護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范--PPT課件

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 護(hù)理文書(shū)是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽?、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙

2、線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄危重患者記錄醫(yī)囑單體溫單護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)護(hù)理日夜交接班報(bào)告體溫單 （一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求 1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)變更后的診斷。 2、日期欄：每頁(yè)日期欄的第一日填寫(xiě)年、月、日，其余只填寫(xiě)日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。 3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開(kāi)始 計(jì)數(shù)，直至出院。 4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫(xiě)手術(shù)或

3、分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫(xiě)“1”，依次填寫(xiě)至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)4042之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫(xiě)“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)“手術(shù)2”， 將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫(xiě)，依此類(lèi)推。 5、注意事項(xiàng)：在體溫單4042橫線(xiàn)之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。（一）體溫曲線(xiàn)繪制 1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“”表示腋溫，“”表示口溫，“”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線(xiàn)相連。 2、藥物或物理降溫后測(cè)量

4、的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線(xiàn)與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線(xiàn)與降溫前的體溫相連。 3、體溫低于35（含35）時(shí)，為體溫不升，在35橫線(xiàn)下測(cè)量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫(xiě)“不升”，不再與前次和下次測(cè)得體溫相連。（二）脈搏曲線(xiàn)繪制 1、脈搏以紅點(diǎn)“”表示，相鄰脈搏之間以紅線(xiàn)相連。2、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫(huà)紅圈。3、脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏與心率以紅線(xiàn)分別相連，兩連線(xiàn)的空白區(qū)，以紅筆劃直線(xiàn)填滿(mǎn)。（三）呼吸曲線(xiàn)的繪制 1、呼吸以黑點(diǎn)“”表示，相鄰呼吸之間以黑線(xiàn)相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)

5、在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)外劃紅圈。3、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線(xiàn)下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線(xiàn)。（四）體溫單底欄填寫(xiě)要求 1、底欄項(xiàng)目填寫(xiě)大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過(guò)敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫(xiě)數(shù)字，免記單位。在每頁(yè)下方填寫(xiě)住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫(xiě)前一日24小時(shí)的次數(shù)。 3、大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы?，“”表示人工肛門(mén)，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無(wú)大便以0E表示，灌腸后排便1次以

6、1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1 表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。 4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5、出入液量以ml為單位，填寫(xiě)前一日24小時(shí)的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測(cè)量的血壓填寫(xiě)在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測(cè)量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。7、體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測(cè)量體重并記錄，不能測(cè)量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車(chē)”。住院患者每周測(cè)量記錄1次體重，

7、病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“臥床”。8、藥物過(guò)敏欄填寫(xiě)患者過(guò)敏藥物名稱(chēng)，兩種以上（含兩種）藥物過(guò)敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過(guò)敏，須填寫(xiě)在當(dāng)日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過(guò)期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。 3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)

8、囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無(wú)誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。4、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線(xiàn)相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線(xiàn)相連。 5、做藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開(kāi)具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅色墨水筆填寫(xiě)“”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)“-”表示。病重（病危）患者護(hù)理記錄 病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)病危（病重）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。病重（病危）患者護(hù)理記錄

9、1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁(yè)碼。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)變更后的診斷。 2、首頁(yè)首次記錄日期欄內(nèi)要填寫(xiě)年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁(yè)只填寫(xiě)月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)第一次記錄填寫(xiě)日期和時(shí)間，其后只寫(xiě)具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁(yè)未寫(xiě)完，更換頁(yè)面可不寫(xiě)日期。 3、在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫(xiě)在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。 4、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀(guān)真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚

10、、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間及引流情況等。5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開(kāi)始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類(lèi)、血量及輸血過(guò)程觀(guān)察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病

11、情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。四、手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀(guān)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，文字工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚?xiě)其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線(xiàn)斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。 1、楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別 、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、 手術(shù)類(lèi)別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間 、手術(shù)結(jié)束時(shí)間 、患者出

12、手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類(lèi)物品的名稱(chēng)及數(shù)量；各類(lèi)物品手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。4、術(shù)前訪(fǎng)視：藥物過(guò)敏史、隔離種類(lèi)及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪(fǎng)視者簽名。5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類(lèi)及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說(shuō)明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類(lèi)、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械

13、、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無(wú)涂改。（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書(shū)寫(xiě)清晰可辨，不得用“”表示。數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。（3）使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱(chēng)、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單共兩頁(yè)，第1頁(yè)印刷

14、字體使用黑色，第2頁(yè)印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷。醫(yī)囑的處理要求 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。 3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要

15、下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄 1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。 2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)等。 3.物品的清點(diǎn)要求與記錄 （1）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。 （2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。 （3）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 （4）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)

16、誤，告知醫(yī)師。 （5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。 5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。 護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。護(hù)理日夜交接班報(bào)告(外加) 1白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。 2眉欄項(xiàng)目：包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

17、3書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。 4書(shū)寫(xiě)內(nèi)容（1）出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。（2）入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀(guān)察。（3）病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。（4）手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱(chēng)、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀(guān)察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。（5）病情變化的患者：記錄本

18、班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)和后續(xù)治療。（6）次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀(guān)察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。（7）特殊治療的患者：記錄所做治療的名稱(chēng)、護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。（8）特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀(guān)察要點(diǎn)等。（9）外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。（10）其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 5護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。護(hù)理文書(shū)使用中存在的問(wèn)題 一、表格的設(shè)計(jì) 1、缺乏實(shí)用性，重點(diǎn)不突出 2、不符合規(guī)范要求 如：危重患者護(hù)理記錄單太繁瑣 危重患者使用“一般患者護(hù)理記錄單” 醫(yī)囑單：轉(zhuǎn)抄時(shí)間，核對(duì)者 二、簽名 1、簽名不能辨認(rèn) 2、不簽名，突出表現(xiàn)在臨時(shí)醫(yī)囑單的輔助檢查上