宮頸癌的篩查(共6頁(yè))

1、宮 頸 癌 的 篩 查（昆明醫(yī)科大學(xué)第三(d sn)附屬醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科 高碧燕）一、宮頸癌篩查的意義(yy)宮頸癌篩查屬于宮頸癌的二級(jí)預(yù)防(yfng)，進(jìn)行宮頸篩查可以發(fā)現(xiàn)早期病變，有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。在北美洲、澳大利亞及歐洲等有完善篩查制度的國(guó)家和地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率都明顯下降。我國(guó)北京、上海和天津等一些大城市已開(kāi)展大規(guī)模宮頸癌篩查。宮頸細(xì)胞在致癌因素下出現(xiàn)異常增生，經(jīng)過(guò)癌前病變階段(CIN)發(fā)展成為宮頸浸潤(rùn)癌，這一過(guò)程大約需要若干年時(shí)間。而宮頸位于陰道頂端，借助擴(kuò)陰器及婦科檢查即可窺見(jiàn)，這就為進(jìn)行宮頸篩查提供了很有利的機(jī)會(huì)。如果定期對(duì)婦女進(jìn)行的宮頸篩查，在癌

2、前病變階段就發(fā)現(xiàn)病變，并通過(guò)對(duì)癌前病變的干預(yù)及處理，就可有效地阻止其發(fā)展為宮頸癌。如果一個(gè)女性能參加規(guī)律的宮頸篩查，并在出現(xiàn)癌前病變時(shí)接受適當(dāng)?shù)奶幚?，那么她的一生就不?huì)患宮頸癌。如果每一個(gè)女性都進(jìn)行規(guī)律的篩查，宮頸癌將有可能從疾病譜中消失。二、篩查的步驟篩查是指在沒(méi)有出現(xiàn)癥狀之前通過(guò)某些方法發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期的癌癥。這些方法都具有安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)。宮頸癌前病變(ClN)及宮頸癌的診斷可分“三步走”，這三步循序漸進(jìn)，又稱為“三階梯”篩查法。 第一步（初步篩查）篩查的方法有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和(或)高危型HPV檢測(cè)，主要目的是從人群中篩選出宮頸可疑有問(wèn)題的女性。（一）宮頸細(xì)胞學(xué)檢

3、查(1) 傳統(tǒng)的巴氏涂片 醫(yī)生用窺器暴露宮頸后，用木制刮板輕輕刮取宮頸表面含有上皮細(xì)胞的分泌物和細(xì)胞，涂于玻璃片上，經(jīng)固定和染色后在顯微鏡下觀察，以期發(fā)現(xiàn)癌變或異常增生的細(xì)胞。其敏感性及特異性分別在50%80%和85%90%之間。巴氏涂片的推廣和運(yùn)用存在一些問(wèn)題。首先，建立高標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞學(xué)檢查需要相應(yīng)的細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期嚴(yán)格的培訓(xùn)和若干年實(shí)踐。其次，巴氏涂片的準(zhǔn)確性受許多因素的影響，如取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等，假陰性率約為15%40%。鑒于巴氏涂片已有多年應(yīng)用基礎(chǔ)，在已經(jīng)建立了細(xì)胞學(xué)篩查系統(tǒng)的地區(qū)，巴氏涂片仍可作為子宮頸癌篩查的常用手段之一。(2)液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(ji

4、nch)(TCT) 該方法是醫(yī)生用窺器暴露宮頸后，使用宮頸膠制細(xì)胞取樣刷刷取宮頸細(xì)胞，并將細(xì)胞儲(chǔ)存于保存液內(nèi)，然后經(jīng)過(guò)(jnggu)離心、分層等技術(shù)使細(xì)胞單層分布于玻片上，在顯微鏡下進(jìn)行觀察。優(yōu)點(diǎn)(yudin)是在制片過(guò)程中，去除了血液、粘液及過(guò)多的炎性細(xì)胞的干擾，避免了細(xì)胞過(guò)度重疊使玻片上的不正常細(xì)胞容易被觀察，并且使固定的細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰、易于鑒別，識(shí)別高度病變的靈敏度和特異度分別為85%和90%左右。與巴氏細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)相比，使發(fā)現(xiàn)低度和高度病變的敏感度提高10%15%。因此，液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查較巴氏涂片有更高的敏感性和準(zhǔn)確性，已被廣泛應(yīng)用于臨床。 盡管宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可以比較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮頸

