一文讀懂手把手教你做冠脈造影

1、一文讀懂手把手教你做冠脈造影（精美圖文教學(xué)）現(xiàn)階段，冠狀動脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段， 為實(shí)現(xiàn)“今天做造影，明天就上班”的安全、準(zhǔn)確，熟練掌握 冠狀動脈造影技術(shù)是重中之重。本期，我們步步為營的講解 方式，手把手向您介紹冠狀動脈造影檢查的細(xì)節(jié)，不足之處， 歡迎批評指正。本文內(nèi)容歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享，既可以用作新手入 門的參考，又可以用于教學(xué)資料。我們的目標(biāo)是通過知識的 共享，讓每個人都可以平等地提升自我。1.完善術(shù)前檢查， 排除相關(guān)禁忌癥：三大常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、BNP凝血全套 甲狀腺功能輸血前全套心電圖心臟超聲造影劑皮試（部分醫(yī) 院已取消）2.備皮+消毒+鋪巾常規(guī)消毒橈動脈及股動脈穿刺 區(qū)域：經(jīng)

2、橈動脈途徑行冠狀動脈造影已為主流，但橈動脈穿 刺不難見到高位橈動脈、嚴(yán)重迂曲、血管直徑過細(xì)、嚴(yán)重血 管痙攣等情況，所以股動脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無患。橈動脈 及股動脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾3.器械準(zhǔn)備下圖中列舉了冠狀 動脈造影術(shù)中所使用的器械，現(xiàn)廣泛使用的多功能造影導(dǎo)管， 即可同時用于左右冠狀動脈造影的導(dǎo)管。這種導(dǎo)管在經(jīng)右橈 動脈操作時極為方便，但有時通過左側(cè)橈動脈和股動脈途徑, 型號便偏小，可借助其他類型造影導(dǎo)管進(jìn)行操作。介入器材 多為親水涂層，沾水便極為滑利、便于操作。豬尾造影管用 于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開展的項(xiàng)目。4.藥物配制每個中心常規(guī)配制的藥物不太一樣，部 分中心還喜

3、歡使用混塔的“雞尾酒”。我中心常規(guī)配制藥物： 肝素鈉（用于術(shù)中肝素化，60-80U/Kg）,維拉帕米及硝酸甘 油緩解血管痙攣?！半u尾酒”配置及其濃度5.橈動脈穿刺及置管穿刺點(diǎn)定位：約橈骨莖突上一橫指，橈 動脈搏動較強(qiáng)處。此處橈動脈搏動一般較為良好，且血管走 形較直，便于穿刺。且此處橈動脈離橈骨骨面較近，便于術(shù) 后壓迫止血。為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動最強(qiáng)處呢？ 是因?yàn)榇颂庪m便于穿刺，但可能術(shù)后不利于止血，故非上上 之選。橈動脈穿刺置管采用的是廣為使用的Seldinger穿刺 法，如下圖所示。Seldinger穿刺法局麻：在擬定的穿刺 點(diǎn)處進(jìn)針，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘，再進(jìn)針，回抽 未見

4、血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動 脈，導(dǎo)致血管痙攣以致穿刺困難；亦不要遠(yuǎn)離擬定穿刺點(diǎn)持 針方法:筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處, 針尖斜面朝上，沿局麻針眼進(jìn)針，針身與患者上肢大約成角 30-60，沿血管走形緩慢進(jìn)針；待針回血后繼續(xù)進(jìn)針穿刺切 忌急于進(jìn)針，首當(dāng)仔細(xì)感受血管走形，避開血管彎曲處，沿 血管走形進(jìn)針。初學(xué)者穿刺不成功多因進(jìn)針前未能體會血管 走形，盲目進(jìn)針，首針未見血管實(shí)乃常事，此時不要忙于退 出穿刺針，仔細(xì)感受此時穿刺針與血管搏動之間的關(guān)系，再 將穿刺針退到皮下，調(diào)整后進(jìn)針成功率應(yīng)會提高很多外撤 穿刺外鞘時，切忌快速外撤，切忌扶鞘不穩(wěn)，切忌見血心慌 撤出

5、穿刺針的內(nèi)針后，緩慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好 后，送入直導(dǎo)絲送入直導(dǎo)絲時須無阻力方可繼續(xù)送入導(dǎo)絲， 切忌暴力，必要時可借助X線觀察導(dǎo)絲走向 在導(dǎo)絲送入過 程中，須用左手按壓住血管穿刺點(diǎn)附近，放置導(dǎo)絲進(jìn)入時出 血 沿導(dǎo)絲切開皮膚后，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損 傷血管 沿直導(dǎo)絲送入血管鞘時，導(dǎo)絲尾端須退出血管鞘內(nèi) 芯尾端；植鞘過程中導(dǎo)絲尾端應(yīng)與鞘同步前進(jìn)，若導(dǎo)絲不進(jìn) 反退，表明血管多有彎曲，此時在射線指導(dǎo)下植鞘則更為安 全；沿導(dǎo)絲植入血管鞘時須無較大阻力，若有明顯阻力或患 者訴明顯疼痛，提示血管直徑過細(xì)或血管彎曲，切忌繼續(xù)植 鞘 置鞘后便是給預(yù)先配置好的“雞尾酒”，首先從橈鞘中抽 出少量血

6、液排出氣體排氣后給予肝素鈉行全身肝素化(60-80u/kg)，維拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug緩解橈 動脈血管痙攣。給藥時切記注射器尾端朝上，不可推注氣泡 進(jìn)入血液6.環(huán)柄注射器+三聯(lián)三通排氣將三聯(lián)三通僅與造影 劑及壓力感受器聯(lián)通，其它中心還會在中間孔中連接生理鹽 水用于導(dǎo)管沖洗7.將超滑導(dǎo)絲送至主動脈此過程在于多多 熟悉橈動脈-肱動脈-腋動脈-鎖骨下動脈-頭臂干動脈-主動脈 -主動脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁，避免損傷小 血管。小動脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多 使用雙抗，甚至更強(qiáng)的抗栓措施，導(dǎo)致大出血的事件并不少 見。沿導(dǎo)管將超滑導(dǎo)絲送入主動脈的操作手法，部分醫(yī)院

