壓瘡護(hù)理查房-PPT課件

1、壓瘡護(hù)理查房用心聽相關(guān)理論概念原因預(yù)防及護(hù)理“褥瘡”-壓瘡 近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織 的缺血缺氧性壞死, 稱為潰瘍較符合病理特征。壓瘡（Pressure ulcer PU )定義： 是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。 概 述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15

2、年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量 的指標(biāo)之一. (壓瘡護(hù)理質(zhì)量的指示劑) 國內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶 入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。概 述國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為1.皮膚是一個(gè)器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會(huì)出現(xiàn)衰老、病變。2.壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).3.若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，2448小時(shí)就有可能發(fā)生壓瘡.4.護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。這樣的觀念會(huì)極大的阻礙壓瘡護(hù)理技術(shù)的進(jìn)展。壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為1025。急

3、救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.壓瘡轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為四期 ：I 淤血紅潤期：身體局部長期受壓后

4、，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法II 炎性浸潤期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。 潰瘍期 III 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法 潰瘍期深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感

5、染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級傳統(tǒng)分級方法壓瘡的分級國際分級方法標(biāo)準(zhǔn)分級期:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.期:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)期:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)期:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等美國補(bǔ)充的分期方法（已國際通用）可疑深部組織損傷期深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層

6、薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。 可疑深部組織損傷美國補(bǔ)充的分期方法（已國際通用）不可分期壓瘡：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。不可分期壓瘡不可分期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色

7、和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺 感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡-外源性因素 目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕 剪切力是指施加于相鄰物體的表面，

8、引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)力量。它作用于皮膚深層，引起組織相對移位，切斷較大區(qū)域的血供，因此，剪切力比垂直方向的壓力更具危害。 壓力導(dǎo)致的病生理改變 毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。 外界壓力 當(dāng)局部組織過度受壓時(shí) 皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時(shí)） 組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血 低氧血癥 酸中毒 水腫以及壞死 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1. 與持續(xù)時(shí)

9、間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；常見壓瘡高危因素來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中目前臨床主要存在下列問題：對評估不夠重視；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；在壓

10、瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?如何預(yù)防？ 全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對性差。 隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1. 易患人群的評估2. 危險(xiǎn)因素的評估3. 易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施易患人群的評估 1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

11、病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓； 2.老年人 .70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估表 Norton Scale：諾頓評估表Braden Scale：Braden評估表Waterlow Scale：Waterlow評估表Anderson Scale：安德森

12、評估表Jackson Scale：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表Braden評估表感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程用BRADEN SCALE 進(jìn)行評分是否新病人入院低危15-16分高危1

13、2分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄存在的問題活動(dòng)方式和活動(dòng)能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報(bào)科護(hù)士長護(hù)理部組織院壓瘡小組會(huì)診壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性） 生殖器（男性）坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院預(yù)防措施定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的

14、攝入減 壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位避免局部組織長期受壓定時(shí)翻身保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.活動(dòng)式減壓床墊的應(yīng)用壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價(jià)指標(biāo)。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差正確使用石膏、夾板及繃帶固定 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩 嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院增進(jìn)營養(yǎng)壓瘡

15、的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1. 易患人群的評估2. 危險(xiǎn)因素的評估3. 易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施重視對病人及家屬的教育內(nèi)容：- PU的危險(xiǎn)因素 -PU發(fā)生的危險(xiǎn)性及危害性， - 皮膚評估- 選擇合適的支持面- 制訂個(gè)人PU預(yù)防方案- 翻身擺設(shè)病人的體位 .在無陪病房,對高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時(shí)請家屬簽字.告知簽字.預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念翻身-減壓900300注意預(yù)防壓力的誤區(qū) 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預(yù)防剪切力的困惑 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭

16、抬高的時(shí)間？?。?30， 30） 蕎麥墊海綿墊自制水墊預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。1.頻繁、過度清潔皮膚 預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分

17、蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。不利于傷口愈合。 換藥的誤區(qū)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡 ，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除過多的運(yùn)用機(jī)械性清創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應(yīng)更多的運(yùn)用自溶性清創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應(yīng)用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應(yīng)延長至35天換藥一次。現(xiàn)在新主張1濕性療法壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡(luò)合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林

18、格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個(gè)濕性自然的環(huán)境，讓細(xì)胞自由生長(實(shí)踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細(xì)胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長：濕潤的環(huán)境，滲出物不結(jié)痂，壞死組織液化快、生肌快，表皮細(xì)胞的遷移快。創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。不足之處在于創(chuàng)面濕疹機(jī)率增高。現(xiàn)在新主張2自溶性清創(chuàng)概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每

19、次更換敷料時(shí)被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。現(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。壓瘡的管理 為了科學(xué)實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控記錄單，建立臨床三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全程跟蹤質(zhì)量實(shí)施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標(biāo)客觀化等“四化”措施，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生.美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：1使用壓瘡危險(xiǎn)評估工具（諾頓評分等），確定危險(xiǎn)因素，采取充分預(yù)防措施2有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷 1）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然 屏蔽，避免皮膚過于干燥 3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬 4）通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷 5）避免拿捏按摩骨隆突部位3經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵(lì)患者活動(dòng)4使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷有了壓瘡怎辦?評估局部全身壓瘡的治療原則減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)局部處理各級壓瘡的局部處理方法壓