原因不明皮炎流行病學(xué)調(diào)查.復(fù)習(xí)課程課件

1、原因不明皮炎流行病學(xué)調(diào)查 典型案例分析目的 學(xué)習(xí)運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法，逐步進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，最終查明疾病發(fā)生和流行的原因。 內(nèi)容 1972年7月下旬，上海市郊縣廣大地區(qū)，突然發(fā)生大量的皮炎病例，形成爆發(fā)流行，各縣流行輕重不等，市區(qū)內(nèi)同時有散發(fā)病例。病例總數(shù)尚難完全統(tǒng)計，受害者當(dāng)以10萬計，流行過程約為3個月。像這樣大規(guī)模的皮炎流行，在醫(yī)學(xué)史上從未見過。 該病的主要癥狀是突然在身體的一定部位，主要是兩臂、胸背、腹以及大腿等處出現(xiàn)皮疹，以丘疹為主，患者奇癢難忍，一般歷時數(shù)日可自愈，但也有延長至十余日的。 自7月初開始有散發(fā)病例，7月下旬至8月中旬出現(xiàn)流行高峰，以后病例減少，但至9月下旬又出現(xiàn)

2、一個流行余波。 皮炎使患者感到奇癢，影響工作和休息?；颊呓^大多數(shù)是工人和農(nóng)民。外來的商船，進(jìn)吳淞口的次日，即有海員患上此病。衛(wèi)生部門對此非常關(guān)心，抽調(diào)醫(yī)學(xué)科研人員組成皮炎調(diào)查小組，深入現(xiàn)場，通過實(shí)地調(diào)查和臨床觀察、試驗(yàn)，分析了不同人群的皮炎罹患率、病人的生活環(huán)境以及當(dāng)時的自然條件，終于找到了這次皮炎流行的病原體和流行因素，并研究、制定了相應(yīng)的防治對策。 問題1對于這樣一次皮炎爆發(fā)流行，若由你來組織調(diào)查，你準(zhǔn)備如何著手進(jìn)行調(diào)查？ 有人認(rèn)為可設(shè)立專科門診來了解皮炎的分布，從中調(diào)查分析。此方法雖也可提供線索，但病例多，涉及面廣，耗時、耗力，更主要的是，門診病例只能提供病例數(shù)和患者的構(gòu)成比，而不能夠得

3、到發(fā)病率，不能反映不同人群中皮炎發(fā)病率情況，不能比較暴露與不暴露于某一因素的危險性，所以，這種方法不能用以尋找和發(fā)現(xiàn)病因。 如何來進(jìn)行調(diào)查呢？ 1、確定調(diào)查對象：調(diào)查資料的結(jié)果必須用率表示，以便比較暴露和非暴露者的危險性。因此既要調(diào)查患皮炎的人，又要調(diào)查未患皮炎的人，也就是說，要了解全人群，否則，就無法比較和尋找病因 。 2、調(diào)查范圍：由于此次皮炎流行涉及范圍大，受害者以十萬計，不可能也沒必要用普查的方法來調(diào)查全部人群，所以，當(dāng)時調(diào)查組決定在小范圍內(nèi)，即選擇某些人群，調(diào)查不同人群的皮炎發(fā)病率，比較分析，選擇病因。 3、調(diào)查地點(diǎn)和人群：在確定選擇一些人群作為調(diào)查對象后，具體選哪一地點(diǎn)、哪一人群。

4、不應(yīng)任意選擇、當(dāng)時皮炎流行嚴(yán)重，受害者不斷上升，必須盡快發(fā)現(xiàn)病因，少走彎路。所以，調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場已掌握的一些情況，首先選擇了皮炎流行情況較為嚴(yán)重的滬東造船廠為調(diào)查點(diǎn)。選擇的理由是該廠皮炎發(fā)病率高，在發(fā)病率高的地方進(jìn)行調(diào)查，比較容易描述疾病在不同人群中的分布，容易發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，即易于發(fā)現(xiàn)病因。 4、研究對象：確定地點(diǎn)后，是否就對該廠普查呢？滬東造船廠有一萬多名工人，普查仍費(fèi)時、費(fèi)力，故進(jìn)行抽樣調(diào)查，采用系統(tǒng)抽樣方法，按車間隨機(jī)抽樣，每車間抽1/10工人調(diào)查皮炎發(fā)病率，在此基礎(chǔ)上，分析比較不同工種工人的皮炎發(fā)病率，尋找病因。調(diào)查組對滬東造船廠工人進(jìn)行調(diào)查后，分析不同工種工人皮炎罹患率，發(fā)現(xiàn)各工種工

