如對癥治療”、報(bào)告醫(yī)生”過于簡單。如皮疹，停藥”嚴(yán)重病例沒有體溫、血壓、脈搏、呼吸的記錄多余寫原患疾病癥狀案例分析1患者于6月1日（用藥時間）因敗血癥（用藥原因）靜滴萬古霉素1g Bid，6月5日（發(fā)生ADR時間，要明確）患者尿量明顯減少，300ml/d。急查腎功能：Cr440mol/L，BUN21.6mmol/L。（第一次ADR出現(xiàn)時的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查）。患者用藥前腎功能及尿量均正常。立即（干預(yù)時間）停用萬古霉素（采取的

20、干預(yù)措施）。停藥后患者尿量逐漸增多，至6月10日（終結(jié)時間）尿量恢復(fù)正常。6月11日復(fù)查腎功能：Cr138mol/L，BUN7.2mmol/L。（采取干預(yù)措施之后的結(jié)果）案例分析2患者因真菌性敗血癥（熱帶念珠菌）用5%葡萄糖注射液+二性霉素B脂質(zhì)體25mg緩慢靜滴，于13:15結(jié)束。13:20（發(fā)生ADR時間）出現(xiàn)寒戰(zhàn)，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg，R加深至40次/分（第一次ADR出現(xiàn)時的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查）。立即（干預(yù)時間）予非那根25mg im，安定、嗎啡靜推。（采取的干預(yù)措施）。于14:00（終結(jié)時間）上述癥狀緩解。（采取干預(yù)措施之后的結(jié)果）不良反應(yīng)結(jié)果痊愈 好

21、轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 不詳 有后遺癥 表現(xiàn)： 死亡 直接死因：本次不良反應(yīng)經(jīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反應(yīng)已經(jīng)痊愈，后來又死于原患疾病或與不良反應(yīng)無關(guān)的并發(fā)癥，此欄仍應(yīng)填痊愈”。不良反應(yīng)經(jīng)治療后明顯減輕，在填寫報(bào)告表時沒有痊愈，但是經(jīng)過一段時間可以痊愈時，選擇好轉(zhuǎn)”。不良反應(yīng)經(jīng)治療后，未能痊愈而有后遺癥時，應(yīng)注明后遺癥的表現(xiàn)。后遺癥即永久的或長期的生理機(jī)能障礙，應(yīng)具體填寫其臨床表現(xiàn)，注意不應(yīng)將恢復(fù)期或恢復(fù)階段的*些癥狀視為后遺癥”?；颊咭虿涣挤磻?yīng)導(dǎo)致死亡時，應(yīng)指出直接死因和死亡時間。與關(guān)聯(lián)性評價相關(guān)的容去激發(fā)/再激發(fā)停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？是 否 不明 未 停藥或未減量再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是 否 不明 未再使用對原患疾病的影響不明顯 病情延長 病情加重