5、細(xì)胞輕微的病變，但少數(shù)情況下仍可能漏診某些病例，這與取材的質(zhì)量、制片的過(guò)程及閱片人員的經(jīng)驗(yàn)都有很大關(guān)系。篩查通常是每年一次。即使有一次漏診，在接下來(lái)的篩查過(guò)程中還有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查僅僅代表細(xì)胞的異型性，它只能作為一項(xiàng)篩查實(shí)驗(yàn)，所提供的意見(jiàn)將有助于臨床的進(jìn)一步檢查，其結(jié)果只能成為臨床最終診斷中的一個(gè)因素，并有可能和臨床最終診斷并不一致。（二）高危型HPV檢測(cè) 高危型HPV持續(xù)性感染是宮頸癌的致病原因。目前臨床常用的HPV檢測(cè)方法為雜交捕獲法(HC-2)或基因分型檢測(cè)。可同時(shí)檢測(cè)13種高危型別的HPV。其方法也是用膠制細(xì)胞刷刷取宮頸細(xì)胞，然后把膠刷放在盛有保護(hù)液的瓶子內(nèi)。再進(jìn)行HP

6、V的DNA的測(cè)定。用這種高危型HPV檢測(cè)技術(shù)發(fā)現(xiàn)宮頸病變比細(xì)胞學(xué)檢查具有更高的敏感度，HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢查合用敏感性可達(dá)100%。檢測(cè)HPV的意義：(1)HPV檢測(cè)作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，比通常采用的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)更有效。此外，可根據(jù)感染的HPV類型預(yù)測(cè)受檢者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度，決定其篩查間隔。對(duì)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)均為陰性者。陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)90%100%，表明其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，可將篩查間隔延長(zhǎng)到810年。細(xì)胞學(xué)陰性而高危型HPV陽(yáng)性者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度較高，應(yīng)定期隨訪。(2)對(duì)于未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(xbo)/腺細(xì)胞(ASC-US/AGUS )和鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)，HPV檢測(cè)是一種

7、有效的再分類方法。如HPV陰性則可當(dāng)正常處理，如HPV陽(yáng)性(yngxng)，則應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，從而發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN )。因此推薦(tujin)臨床上應(yīng)用HPV檢測(cè)處理細(xì)胞學(xué)可疑涂片。(3)HPV檢測(cè)可單獨(dú)應(yīng)用或與細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合使用進(jìn)行子宮頸癌的篩查。在子宮頸癌高危人群中進(jìn)行大規(guī)模的篩查更具價(jià)值。(4)用于子宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥治療后的監(jiān)測(cè)。(三)肉眼檢查 肉眼檢查是指用化學(xué)溶液涂抹子宮頸使其染色后，不經(jīng)任何放大裝置，用普通光源照明，肉眼直接觀察子宮頸上皮對(duì)染色的反應(yīng)，來(lái)診斷子宮頸病變。用3%5%的冰醋酸染色的方法簡(jiǎn)稱VIA ( visual inspection with a