7、使 用的是J形導(dǎo)絲，因長度較短，需將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管一前一 后同時推送將超滑導(dǎo)絲送至主動脈竇底盤圈后，便可沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo) 管。此過程初學(xué)者建議緩慢推送，切忌暴力，畢竟初學(xué)者對 所謂阻力體會不深刻，導(dǎo)致上肢動脈夾層者亦不少見8.反復(fù) 排氣將造影導(dǎo)管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可； 連接三聯(lián)三通，然后豎立三聯(lián)三通，再次回抽少量血液；在 射線下“冒煙”，再次排氣。反復(fù)排氣是為了避免將氣泡直接 推入冠脈血管，導(dǎo)致氣栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥；若少量氣體進(jìn)入 冠脈，一般無癥狀，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可；若進(jìn)入中量氣 體，可采取反復(fù)推注動脈血進(jìn)入冠脈，沖刷氣體；若進(jìn)入大 量氣體，危及生命，需立即抽吸導(dǎo)管抽吸血液及

8、氣體，積極 搶救。使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體 將造影管與三聯(lián)三通連接，此后操作中，環(huán)柄注射器應(yīng)始終 處于傾斜狀態(tài)，避免將空氣推入冠狀動脈排氣過程中，同時 應(yīng)觀察主動脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無頓挫的 波浪形態(tài)，頂點(diǎn)即為收縮壓，谷點(diǎn)即為舒張壓。觀察有創(chuàng)壓 力及心電圖應(yīng)貫穿于整個冠脈造影過程，此為患者生命線， 重要性不可言喻。上圖為冠狀動脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn)，呈深“V” 形態(tài)，當(dāng)冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時，意味導(dǎo)管開口處發(fā)生嵌頓， 因進(jìn)入冠脈開口過深、導(dǎo)管開口緊貼血管壁或冠脈嚴(yán)重狹窄、冠脈痙攣等所致。壓力室化是冠脈介入中的常見現(xiàn)象，需及 時識別及處理9.冠狀動脈造影基本操作：右手旋

9、轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左 手進(jìn)退導(dǎo)管；在進(jìn)退中旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)中進(jìn)退，初學(xué)者常不能 同時旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退，此需臺下多練習(xí)；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn) （部分術(shù)者認(rèn)為不可超過270度），易致導(dǎo)管折斷、打結(jié)損 傷血管；任何旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退導(dǎo)管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測下進(jìn)行； 多冒煙、少采集；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化。右冠狀動 脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進(jìn)行導(dǎo)管操作。將導(dǎo)管開口朝 向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導(dǎo)管，常常 導(dǎo)管進(jìn)入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右 冠夾層）；送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開口大致方向，（非熟 練者可再選擇此時冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過 程中一般多需同時上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開

10、口；若未 右冠開口，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào) 整即可。導(dǎo)管到位后會隨心動周期呈“點(diǎn)頭征”，此時應(yīng)觀察 有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實(shí)壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實(shí) 導(dǎo)管在右冠開口，同時可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)管進(jìn) 入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開口過深、過 淺，則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影。右冠狀動脈造影導(dǎo)管操 作流程分解左冠狀動脈造影：多選擇正位（后前位）或左前 斜位。將導(dǎo)管朝向非右冠開口方向，送至左冠竇底，冒煙看 清楚開口位置，上提導(dǎo)管至同一水平，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入左 冠開口。解剖上，左冠開口高于右冠開口，大致位于氣管分 叉下2肋間。將導(dǎo)管放置于高于左冠開口，向下送的同

11、時旋 轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠開口方向，因TIG多功能導(dǎo)管形狀類似于左冠 指引導(dǎo)管，可自行尋找左冠開口，便易直接彈入左冠開口。 此法需要一定的熟練度。如選擇左前斜位，可將導(dǎo)管送至左 冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)管至左冠 開口。若未至開口，因此時導(dǎo)管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)原地旋 轉(zhuǎn)導(dǎo)管，應(yīng)先外提導(dǎo)管，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導(dǎo)管至冠脈 開口。此法需要較強(qiáng)的熟練度，易用力過猛損傷冠脈。左冠 狀動脈造影導(dǎo)管操作流程分解10.采集電影并分析圖像 行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實(shí)情況， 單體位展示的血管造影是不可信的。采集電影時應(yīng)注意豎立 環(huán)柄注射器，避免注入空氣。右冠狀動脈造影左前斜45：

12、 較好的展示RCA近段至后三叉以近頭位30 :較好的展示 RCA遠(yuǎn)段、左室后及后降支左冠狀動脈造影：右足（右30，足20-25）: LCX開口、全 程及OM、LM開口、體部、LAD近段右頭（右30頭20-25）: LM開口、LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能 短縮、LCX遠(yuǎn)段正頭（頭25-40）: LAD中遠(yuǎn)段、對角支及 穿隔支、LCX遠(yuǎn)段、LM主干左頭位（頭20-25左前30-45）: LAD中遠(yuǎn)段、明確區(qū)分對角支和穿隔支、對角支開口、LCX 遠(yuǎn)段蜘蛛位（左45-60，足25-35）: LM開口、體部、前三叉、LAD和LCX近段分支的開口足位（足30）:較全面的顯示左冠，LCX開口、全程，前三 叉，LAD近段11.退出鞘管、導(dǎo)絲，包扎止