化療標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃(共13頁)

1、PAGE PAGE 13 化療病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理(hl)計劃化療(hu lio)即用細(xì)胞毒的藥物治療(zhlio)腫瘤的方法。是治療癌癥方法之一?；瘜W(xué)藥物（細(xì)胞毒藥物）雖有較強(qiáng)的抗癌作用，但對癌細(xì)胞和正常細(xì)胞還缺乏選擇性，即在殺滅癌細(xì)胞的同時，往往對正常細(xì)胞，特別是對增殖旺盛的細(xì)胞、骨髓、胃腸粘膜、皮膚、生殖細(xì)胞等都表現(xiàn)出明顯的抑制作用。常見護(hù)理問題有：焦慮; = 2 * GB3 知識缺乏；疲乏; = 4 * GB3 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量； = 5 * GB3 自我形象紊亂； = 6 * GB3 有感染的危險； = 7 * GB3 潛在的并發(fā)癥-出血; = 8 * GB3 有損傷的危險； = 9

2、 * GB3 體溫過高； = 10 * GB3 有皮膚粘膜完整性受損的危險：口腔潰瘍;（ = 11 11）氣體交換受損；一、焦慮【相關(guān)因素】病人擔(dān)心疾病的預(yù)后，治療中的毒副反應(yīng)社會環(huán)境的改變治療效果不理想擔(dān)心住院看病會加重整個家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)【主要表現(xiàn)】病人表現(xiàn)焦慮不安，緊張心煩氣躁，無耐性，失眠沉默寡言，表情冷漠，健忘【護(hù)理目標(biāo)】病人在35天減輕或消除焦慮情緒病人能講述應(yīng)對焦慮的方法心理舒適感增加【護(hù)理措施】熱情接待病人入院，詳細(xì)做好環(huán)境介紹，幫助病人盡快進(jìn)入病人角色。鼓勵病人參與病房有益的活動，如聽音樂、看書、下琪等，分散注意力爭取病人家屬及其單位的支持，鼓勵親屬多關(guān)心，陪伴病人鼓勵病人說出

3、焦慮的原因，對其焦慮心情表示同情、理解。醫(yī)護(hù)人員充分理解患者的心理反應(yīng),正確地做出評估, 主動關(guān)心和安慰患者,介紹藥物治療的效果,讓患者了解相應(yīng)的護(hù)理措施,介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，說明治療中的毒副反應(yīng)是可控制。進(jìn)行有針對性的心理治療，必要時使用抗焦慮藥?！局攸c評價】病人的精神狀態(tài)及情緒變化能復(fù)述應(yīng)對焦慮的方法二、知識缺乏【相關(guān)因素】 病人對治療方案與步驟不了解。 以化療藥物的毒副作用不了解。 對化療期間的護(hù)理(hl)重點不了解。對出院后的護(hù)理(hl)不了解。 不懂配合(pih)治療的知識缺乏信息來源。 【主要表現(xiàn)】 對治療方案有疑慮，不配合，措手無策，四處打聽或?qū)ふ屹Y料，喋喋不休

4、地詢問醫(yī)務(wù)人員；。 當(dāng)出現(xiàn)藥物毒副作用時緊張、恐懼。 只相信民間偏方，亂投醫(yī)。 未遵護(hù)理計劃而并發(fā)感染、出血及局部組織的損傷。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人能夠描述抗腫瘤藥物治療常見毒副作用及主要的預(yù)防措施。 能夠描述化療前/期間/后的護(hù)理要點。 能描述維持治療的重要性。【護(hù)理措施】 關(guān)心體貼病人，耐心與病人交談，通過交談確認(rèn)病人對疾病知識了解程度和對疾病、未來生活的顧慮，并給予清楚、充分的解釋和說明。向病人描述病因：尚未完全闡明；可能與病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有關(guān)。 向病人介紹治療所需做的檢查項目，如血常規(guī)，生化常規(guī)等。了解此疾病的臨床表現(xiàn)。 講解治療方法。告訴病人化療可能會出現(xiàn)短期/長期的毒副