8、cetic acid )，用5%的碘液染色的方法簡(jiǎn)稱VILI ( visual inspection with Lugols iodine )。 由于肉眼觀察假陽(yáng)性和假陰性均較高，在條件允許的情況下，應(yīng)該與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合使用。與細(xì)胞學(xué)相比，肉眼觀察可靠性相對(duì)較低。但鑒于成本低，易于實(shí)施，在細(xì)胞學(xué)技術(shù)受限的發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)可作為子宮頸癌初篩的一種方法。第二步（陰道鏡檢查）是對(duì)篩查出來(lái)的可疑的女性進(jìn)行陰道鏡檢查，醫(yī)生在鏡下進(jìn)一步觀察這些婦女的宮頸、陰道、外陰等處是否有病變，并了解病變的部位、大小和范圍。陰道鏡是一種內(nèi)鏡、可在強(qiáng)光源下用雙口立體放大鏡或電子監(jiān)視器直接觀察子宮頸和下生殖道上皮的病變，分為光

9、學(xué)和電子兩種，是早期診斷子宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一，陰道鏡檢查最大的優(yōu)點(diǎn)是可發(fā)現(xiàn)肉眼看不見(jiàn)的亞臨床病變，并在可疑病變處定位活檢，從而提高活檢的陽(yáng)性率和診斷的準(zhǔn)確率。 第三步（陰道鏡檢查(jinch)的指引下取材病理）陰道鏡檢查(jinch)的指引下是由醫(yī)生在陰道鏡檢查的指引下對(duì)異常部位用活檢鉗取少量宮頸組織送病理檢查，再根據(jù)病理報(bào)告(bogo)做出明確診斷。三、篩查建議(一)篩查對(duì)象 任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女均為篩查對(duì)象(因?yàn)?1歲以下的子宮頸癌患者極為罕見(jiàn)，而且從HPV感染到CIN至少需要35年時(shí)間，即使發(fā)生癌變，21歲后篩查發(fā)現(xiàn)早期病變的可能性也很高；過(guò)早篩

10、查可能導(dǎo)致不必要的檢查和治療，有些治療甚至是有害的，會(huì)使早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加)。高危婦女人群定義為有多個(gè)性伴侶、性生活過(guò)早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、衛(wèi)生條件差/性保健知識(shí)缺乏的婦女。某些情況下不需要進(jìn)行子宮頸癌篩查，如因其他良性疾病切除子宮后的婦女。(二)篩查起始和終止年齡 盡管子宮頸癌也可發(fā)生在21歲左右的年輕婦女，但最常見(jiàn)于40歲左右的婦女。通常從發(fā)現(xiàn)瘤樣病變到發(fā)展成浸潤(rùn)癌，大約需要10年時(shí)間。30歲左右是癌前病變高峰期。一般人群在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大中城市，篩查起始年齡可考慮為2530歲；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，篩查起始年齡應(yīng)放在3540歲。高危婦女人群，篩查起始年齡應(yīng)適當(dāng)提前。 絕經(jīng)后婦女，因

11、為子宮頸逐漸萎縮等生理改變，使得觀察子宮頸病變和刮取子宮頸細(xì)胞比較困難。特別是那些定期參加子宮頸癌篩查結(jié)果均為正常的女性。65歲后患子宮頸癌的危險(xiǎn)性極低，故對(duì)于65歲的女性，只要在過(guò)去10年中有三次篩查結(jié)果是正常的，65歲后可停止篩查。(三)篩查間隔 每年一次細(xì)胞學(xué)篩查，連續(xù)三次均為正常者，可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間至3年查一次，若連續(xù)2次HPV和細(xì)胞學(xué)篩查均為正常者，可延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間至35年。由于癌前病變發(fā)展為子宮頸癌通常進(jìn)展較慢，因此篩查可以間隔較長(zhǎng)時(shí)間，即使如此仍有可能顯著降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。因此，篩查方案的重點(diǎn)應(yīng)放在那些高危婦女人群中，而不是放在篩查次數(shù)上。高危婦女人群，篩查間

