醫(yī)學(xué)精品課件DePuy全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)-0

1、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)學(xué)2021/7/15 星期四1內(nèi)容提要1，基本要求2，手術(shù)入路3，手術(shù)操作2021/7/15 星期四2基 本 要 求2021/7/15 星期四31，精確的假體對(duì)線2，良好的軟組織平衡3，相等的伸屈位間隙4，正確的髕骨軌跡5，合適的假體型號(hào)6，可靠的骨水泥固定2021/7/15 星期四41，精確的假體對(duì)線準(zhǔn)確的使用器械進(jìn)行對(duì)線和切骨適當(dāng)外翻位進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端切骨與脛骨長(zhǎng)軸垂直在脛骨近端切骨建立正確的下肢力線和關(guān)節(jié)線2021/7/15 星期四5錯(cuò)誤對(duì)線 正確對(duì)線2021/7/15 星期四62，良好的軟組織平衡通過(guò)軟組織松解獲得軟組織在伸屈狀態(tài)的平衡糾正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形內(nèi).外翻畸形要分

2、別松解內(nèi).外側(cè)的限制因素假體植入后的內(nèi)外側(cè)張力保持一致，不能出現(xiàn)過(guò)度緊張和松弛現(xiàn)象2021/7/15 星期四73，相等的伸屈位間隙通過(guò)測(cè)試和必要時(shí)調(diào)整切骨獲得伸直位和屈曲位相等的關(guān)節(jié)間隙和穩(wěn)定2021/7/15 星期四84，正確的髕骨軌跡準(zhǔn)確定位股骨及脛骨假體精確修整髕骨表面必要時(shí)松解髕骨支持帶2021/7/15 星期四95，合適的假體型號(hào)股骨假體 偏小屈膝松動(dòng) 股骨皮質(zhì)產(chǎn)生凹痕 偏大屈膝過(guò)緊 加大股四頭肌移動(dòng)范圍脛骨假體 應(yīng)獲得最適合的覆蓋率2021/7/15 星期四106，可靠的骨水泥固定髓腔沖洗避免骨水泥過(guò)厚或不均2021/7/15 星期四11手 術(shù) 入 路2021/7/15 星期四12

3、膝關(guān)節(jié)前正中入路Insall倡導(dǎo)髕骨上極510cm脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣長(zhǎng)約1520cm2021/7/15 星期四13股四頭肌V-Y成形術(shù) 脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)屈曲受限的膝關(guān)節(jié)某些翻修病例2021/7/15 星期四14手 術(shù) 操 作2021/7/15 星期四15進(jìn)入髓腔PCL起點(diǎn)前710mm股骨髁間溝中線上，可稍偏外。57cm深2021/7/15 星期四16鉆頭前進(jìn)時(shí)，觸摸股骨干遠(yuǎn)側(cè)保持方向正確，避免撞擊皮質(zhì)2021/7/15 星期四17股骨髓內(nèi)桿緩慢、無(wú)阻礙地插入髓腔中央，直至峽部注意 骨髓從髓內(nèi)桿凹槽流出 -降低髓內(nèi)壓2. 髓內(nèi)桿本身不折彎2021/7/15 星期四18根據(jù)術(shù)前X片提示， 設(shè)定合適的外翻

4、角。與健側(cè)相同亞洲人推薦70股骨定位器2021/7/15 星期四19 多數(shù)假體 脛骨近端截骨線與下肢力線垂直 - 術(shù)后膝外翻角 完全由股骨髁遠(yuǎn)端截骨面決定 要求：膝外翻 50 70 ，誤差 內(nèi)側(cè) 2.截骨面與脛骨關(guān)節(jié)面平行 外側(cè)平臺(tái)截骨量 = 內(nèi)側(cè)2021/7/15 星期四50可選擇00、30、50截骨模塊 - 30最常用2021/7/15 星期四51因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)內(nèi)外橫斷面常與垂直方向成30，計(jì)劃垂直于解剖軸的截骨，總是在外側(cè)平臺(tái)截骨較多。2021/7/15 星期四52截骨平臺(tái)標(biāo)記線與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3及外側(cè)髁間隆起內(nèi)側(cè)成一條直線。2021/7/15 星期四53筆針確定截骨的精確水平 槽內(nèi)截骨

