中山市職工生育保險辦法(征求意見稿)(共12頁)

1、中山市職工(zhgng)生育保險辦法（征求意見稿）第一條 為使職工在生育期間獲得基本的醫(yī)療(ylio)和生活保障，促進(jìn)公平(gng png)就業(yè)，根據(jù)中華人民共和國社會保險法和廣東省職工生育保險規(guī)定等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位），及其全部職工和雇工（以下統(tǒng)稱職工），應(yīng)當(dāng)按照本辦法參加生育保險。中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工，在我市參加基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法參加生育保

2、險。第三條 社會保險行政部門行使生育保險行政管理職能，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，提供生育保險業(yè)務(wù)咨詢和查詢等服務(wù)；地稅部門負(fù)責(zé)生育保險登記及生育保險費(fèi)核定和征收工作；市衛(wèi)計(jì)部門按照規(guī)定出具計(jì)劃生育證明。市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、稅務(wù)、食品藥品監(jiān)督、物價、工商、審計(jì)等部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。第四條 市社會保險經(jīng)辦(jn bn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法設(shè)置專職部門，配備專職人員開展生育保險經(jīng)辦工作，所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。第五條 生育(shngy)保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集，實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)建賬，納入財(cái)政(cizhng)專戶管理，專款專用。生育保險基金出現(xiàn)支

3、付不足時，由市政府協(xié)調(diào)解決。第六條 生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規(guī)定不計(jì)征稅、費(fèi)。第七條 生育保險基金由下列各項(xiàng)資金構(gòu)成：（一）生育保險費(fèi)；（二）生育保險基金的利息；（三）滯納金；（四）財(cái)政補(bǔ)貼；（五）依法納入生育保險基金的其它資金。第八條 生育保險費(fèi)以用人單位本月職工個人繳費(fèi)工資（職工個人繳費(fèi)工資取整至十位數(shù)，個位數(shù)下調(diào)為零）乘以0.8%進(jìn)行計(jì)算。由用人單位按月繳納生育保險費(fèi)，職工個人不繳納生育保險費(fèi)。用人單位本月職工繳費(fèi)工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數(shù)之積計(jì)算。第九條 用人單位繳納

4、的生育保險費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。第十條 生育(shngy)保險繳費(fèi)比例和待遇標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及生育(shngy)保險基金支出情況，由市社會保險(sh hu bo xin)行政部門提出方案，報請市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。第十一條 職工產(chǎn)前檢查、分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)上月按本辦法足額繳納生育保險費(fèi)，且累計(jì)參保繳費(fèi)滿12個月的，按本辦法有關(guān)規(guī)定享受生育保險待遇，參保職工未就業(yè)配偶按基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。第十二條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼。（一）生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療

5、費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。1、生育的醫(yī)療費(fèi)用包括產(chǎn)前檢查費(fèi)用和住院分娩費(fèi)用。產(chǎn)前檢查費(fèi)用。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目。常規(guī)項(xiàng)目為生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時參照做的項(xiàng)目，備查項(xiàng)目視病情需要選擇做的項(xiàng)目。常規(guī)項(xiàng)目：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝兩對半、梅毒螺旋體檢測、HIV初篩、B超常規(guī)檢查、胎心監(jiān)測、心電圖。備查項(xiàng)目：HCV初篩、血紅蛋白電泳試驗(yàn)、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查。住院分娩費(fèi)用。參保職工住院分娩（含懷孕滿28周以上的引產(chǎn)）所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。如分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等費(fèi)用。2、計(jì)劃生育的醫(yī)療

6、費(fèi)用放置(fngzh)（取出）宮內(nèi)節(jié)育器；皮下埋植術(shù)；流產(chǎn)術(shù)（自然流產(chǎn)、藥物(yow)流產(chǎn)按流產(chǎn)術(shù)支付）；引產(chǎn)(yn chn)術(shù)（懷孕滿28周以上的按住院分娩支付）；輸精管結(jié)扎術(shù)；輸卵管結(jié)扎術(shù)；輸精管復(fù)通術(shù)；輸卵管復(fù)通術(shù)。（二）生育津貼1、女職工產(chǎn)假的生育津貼，計(jì)算辦法為：參保女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)。2、參保職工享受計(jì)劃生育手術(shù)休假的津貼，計(jì)算辦法為：參保職工所在用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資除以30天再乘以休假天數(shù)。用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)工資，按照本單位申報的上一自然年度職工各月工資總額之和除以其各月職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平