5、作用，以及出現(xiàn)毒副作用后的一般應(yīng)對方法。 允許和鼓勵病人自學(xué)有關(guān)知識，提供適合病人的學(xué)習(xí)資料。 與病人一起制訂出院計劃：告訴病人日?；顒拥姆秶c程序；管道的護(hù)理；復(fù)診的時間及需要就醫(yī)的癥狀和體征；預(yù)防感染的護(hù)理措施；飲食與服藥的相關(guān)知識等。 【重點(zhngdin)評價】 病人在診斷、治療(zhlio)計劃、預(yù)后方面的知識水平。 對護(hù)理要點的了解程度及配合與執(zhí)行(zhxng)情況。 。 三、疲乏 【相關(guān)因素】 全身性虛弱。 腫瘤壓迫致疼痛。 發(fā)熱消耗、休息/睡眠時間不足。 血紅蛋白低。 【主要表現(xiàn)】 全身軟弱無力，不能下床，感頭昏、乏力、心悸、暈厥。 【護(hù)理目標(biāo)】 自覺疲勞減輕。 能夠維持日常

6、生活。 【護(hù)理措施】 協(xié)助病人日常生活，以減輕疲勞，降低耗氧量，減輕心、肺負(fù)擔(dān)。 保證病人充足的休息和睡眠時間，囑病人按時就寢，中午休息期間放好窗簾，避免不必要的操作，保持環(huán)境安靜、舒適。減少干擾因素，如噪音、探視者。 經(jīng)常與病人一起討論能夠預(yù)防或減輕疲勞的方法，如盡量避免誘發(fā)因素、保持病情穩(wěn)定、止痛、保證病人舒適的體位等。 鼓勵病人多進(jìn)食、增強(qiáng)營養(yǎng)，以補(bǔ)充疾病的高消耗。 指導(dǎo)病人使用全身放松術(shù)，如深呼吸、聽音樂等，放松全身肌肉，減輕疲勞。 疲勞加重時及時報告。 【重點(zhngdin)評價】 病人(bngrn)疲勞的程度，能否下床活動。 是否有頭暈(tu yn)、暈厥、心悸表現(xiàn)。 四、營養(yǎng)失

7、調(diào)：低于機(jī)體需要量 【相關(guān)因素】 化療的副作用：惡心、嘔吐、納差、口腔粘膜改變、腹瀉。 疾病的影響：顱內(nèi)出血、電解質(zhì)失衡、腫瘤阻塞胃腸道等。 心理的影響：情緒緊張、焦慮、抑制。 【主要表現(xiàn)】 體重下降，消瘦。 出入量不平衡，皮膚彈性差。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人維持最佳的營養(yǎng)狀況：體重增加或下降很少；攝入足夠的能量，出入量平衡；皮膚彈性好。 【護(hù)理措施】 提供良好的進(jìn)餐環(huán)境及可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐時，暫停進(jìn)食。病人惡心、嘔吐最嚴(yán)重期間，在餐后可給予止吐藥，增加止吐藥的療效。按醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。 告訴病人減輕和預(yù)

8、防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。 為增進(jìn)食欲，減輕厭食，必要時可將食物味道加重或?qū)⑹澄锓艣龊笤偈秤谩?加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。 進(jìn)食蛋、肉類等，以增加蛋白質(zhì)的攝入。 進(jìn)餐時讓病人采用半臥位或坐位、以利吞咽，并在飯后保持此資勢30min防誤吸。 病人進(jìn)餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。 遵醫(yī)囑(yzh)給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。 每周監(jiān)測(jin c)體重1次，以了解(lioji)營養(yǎng)狀況。 【重點評價】 病人的體重及每日進(jìn)食狀況，熱量的攝入量。惡心、嘔吐有無改善。 精神狀況，皮膚的彈性，皮下脂肪的厚度。 五、自我形象紊亂 【相關(guān)