5、選擇有槽端 表面截骨 選擇無(wú)槽端脛骨筆針2021/7/15 星期四54以損害較重側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)，選擇0，可避免過(guò)多截除對(duì)側(cè)。-最常用2021/7/15 星期四55以損害較少側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)，建議截骨8mm或10 mm。將脛骨筆針調(diào)至較正常側(cè)髁部中央。注意：欲從對(duì)側(cè)髁部截骨10mm以上，視情況需要，以骨水泥、骨移植或墊片修補(bǔ)加強(qiáng)缺損。 2021/7/15 星期四56正常脛骨關(guān)節(jié)面有 50100 后傾角脛骨平臺(tái)假體種類： 1. 本身不帶后傾角-最常用 要求：脛骨近端截骨面后傾 50100 注意：大于 100 易損傷后叉韌帶 2.本身帶后傾角 要求：脛骨近端截骨面垂直脛骨縱軸2021/7/15 星期四57

6、脛骨對(duì)線膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨向前脫位、固定。踝鉗固定到踝關(guān)節(jié)近端，脛骨截骨模塊升至脛骨平臺(tái)平面。2021/7/15 星期四58方法1：用斜面截骨模塊方法2：對(duì)線導(dǎo)桿下部前移5mm產(chǎn)生約10額外斜坡2021/7/15 星期四59下部組合垂直于 (1) 內(nèi)外踝連線中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)約3mm (2) 脛骨前嵴脛骨平臺(tái)中心與距骨中心的連線構(gòu)成機(jī)械軸線距骨中心在內(nèi)外踝連線中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè) 2021/7/15 星期四60固定脛骨截骨模塊脛骨截骨2021/7/15 星期四61 極度屈膝，將脛骨近端拉向前方 保護(hù)后叉韌帶 可進(jìn)行槽內(nèi)截骨或表面截骨2021/7/15 星期四62用寬骨鑿插入脛骨近端截骨面 向上撬撥并用有齒鉗夾

7、住截骨塊 向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)牽拉 緊貼骨塊后緣，切斷附著的軟組織 完整切除脛骨近端骨塊2021/7/15 星期四63平臺(tái)外側(cè)截骨困難 原因：1.鋸片較短； 2.平臺(tái)較大； 3.模塊阻擋 處理：卸掉模塊 根據(jù)對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)截骨面的手感，直接截骨2021/7/15 星期四64髕 骨 截 骨2021/7/15 星期四65種類（1）圓弧型假體 - 最常用 屬中心軸對(duì)稱型不存在旋轉(zhuǎn)對(duì)位問(wèn)題（2）解剖型假體 安裝位置要準(zhǔn)確 應(yīng)與股骨髁滑槽形狀相對(duì)合 安裝不慎 A. 加重聚乙烯磨損 B. 髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡異常2021/7/15 星期四66解剖型髕骨假體有較大的接觸面積，但需精確的旋轉(zhuǎn)對(duì)線與軸向?qū)€2021/7/15

8、 星期四67 與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素 1. 適應(yīng)證 2. 假體選擇 3. 手術(shù)技術(shù) - 最重要 股骨、脛骨截骨 - 有精確度很高的器械和技術(shù) 髕骨截骨 - 憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手感 髕骨假體安裝并不困難 關(guān)鍵在于 - 術(shù)后髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡是否恢復(fù)正常2021/7/15 星期四68清理髕骨周圍的骨贅和滑膜- 防止術(shù)后嵌入髕股關(guān)節(jié)將測(cè)量卡尺置于前側(cè)皮質(zhì)- 十分重要髕骨測(cè)量卡尺2021/7/15 星期四69最大矢狀徑在內(nèi)嵴髕骨置換條件 - 厚度至少21mm髕骨最少保留厚度 12mm2021/7/15 星期四70依模板顯示，合適的截骨量記錄如下 髕骨大小 截骨量 32mm 8.0mm 35mm 8.5mm 3