7、均繳費(fèi)工資的，生育津貼以本單位本年度職工的實(shí)際參保繳費(fèi)月的平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)算。第十三條 生育保險基金中支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照我市基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、生育保險診療項(xiàng)目及基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)療保險和生育保險藥品目錄內(nèi)藥品、生育保險支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目支付比例為100%，住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十四條 參保職工(zhgng)在二級及以下簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險基金支付(zhf)100%；在本市三級生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生

8、育醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)，由生育保險基金支付80%。第十五條 參保職工及未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇時，屬減免的公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，生育保險基金不重復(fù)支付。第十六條 有下列情形之一的，生育保險基金不予支付： （一）未按第二十三條、第二十八條、第二十九條有關(guān)規(guī)定期限內(nèi)申領(lǐng)生育保險待遇的；（二）未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查或已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查或非因急診、搶救且未備案在非生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查所產(chǎn)生的費(fèi)用；（三）因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用；（四）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費(fèi)用；（

9、五）本次生育已享受異地統(tǒng)籌地區(qū)生育保險待遇的；（六）參保職工(zhgng)及其未就業(yè)(ji y)配偶已享受(xingshu)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的生育醫(yī)療費(fèi)用報銷的；（七）在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；（八）不符合國家、省、市計(jì)劃生育政策的；（九）法律法規(guī)規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。第十七條 參保職工享受生育津貼的假期天數(shù)，具體為：（一）女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿16周流產(chǎn)的，15天；懷孕滿16周流產(chǎn)的，42天，引產(chǎn)按照流產(chǎn)懷孕周數(shù)享

10、受相應(yīng)的休假天數(shù)。（二）享受計(jì)劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；施行輸卵管結(jié)扎的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。不符合前款規(guī)定的假期期間，包括參保職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，參保職工不享受生育津貼。第十八條 生育津貼從分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)之日起按規(guī)定的假期計(jì)發(fā)，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給參保職工。參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。參保職工領(lǐng)取的生育津貼高于參保職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，已領(lǐng)取產(chǎn)假或計(jì)劃生育

11、手術(shù)休假期間工資的，應(yīng)從生育津貼中將與其所領(lǐng)取的工資等額部分交回單位；當(dāng)生育津貼低于參保職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。參保職工原工資(gngz)標(biāo)準(zhǔn)指職工生育或者計(jì)劃生育手術(shù)前12個月的月平均繳費(fèi)工資。參保職工生育或者計(jì)劃生育手術(shù)的上月參加工作未滿12個月的，按其實(shí)際參加工作的月份數(shù)計(jì)算月平均繳費(fèi)工資。第十九條 生育醫(yī)療服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理。市社會保險(sh hu bo xin)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保職工方便就醫(yī)、合理布局、統(tǒng)一(tngy)管理的原則，與取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或具有計(jì)劃生育專業(yè)診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人提供生育醫(yī)療

12、服務(wù)，并負(fù)責(zé)將簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向社會公布。第二十條 參保職工原則上應(yīng)在本市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)。第二十一條 參保職工產(chǎn)前檢查前，應(yīng)當(dāng)選定一家生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查醫(yī)院，并憑計(jì)劃生育證明等資料辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。第二十二條 參保職工因工作調(diào)動或住所變化等特殊原因確需變更產(chǎn)前檢查生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，應(yīng)當(dāng)辦理變更手續(xù)。第二十三條 參保職工在本市生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)持本人(bnrn)社會保障卡在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；由于特殊原因未在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或在非生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計(jì)劃生

13、育(j hu shn y)手術(shù)的，在職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)的次月起12個月內(nèi)，持有關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。第二十四條 參保職工(zhgng)因急診、搶救在本市非生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，再持有關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相同級別的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。第二十五條 參保職工因無人照顧等特殊原因在市外產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)，應(yīng)先向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)備案后，才能到當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其生育醫(yī)療費(fèi)用在相同級別的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算額度以內(nèi)的，由生育保險基金支付，超出定額結(jié)算