9、因素】 毛發(fā)缺失。 指甲和靜脈顏色改變，如灰指甲、條索狀暗紅色靜脈。 指甲缺失或被破壞。 皮膚顏色、質(zhì)地的改變。 消耗性消瘦。 【主要表現(xiàn)】 害怕與人交往，缺乏自信心。 對自我形象不滿意。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人對藥物的副作用有所了解。 對自我形象改變有正確的評價。 愿意參加社交活動。 【護(hù)理措施】 向病人解釋因身體外表變化而引起的心理反應(yīng)是正常的。 鼓勵病人說出自己的感受，并給予正面的引導(dǎo)。 化療(hu lio)前，告訴病人一些關(guān)于毛發(fā)改變，皮膚護(hù)理和著裝方面的知識，讓病人能正確認(rèn)識這些(zhxi)問題。告訴(o s)病人可戴假發(fā)以掩飾頭發(fā)的缺失。 告訴病人此疾病本身及化療后，機(jī)體消耗均較大，故

10、應(yīng)注意營養(yǎng)，食欲差時可少量多餐，以預(yù)防消瘦的發(fā)生。 解釋化療時，身體的某些變化如毛發(fā)缺失、灰指甲、條索狀暗紅色靜脈等是暫時的，以后會慢慢恢復(fù)，是可以逆轉(zhuǎn)的。 鼓勵病人參加社交活動。 指導(dǎo)家屬多給予病人情感支持。 【重點評價】 病人對自我形象改變的語言和非語言性表示。 病人的精神面貌。 六、有感染的危險 【相關(guān)因素】 治療的影響：化療藥物致骨髓抑制、白細(xì)胞減少。 疾病的影響：腫瘤細(xì)胞對骨髓的浸潤。 侵入性的操作，如留置PICC管免疫缺陷。【主要表現(xiàn)】 若感染發(fā)生，可出現(xiàn)下列表現(xiàn)： 全身中毒癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、心動過速，面色潮紅 呼吸系統(tǒng)感染：咳嗽、咳痰、發(fā)熱等。 胃腸道感染：腹瀉、惡心、嘔吐。 留

11、置PICC管處，有紅、腫、熱、痛疼痛：肛周疼痛、口腔潰瘍、咽喉疼痛。 【護(hù)理(hl)目標(biāo)】 能描述預(yù)防(yfng)感染的措施，養(yǎng)成(yn chn)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。減輕因感染而引起的不適癥狀，表現(xiàn)為無發(fā)熱，無牙齦脹痛，無口腔粘膜改變，無咽痛/咳嗽，肛周無紅腫，無尿頻、尿痛。【護(hù)理措施】 從化療開始至骨髓抑制未完全恢復(fù)之前（化療后2周），做各種治療及護(hù)理時，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。接觸病人前應(yīng)認(rèn)真洗手。 保持室內(nèi)空氣清新 留置PICC管處，定時沖管、更換敷料、肝素鎖，保持管口處的清潔、干燥、通暢，密切觀察針口及周圍皮膚情況。向病人介紹怎樣預(yù)防感染。協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生，指導(dǎo)病人培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常

12、洗手，尤其便后、餐前、自我護(hù)理前后要認(rèn)真洗手，注意飲食衛(wèi)生，不吃涼攔不潔生食，禁煙酒、濃茶、咖啡。 病人居住的房間視病情給予每日或隔日進(jìn)行空氣消毒。如0.5%過氧乙酸噴霧或電子滅菌燈照射。 加強(qiáng)口腔、皮膚、肛周護(hù)理。每日給予口腔護(hù)理3次，并于飯后、睡前、醒后給予生理鹽水或依信液漱口，并觀察口腔粘膜有無異常、牙齦有無紅腫；保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常洗澡或擦浴，及時更換汗?jié)竦囊卵?；保持大便通暢，每次便后給予熱水清洗肛周或予1：5000高錳酸鉀溶液坐浴15min。 化療期間及白細(xì)胞低值時，指導(dǎo)患者只食煮、燉、蒸的食物，避免食腐爛的、隔夜的或稍微加工過的食品及生的水果與蔬菜。同時避免食粗糙辛辣食物，防損傷

