壓瘡護理查房-PPT課件

1、壓瘡護理查房用心聽相關理論概念原因預防及護理“褥瘡”-壓瘡 近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學說，其病理實質為受累部位皮膚及軟組織 的缺血缺氧性壞死, 稱為潰瘍較符合病理特征。壓瘡（Pressure ulcer PU )定義： 是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。 概 述壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學的進步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15

2、年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質量 的指標之一. (壓瘡護理質量的指示劑) 國內以前的觀點認為壓瘡是完全可以預防的,提出壓瘡的標準為0,帶 入院者不準擴大。概 述國外護理的觀點認為1.皮膚是一個器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會出現衰老、病變。2.壓瘡部分是可以預防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險.3.若入院時局部組織已有不可逆損傷，2448小時就有可能發(fā)生壓瘡.4.護理不當確實能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。這樣的觀念會極大的阻礙壓瘡護理技術的進展。壓瘡發(fā)生率(國外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為1025。急

3、救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護理量增加50%.壓瘡轉變率如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓病人體位擺放、減壓設施的應用、增加護理人力、新的制度指導原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。有學者做了一項調查:已發(fā)生的PU中95%是可以預防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法根據臨床表現，壓瘡可分為四期 ：I 淤血紅潤期：身體局部長期受壓后

4、，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現青紫色。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法II 炎性浸潤期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。 潰瘍期 III 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法 潰瘍期深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現為創(chuàng)面呈現黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感

5、染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法壓瘡的分級國際分級方法標準分級期:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.期:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)期:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)期:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等美國補充的分期方法（已國際通用）可疑深部組織損傷期深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層

6、薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。 可疑深部組織損傷美國補充的分期方法（已國際通用）不可分期壓瘡：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。不可分期壓瘡不可分期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色

7、和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡發(fā)生的原因內源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內源性因素感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡-外源性因素 目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕 剪切力是指施加于相鄰物體的表面，

8、引起相反方向的進行性平行滑動力量。它作用于皮膚深層，引起組織相對移位，切斷較大區(qū)域的血供，因此，剪切力比垂直方向的壓力更具危害。 壓力導致的病生理改變 毛細血管關閉壓（CCP）正常為32mmHg。 外界壓力 當局部組織過度受壓時 皮下組織的血管網（超過正常CCP時） 組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血 低氧血癥 酸中毒 水腫以及壞死 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。垂直壓力造成皮膚損害的特點1. 與持續(xù)時

9、間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時間不得大于2小時。 手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現，1周后才出現肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中目前臨床主要存在下列問題：對評估不夠重視；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數值；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；在壓

10、瘡預防和治療方面無論醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。 如何預防？ 全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。長期以來，壓瘡的預防還處于經驗性決策階段,無科學設計的量化研究和循證護理,預防護理措施也無嚴格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據臨床表現進行分期,以判斷褥瘡的嚴重程度,再依據分期進行換藥及相應的護理干預,整個護理工作略顯被動,針對性差。 隨著對壓瘡的全面認識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。壓瘡的預防措施護理目標評估1. 易患人群的評估2. 危險因素的評估3. 易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施易患人群的評估 1.神經系統(tǒng)疾病

11、病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 .70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身;壓瘡發(fā)生危險因素評估表 Norton Scale：諾頓評估表Braden Scale：Braden評估表Waterlow Scale：Waterlow評估表Anderson Scale：安德森

12、評估表Jackson Scale：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表Braden評估表感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危當總分小于16分時，需在護理計劃上記錄；小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡入院病人壓瘡危險因素分析流程用BRADEN SCALE 進行評分是否新病人入院低危15-16分高危1

13、2分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報表并在護理記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報科護士長護理部組織院壓瘡小組會診壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側臥位耳部肩峰肋部髖部 內外踝部膝關節(jié)的內外側 俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性） 生殖器（男性）坐位襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院預防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的

14、攝入減 壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經常更換體位避免局部組織長期受壓定時翻身保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護設備.活動式減壓床墊的應用壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價指標。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差正確使用石膏、夾板及繃帶固定 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑促進局部血液循環(huán)全背按摩 嚴禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院增進營養(yǎng)壓瘡

15、的預防措施護理目標評估1. 易患人群的評估2. 危險因素的評估3. 易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施重視對病人及家屬的教育內容：- PU的危險因素 -PU發(fā)生的危險性及危害性， - 皮膚評估- 選擇合適的支持面- 制訂個人PU預防方案- 翻身擺設病人的體位 .在無陪病房,對高危及極高危病人應告知其家屬,必要時請家屬簽字.告知簽字.預防壓瘡新理念預防壓瘡新理念翻身-減壓900300注意預防壓力的誤區(qū) 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預防剪切力的困惑 應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭

16、抬高的時間？?。?30， 30） 蕎麥墊海綿墊自制水墊預防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。1.頻繁、過度清潔皮膚 預防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分

17、蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結一薄痂。不利于傷口愈合。 換藥的誤區(qū)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡 ，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除過多的運用機械性清創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應更多的運用自溶性清創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應延長至35天換藥一次?，F在新主張1濕性療法壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林

18、格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長：濕潤的環(huán)境，滲出物不結痂，壞死組織液化快、生肌快，表皮細胞的遷移快。創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。不足之處在于創(chuàng)面濕疹機率增高。現在新主張2自溶性清創(chuàng)概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每

19、次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。現代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。壓瘡的管理 為了科學實施壓瘡的護理管理設計壓瘡監(jiān)控記錄單，建立臨床三級監(jiān)控網絡，全程跟蹤質量實施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報告制度化、管理小組預防指導具體化及管理指標客觀化等“四化”措施，進一步加強預防壓瘡的幾個重要環(huán)節(jié)管理，有效地預防患者住院期間壓瘡的發(fā)生.美國衛(wèi)生保健和研究組織預防褥瘡指導原則：1使用壓瘡危險評估工具（諾頓評分等），確定危險因素，采取充分預防措施2有效的整體皮膚護理，提高皮膚耐受力，預防損傷 1）有壓瘡風險病人每天常規(guī)皮膚檢查 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然 屏蔽，避免皮膚過于干燥 3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬 4）通過正常的放置和改變體位技術，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷 5）避免拿捏按摩骨隆突部位3經常翻身，改換體位，鼓勵患者活動4使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷有了壓瘡怎辦?評估局部全身壓瘡的治療原則減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理各級壓瘡的局部處理方法壓