12、隔時(shí)間應(yīng)較短，最好每年篩查一次。(四)篩查方案(fng n)以下(yxi)三種(sn zhn)篩查方案供不同資源條件和人群風(fēng)險(xiǎn)度的選擇第一種為最佳篩查方案：醫(yī)生取材HPV檢測(cè)和液基細(xì)胞學(xué)組合，二者聯(lián)合使靈敏度增大至98%，幾乎沒(méi)有漏診病例，特異度也可達(dá)80%以上。對(duì)于HPV陰性同時(shí)細(xì)胞學(xué)正?；駻SCUS的對(duì)象，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，篩查間隔可以延至35年；對(duì)于HPV陽(yáng)性但細(xì)胞學(xué)正常的對(duì)象，每年隨訪一次；對(duì)于HPV陽(yáng)性同時(shí)細(xì)胞學(xué)異常，包括ASCUS及HPV陰性但細(xì)胞學(xué)在ASCUS-H病變以上的對(duì)象，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查并多點(diǎn)活檢進(jìn)行病理檢查。該方案篩查技術(shù)先進(jìn)，漏診率較低，但成本較高，適宜于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)

13、和/或經(jīng)濟(jì)條件較好婦女的篩查。第二種為一般篩查方案:醫(yī)生取材HPV檢測(cè)和傳統(tǒng)巴氏涂片組合。與常規(guī)的單純用巴氏涂片篩查相比，漏診率明顯降低。對(duì)于細(xì)胞學(xué)ASCUS的病人進(jìn)行了合理的分類，同時(shí)明確了需要隨訪對(duì)象的指導(dǎo)原則，該方案適宜我國(guó)中等發(fā)展地區(qū)婦女的篩查。第三種為初級(jí)篩查方案:僅用肉眼觀察(VIA或VILI)來(lái)篩查，雖然肉眼觀察的靈敏度和特異度均較低，但從方法上講，因操作者易于培訓(xùn)、費(fèi)用低廉，適于貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū)。如在質(zhì)量加以控制，其靈敏度能達(dá)到70%以上，通過(guò)篩查至少可以發(fā)現(xiàn)2/3以上的病人。但值得注意的是肉眼觀察的假陽(yáng)性率較高，如果有條件還需要進(jìn)一步病理活檢、明確診斷，減少過(guò)度治

14、療的人數(shù)。四、篩查結(jié)果的處理：(1)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為“正常范圍或良性反應(yīng)細(xì)胞”：仍應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行定期規(guī)律的宮頸篩查，一般每12年一次，如果連續(xù)三次檢查均正常，由醫(yī)生決定是否延長(zhǎng)篩查的間隔。(2)宮頸(n jn)細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為“意義(yy)未明的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)”：可36個(gè)月后重復(fù)官頸涂片(t pin)檢查，亦可行HPV檢測(cè)或陰道鏡。(3)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為“非典型鱗狀細(xì)胞未排除高度上皮內(nèi)病變(ASC-H)”：應(yīng)考慮做陰道鏡檢查和(或)HPV檢測(cè)。(4)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為“低度上皮內(nèi)病變(LSIL)”：應(yīng)直接去做陰道鏡檢查。(5)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為“高度上皮內(nèi)病變(HSIL)”：應(yīng)直接去做陰道鏡檢查。(6)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為“非典型腺細(xì)胞(AGC)”：應(yīng)盡快去做陰道鏡檢查，必要時(shí)接受宮頸管的檢查(宮領(lǐng)管搔刮)和子宮內(nèi)膜的檢查(診斷性刮宮)。(7)HPV檢測(cè)陰性：如果用HPV檢測(cè)作為篩查方法，檢查結(jié)果為陰性的婦女，可以在35年后再進(jìn)行下一次常規(guī)篩查。(8)HPV檢測(cè)陽(yáng)性：如果HPV檢查結(jié)果陽(yáng)性，可考慮再做宮頸涂片檢查。但不可過(guò)于緊張因?yàn)榻^大部分HPV陽(yáng)性的婦女即使不做任何處理，HPV也會(huì)在12年內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)陰。此外，宮頸涂片檢查還可能發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的病變細(xì)胞，如鱗癌細(xì)胞和腺癌細(xì)胞，這種情況