13、口腔粘膜。 指導(dǎo)病人多飲水，每日2000-3000ml ,以加速代謝產(chǎn)物的排泄，同時可預(yù)防便秘，避免直腸粘膜的損傷。 限制探視，禁止與已知感染（如感冒）的探視者或工作人員接觸。并告訴病人勿串病房，避免醫(yī)院感染。 觀察、記錄、報告任何感染的癥狀和體征。如發(fā)熱、寒顫、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、皮膚損傷等。遵醫(yī)囑使用抗生素。 【重點評價】 病人有無感染的癥狀與體征，如發(fā)熱、牙齦炎、咽喉紅腫痛、尿頻、尿痛、咳嗽、咳痰等。 對預(yù)防感染自我護(hù)理措施及管道護(hù)理的掌握程度。 七、潛在的并發(fā)癥-出血 【相關(guān)(xinggun)因素】 治療(zhlio)的影響： 由于(yuy)化療后，繼發(fā)性的血小板減少癥。 化療后粘

14、膜發(fā)生改變，脆性增加。 抗凝劑的使用。 疾病的影響： 惡性腫瘤細(xì)胞的浸潤。 骨髓本身的疾病。 肝、腎功能異常。 DIC、感染、敗血癥。 【主要表現(xiàn)】 皮下出血點，瘀斑、血腫、鼻出血及牙齦出血。 嘔血、便血、血尿。 頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)出血癥狀。 【護(hù)理目標(biāo)】 無出血發(fā)生或減少了出血的危險：即無出血、潛血、血不板、凝血因子、纖維蛋白在正常范圍內(nèi)。 【護(hù)理措施】 注意休息，勿進(jìn)行劇烈活動，血小板低于20109/L時，應(yīng)盡量臥床休息，用細(xì)軟牙刷刷牙，后予漱口，同時根據(jù)血小板減少的嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的生活護(hù)理。 根據(jù)病人的接受程度告訴病人血小板的正常值與功能，血小板與出凝血之間的關(guān)系，化療對骨髓

15、的影響。 采取預(yù)防出血的自我護(hù)理措施，包括防摔倒、防碰撞，勿進(jìn)食硬、冷、刺激性食物。 向病人介紹怎樣預(yù)防出血。告訴病人實施預(yù)防出血措施的重要性，并教會病人自我觀察，并囑病人若懷疑或發(fā)生出血的疾狀和體征時，立即報告醫(yī)務(wù)人員。 觀察病人有無出血的癥狀及體征，如皮膚(p f)有無出血點及瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血、血尿等癥狀，有無頭痛(tutng)、噴射性嘔吐、頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)出血癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，予以相應(yīng)處理，并立即報告(bogo)醫(yī)生。 按醫(yī)囑監(jiān)測血小板的計數(shù)，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，輸入血小板或新鮮冰凍血漿。 【重點評價】 有無出血的癥狀、體征。 生命體征的變化。八、有損傷的危險

16、 【相關(guān)因素】 化療藥從血管中漏出或滲出。 化療藥物對血管的刺激。 【主要表現(xiàn)】 注射部位紅、腫、熱、痛、潰瘍甚至壞死。 損傷愈合后，局部組織變硬，皮膚呈紫紅色。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人注射部位皮膚完整，不出現(xiàn)藥物外滲后的并發(fā)癥或發(fā)生外滲能得到及時的處理 【護(hù)理措施】 告訴病人預(yù)防/減輕毒副作用的護(hù)理手段，如化療前給予止吐藥防嘔吐，加強(qiáng)口腔護(hù)理防口腔粘膜改變等。 向病人解釋化療藥物靜脈給藥外漏時，會出現(xiàn)皮膚腫脹、疼痛，甚至潰瘍及壞死，讓病人知道這些問題的嚴(yán)重性，以便及時報告醫(yī)務(wù)人員。注射化療藥時，選擇好合適的靜脈，不要在關(guān)節(jié)處靜脈給藥。因這些部位不易固定，針頭易脫出或刺破血管壁致藥物漏出，損傷局部