14、額度以上部分費(fèi)用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。第二十六條 參保職工非因急診、搶救且未備案，在非生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用在相同級別的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算額度50%以內(nèi)的，由生育保險基金支付，超出定額結(jié)算額度50%以上部分費(fèi)用，生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。第二十七條 參保職工(zhgng)累計(jì)繳納(jion)生育保險費(fèi)未滿12個月，參保職工生育（不含流產(chǎn)(li chn)、引產(chǎn)）的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付。施行計(jì)劃生育手術(shù)的，待其累計(jì)繳納生育保險費(fèi)滿12月后，其計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用在相同級別的生育定點(diǎn)醫(yī)療

15、機(jī)構(gòu)定額結(jié)算額度以內(nèi)的，由生育保險基金支付，超出定額結(jié)算額度以上部分費(fèi)用生育保險基金不予支付，由參保職工個人自付。第二十八條 參保職工繳納生育保險費(fèi)累計(jì)滿12個月的，在職工生育或計(jì)劃生育手術(shù)的次月起12個月內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。第二十九條 參保職工繳納生育保險費(fèi)累計(jì)未滿12個月的，待其繳納生育保險費(fèi)累計(jì)滿12個月次月起1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。第三十條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請享受生育保險待遇的有關(guān)材料進(jìn)行及時審核，符合支付條件的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)接到申請后30日內(nèi)支付有關(guān)費(fèi)用；不符合條件支付的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。第三十

16、一條 參保職工在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于生育保險基金支付的部分，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照定額方式結(jié)算；屬于個人支付的部分由參保職工與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。第三(d sn)十二條 市社會保險(sh hu bo xin)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算額度，分為產(chǎn)前檢查額度、住院分娩額度及計(jì)劃生育額度。具體額度由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本市不同等級生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩及計(jì)劃生育的各平均醫(yī)療費(fèi)用，制定各不同等級生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算額度，報市社會保險行政部門審定后執(zhí)行(zhxng)，并向各生育定點(diǎn)

17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報。第三十三條 職工失業(yè)前已參加生育保險的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間或者職工達(dá)到法定退休年齡后發(fā)生符合本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法有關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。其未就業(yè)配偶不享受本辦法規(guī)定的生育保險待遇。第三十四條 外國人和港澳臺地區(qū)人員參保我市生育保險，累計(jì)可享受2次生育醫(yī)療費(fèi)用待遇及相應(yīng)的產(chǎn)假津貼。第三十五條 職工持本人市外生育保險繳費(fèi)憑證在我市登記的，其在市外生育保險繳費(fèi)時間累計(jì)計(jì)算；市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有需要的職工出具繳費(fèi)憑證。參加我市原生育保險的職工，原繳納生育保險費(fèi)時間可累計(jì)計(jì)算。第三十六條 生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工及其未就業(yè)配偶提供生育醫(yī)

18、療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書的有關(guān)規(guī)定。第三十七條 用人單位未為職工申報參保、未按時足額繳納(jion)生育保險費(fèi)、未足額支付生育保險待遇、隱瞞事實(shí)真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育(shngy)保險、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取(pin q)生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇等情形，按照中華人民共和國社會保險法和廣東省職工生育保險規(guī)定等有關(guān)法律、法規(guī)處理。第三十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納生育保險費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。第三十九條 市社會保險基金監(jiān)督委員會是生育保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。第四十條 市審計(jì)機(jī)關(guān)對生育保險基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。第四十一條 任何組織或者個人對違反生育保險規(guī)定的行為，有權(quán)向社會保險部門舉報、投訴。社會保險部門應(yīng)當(dāng)及時依法進(jìn)行處理。第四十二條 生育保險的參保登記、申報、繳費(fèi)、資料變更、監(jiān)督、管理等未規(guī)定的，按照我市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十三條 每月1日至25日為當(dāng)月生育保險(boxin)參保繳費(fèi)時間。逾期不繳納的，自欠繳之日起按日計(jì)收應(yīng)繳納生育保險費(fèi)滯納金。第四十四條 參保職工(zhgng)及未就業(yè)(ji y)配偶申領(lǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇、參保職工申領(lǐng)生育津貼、選定市內(nèi)生育