9、8mm 9.0mm 41mm 11.5mm2021/7/15 星期四71髕骨假體厚度應(yīng)等于或小于切除髕骨的厚度2021/7/15 星期四72殘留骨組織過(guò)少，容易出現(xiàn)應(yīng)力性骨折殘留骨過(guò)多，假體無(wú)法與骨床完全貼合髕骨假體平面與髕骨前皮質(zhì)不平行2021/7/15 星期四73選擇能最充分覆蓋關(guān)節(jié)面又沒(méi)有超出的模板，將手柄固定于翻轉(zhuǎn)髕骨的內(nèi)側(cè)。若外側(cè)有髕骨缺損，選擇小一號(hào)的模板，但位置稍靠?jī)?nèi)側(cè)。2021/7/15 星期四74如果有內(nèi)外偏置余地 如果假體小于截骨面 - 圓弧型假體偏內(nèi)安置 （1）接近正常髕骨中央嵴偏內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu) （2）髕骨外側(cè)支持帶相對(duì)松弛 不必切除髕骨外側(cè)超出假體邊緣的多余骨質(zhì) - 避免

10、減少殘余骨質(zhì)強(qiáng)度2021/7/15 星期四75髕骨假體應(yīng)向內(nèi)側(cè)安裝，使其接近正常髕骨內(nèi)側(cè)突起，而不是安裝在骨床中央髕骨假體的位置偏于內(nèi)側(cè)正常解剖2021/7/15 星期四76如果有上下偏置余地 髕骨截骨面左右橫徑 上下縱徑 假體選擇以上下縱徑為依據(jù) 一般不會(huì)出現(xiàn)上下偏置問(wèn)題 如果出現(xiàn)上下移動(dòng)范圍 處理：向下偏置 假體可獲得更多的骨組織支持2021/7/15 星期四77將髕骨截骨導(dǎo)板上叉爪調(diào)至標(biāo)定的保留髕骨厚度。髕骨截骨導(dǎo)板2021/7/15 星期四78膝關(guān)節(jié)伸直位，髕骨截骨導(dǎo)板上叉爪插入、靠緊髕前皮質(zhì)；齒鉗在關(guān)節(jié)面上下邊。2021/7/15 星期四79截骨方向參照面 1. 髕骨前方皮質(zhì) 2.

11、髕骨關(guān)節(jié)切線面 - 既能切除髕骨所有關(guān)節(jié)面 又能最小程度地犧牲骨組織兩個(gè)參照面相互平行2021/7/15 星期四80 手術(shù)時(shí)髕骨處于翻轉(zhuǎn)狀態(tài) - 無(wú)法直接觀察髕前皮質(zhì)實(shí)際走向 截骨前后經(jīng)常觸摸髕骨 - 感知髕骨厚度、髕前皮質(zhì)大致走向 引導(dǎo)截骨方向2021/7/15 星期四81截骨和鉆孔 截骨，保持鋸片與截骨面齊平 用測(cè)量規(guī)從各方向檢查髕骨厚度，所有厚度應(yīng)該相等。 用鋸或骨銼處理不對(duì)稱處。2021/7/15 星期四82槽內(nèi)截骨2021/7/15 星期四83手柄固定在髕骨內(nèi)側(cè)，模板上有三個(gè)鉆孔。一個(gè)在外側(cè)，兩個(gè)在內(nèi)側(cè)，鉆頭鉆孔2021/7/15 星期四84屈膝位，將股骨試件固定到股骨髁表面。注意：