17、肌腱、神經(jīng)等組織。 在靜脈給化療藥物前，先建立有效靜脈通道，確保針頭在血管內(nèi)，再注射化療藥物，先注射刺激性強(qiáng)的化療藥，邊注邊會抽，必要時準(zhǔn)備好用于處理化療藥物外滲的藥物。做好解釋工作，尤其(yuq)對初次用藥的病人，說明注射時或注射后在注射部位出現(xiàn)疼痛或其他異常感覺時，要立即報告，不可勉強(qiáng)忍受。 當(dāng)藥物(yow)不慎溢出時，應(yīng)： = 1 * GB4 、立即停止化療藥液的注入(zh r)，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭。 = 2 * GB4 、發(fā)生化療藥物外滲后要及時通知主管醫(yī)生及病房護(hù)長。 = 3 * GB4 、按醫(yī)囑使用地塞米松適量生理鹽水局部封閉，可以稀釋外滲的藥液和

18、阻止藥液的擴(kuò)散，。封閉液的量可根據(jù)需要配制。 = 4 * GB4 、外滲24小時內(nèi)可用冰袋局部冰敷，冰敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。冰敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。草酸鉑禁冰敷。 = 5 * GB4 、避免患處局部受壓。外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用地塞米松濕敷（按醫(yī)囑執(zhí)行），并與喜療妥交替使用，并提高患肢 = 6 * GB4 、加強(qiáng)交班、密切觀察局部變化，書寫護(hù)理記錄。若化療時間長或強(qiáng)刺激的化療藥物靜脈輸注，采用中心靜脈插管及埋輸夜港，避免反復(fù)穿刺引起機(jī)械性損傷，同時大血管中藥物稀釋快，對血管壁的刺激性減少，保護(hù)血管。 【重點評價】 局部組織血運情況，靜脈通道是否通暢，有否外滲癥

19、狀。 注射部位皮膚及皮下組織的顏色、質(zhì)地、是否完整等情況。 九、體溫過高 【相關(guān)因素】 腫瘤壞死物。 感染。 【主要表現(xiàn)】 畏寒發(fā)熱，體溫大于38，面色潮紅，呼吸急促。 【護(hù)理目標(biāo)】 體溫保持正常。 病人感覺舒適。 【護(hù)理措施】 臥床休息，減少活動，協(xié)助病人日常生活，減輕(jinqng)心肺負(fù)擔(dān)。 降溫處理：根據(jù)病人的具體情況選擇合適(hsh)的降溫方法，定時測量體溫并記錄，以便觀察降溫的效果。 保持室內(nèi)空氣新鮮(xn xin)，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30min，并注意保暖。 給予清淡易消化的高能量、高蛋白質(zhì)的飲食，以補(bǔ)充高消耗。 出汗后及時擦干汗水，并隨時更換汗?jié)竦囊?、被服；清潔全身?/p>

20、膚，并鼓勵病人多飲水，尤其是糖鹽水，以預(yù)防大汗脫水而發(fā)生低血容量性休克。 口腔護(hù)理，多漱口。因高熱病人唾液分泌減少，有利于細(xì)菌生長。 高熱驚厥者予氧氣吸入。 病人出汗畏寒、寒戰(zhàn)時注意保暖。 【重點評價】 監(jiān)測病人生命體征，評價病人體溫是否恢復(fù)正常。十、口腔粘膜改變 ：口腔潰瘍【相關(guān)因素】 化療藥物的影響。 缺乏口腔護(hù)理知識。 化療致免疫力低下、口腔感染。 【主要表現(xiàn)】 口腔粘膜充血、腫脹、潰瘍、糜爛，有時可見白膜。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人能保持口腔粘膜的完整性或發(fā)生口腔潰瘍后能及時得到妥善的護(hù)理 能自述口腔護(hù)理的方法與重要性。 【護(hù)理措施】 指導(dǎo)病人不食辛辣、粗糙、帶刺的食物，勿用牙簽剔牙。 指導(dǎo)(zhdo)患者選擇合適(hsh)的漱口液漱口，每天45次。 生活不能自理的病人(bngrn)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日3次。 對有口腔感