12、股骨試件平行于股骨遠(yuǎn)側(cè)截骨面，兩邊對(duì)等前進(jìn)，保留其精確準(zhǔn)備的輪廓。安裝股骨試件2021/7/15 星期四85試件出現(xiàn)向后滑動(dòng)傾向最常見(jiàn)的原因： （1）前部截骨時(shí)上部斜面或前側(cè)截骨不足 （2）后髁截骨不足處理：將前后及斜面截骨模塊重新放置在遠(yuǎn)側(cè)面，不 足的截骨適當(dāng)重截。2021/7/15 星期四86 股骨髁有五個(gè)截骨面：遠(yuǎn)端、前、后和兩斜面 股骨髁截骨、假體安裝比脛骨、髕骨復(fù)雜 嚴(yán)格按照所選器械的操作步驟 仔細(xì)檢查每一個(gè)截骨面的平整性 任何一個(gè)截骨面有問(wèn)題 - 采用定位器械 五個(gè)截骨面全部重新截骨 假體重新安裝2021/7/15 星期四87各種股骨髁遠(yuǎn)端截骨錯(cuò)誤 引起假體無(wú)法與骨組織緊密貼合20

13、21/7/15 星期四88試件復(fù)位膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性、前后及內(nèi)外側(cè)所有平面的對(duì)線。有不穩(wěn)定存在時(shí)，調(diào)換更厚的脛骨墊再?gòu)?fù)位 優(yōu)點(diǎn)：增加關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性 缺點(diǎn)：影響膝關(guān)節(jié)屈伸范圍 - 特別是伸膝受限選擇襯墊標(biāo)準(zhǔn)： 1. 伸膝、屈膝穩(wěn)定性最大 2. 膝關(guān)節(jié)完全伸直 2021/7/15 星期四89膝關(guān)節(jié)完全伸直位，以股骨試件為參照，用對(duì)線手柄旋轉(zhuǎn)脛骨試件調(diào)整旋轉(zhuǎn)對(duì)線。2021/7/15 星期四90在脛骨前側(cè)皮質(zhì)用電刀標(biāo)出位置，提供假體安裝時(shí)參考。- 通常前緣標(biāo)記線位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/32021/7/15 星期四91下肢對(duì)線脛骨對(duì)線手柄安裝到股骨試件上，分別將2根對(duì)線桿安裝到手柄上。對(duì)線

14、桿將髖-膝-踝機(jī)械軸二等分，表示靜態(tài)對(duì)線正確。2021/7/15 星期四92脛骨平臺(tái)準(zhǔn)備膝關(guān)節(jié)完全屈曲，脛骨向前半脫位，將試件托安裝安裝脛骨截骨面上。注意電刀標(biāo)記的旋轉(zhuǎn)對(duì)線。2021/7/15 星期四93選擇標(biāo)準(zhǔn)：脛骨托試件完全覆蓋脛骨近端截骨面。選擇有色、型號(hào)相配的塑料試件插入托內(nèi)。2021/7/15 星期四94 如果有前后偏移余地 處理：輕度向后安裝 原因： 輕度向后安裝 類似脛骨結(jié)節(jié)前移 減輕髕股關(guān)節(jié)間壓力 減少髕骨假體磨損 過(guò)度向后安裝 后叉韌帶磨損、斷裂2021/7/15 星期四95如果有內(nèi)外偏移余地 處理： 1. 假體略向外安裝 原因：類似脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移 避免髕骨外側(cè)脫位 注意：避免

15、假體外側(cè)部分前后緣 超出下方脛骨皮質(zhì)緣 2.伸膝位，根據(jù)股骨假體位置 確定脛骨假體位置2021/7/15 星期四96固定試件2021/7/15 星期四97安裝打孔導(dǎo)板及套筒鉆孔脛骨平臺(tái)準(zhǔn)備2021/7/15 星期四98打孔注意保持打孔外形。2021/7/15 星期四99 （后交叉保留型）股骨鉆孔2021/7/15 星期四100在不影響與脛骨平臺(tái)假體關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系的前提下，股骨試件略向外安裝 1. 減少髕骨外側(cè)支持帶緊張度 2. 避免髕骨外側(cè)脫位傾向2021/7/15 星期四1012021/7/15 星期四102假 體 安 裝2021/7/15 星期四103骨水泥固定型假體-最常用 試模較輕松地

16、安裝到設(shè)定位置 注意：不是緊密對(duì)合非骨水泥固定型假體 植入技術(shù)較低 截骨面準(zhǔn)備要比骨水泥假體更精確 如果截骨面與假體不貼合或不對(duì)稱 骨組織無(wú)法長(zhǎng)入假體多孔面 達(dá)不到生物固定效果 操作失誤帶來(lái)災(zāi)難性結(jié)果！2021/7/15 星期四104骨水泥（80g） 在硬化骨表面用細(xì)鉆頭鉆出多個(gè)孔 直至松質(zhì)骨 - 保證骨水泥擠入 1. 一次骨水泥攪拌，同時(shí)完成假體植入 需要有經(jīng)驗(yàn)并且效率高的手術(shù)組 2. 二次骨水泥攪拌，二次完成假體植入 骨質(zhì)薄弱者，股骨和脛骨假體分別粘接 2021/7/15 星期四105 植入假體前，所有截骨面徹底沖洗、吸干。 - 最好用脈沖加壓沖洗槍準(zhǔn)備骨水泥 在低粘狀態(tài)以注射器或以指壓

17、- 確保骨水泥最大限度進(jìn)入骨小梁2021/7/15 星期四106安裝脛骨托注意：錘擊力量要均衡，避免任何方向翹起或陷入骨松質(zhì)。2021/7/15 星期四107全塑脛骨假體價(jià)格便宜適用高齡病人2021/7/15 星期四108骨水泥涂在股骨髁假體 如果直接涂在股骨髁 安裝、打擊假體時(shí) 多余骨水泥移向股骨近端 股骨髁后方視野有限 且有重要血管神經(jīng)通過(guò) 清理骨水泥十分困難2021/7/15 星期四109髓腔入口處以松質(zhì)骨填塞安裝股骨假體2021/7/15 星期四110打入股骨假體2021/7/15 星期四111 襯墊向后裝入脛骨托， 敲擊襯墊前緣，安裝到預(yù)定位置安裝脛骨襯墊2021/7/15 星期四1

18、12當(dāng)屈膝間隙狹窄時(shí)，裝入假體襯墊可能很困難。此時(shí)，襯墊應(yīng)在用骨水泥固定股骨假體前安裝。2021/7/15 星期四113骨水泥凝固時(shí) 完全伸膝 由足跟向近端縱向擠壓膝關(guān)節(jié) 1. 保持股骨脛骨假體界面上的壓力 2. 保持輕度外翻應(yīng)力 - 確保植入物不傾斜內(nèi)翻2021/7/15 星期四114注意： 術(shù)前有屈膝畸形，不要向下按壓膝關(guān)節(jié)避免： 1. 股骨髁、脛骨平臺(tái)后緣翹起 2. 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，脛骨平臺(tái)前緣下沉2021/7/15 星期四115骨水泥涂在髕骨假體表面安裝髕骨假體，固定至骨水泥聚合完成避免過(guò)度加壓造成骨折2021/7/15 星期四116 支持帶縫合前，在膝關(guān)節(jié)整個(gè)活動(dòng)范圍中，觀察復(fù)位后的髕骨在滑槽內(nèi)是否穩(wěn)定壓指實(shí)驗(yàn)2021/7/15 星期四117 髕骨外側(cè)在沒(méi)有或輕微拇指壓力下 能在滑槽內(nèi)