5、人的罹患率都比較高，唯有電焊、氣割工人罹患率較低。隨機(jī)抽查了1209人，皮炎總罹患率為48.9，男女分別為50.8和43.4。 調(diào)查工作開始時，研究者在流行情況較為嚴(yán)重的浦東地區(qū)選擇一個造船廠為調(diào)查點(diǎn)，隨機(jī)抽查了1209人，不同工種男女工人的皮炎罹患情況見表1、2： 表1、不同工種男工皮炎罹患情況工種 患者非患者 合計各工種男工 426 380 806電焊、氣割男工 29 57 86合計 455 437 892表2、不同工種女工皮炎罹患情況工種 患者 非患者 合計各工種男工 130 152 282電焊、氣割男工 9 29 38合計 139 181 320問題2男女不同工種工人皮炎罹患情況是否相

6、同？請分別計算2和P值，并指出這一結(jié)果說明了什么。 在抽查中，最引人注意的是電焊和氣割的男女工人的皮炎罹患率均顯著低于其他工種男女工人的罹患率，21=11.38，22=6.85，P值均少于0.01，而電焊和氣割兩種工人間的罹患率則很接近 問題3你認(rèn)為有必要到電焊、氣割的工作現(xiàn)場觀察嗎？ 完全必要，因?yàn)橹挥械浆F(xiàn)場去觀察，才能幫助我們了解造成這種差異的原因，形成某種假設(shè)，以便進(jìn)一步深入調(diào)查分析。調(diào)查組來到電焊、氣割現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)電焊、氣割工人與其它工種工人的不同之處在于他們的工作服質(zhì)地厚（白色石棉帆布工作服），并對全身保護(hù)較好，幾乎無皮膚暴露的地方，即使在8月份大熱天也是如此，以防止飛濺的火花燙傷皮膚

7、。問題4從這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果中，能給你提供什么病因假設(shè)？你如何驗(yàn)證這些假設(shè)？ 這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果給調(diào)查組很大啟發(fā)，于是想到皮炎的病原體可能通過空氣直接接觸皮膚引起皮炎，因此推想到風(fēng)的大?。ㄗ鳛檩d體）可能與發(fā)病率的高低有關(guān)，但這一假設(shè)必須通過更多的調(diào)查加以肯定或否定。為了檢驗(yàn)“風(fēng)”的假設(shè)，擴(kuò)大了調(diào)查的范圍，調(diào)查了市區(qū)、郊縣風(fēng)力不同的二十余個居民點(diǎn)共1461人。 在調(diào)查中有人提出，此次皮炎發(fā)生與風(fēng)有關(guān)。風(fēng)吹在身上，就會得皮炎。風(fēng)越大，皮炎越重。調(diào)查組圍繞風(fēng)的問題做了很多調(diào)查。 1、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小相同 在風(fēng)大小相同的浦東滬東新村與浦西共青路40號，居民皮炎罹患率情況見表3： 表3、不同地區(qū)居民皮炎罹患情況計算

8、：2= P浦西共青路另有兩棟背風(fēng)的公房，皮炎罹患率僅為15.6%和9%。 地區(qū) 患者 非患者 合計 浦東滬東新村 83 103 186浦西共青路40號 44 61 105合計 127 164 291 表3 2=0.2，P0.05。說明在風(fēng)大小相同的情況下，發(fā)病率與地點(diǎn)無關(guān)。 2、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小不同 表4 反映了暴露于不同大小風(fēng)的公交車司機(jī)和售票員的皮炎罹患情況 表4、不同公交車輛司售人員皮炎罹患情況計算：2= P 車輛 患者 非患者 合計風(fēng)大的浦東81路車 22 12 34風(fēng)小的市區(qū)23路車 17 50 67合計 39 62 101 表4說明與風(fēng)有關(guān)。2=14.7，P0.01。 3、同一地點(diǎn)

9、，風(fēng)大小不同 南市區(qū)四新里委的一幢樓中，住在風(fēng)大的三樓的居民與住在風(fēng)小的一樓的居民皮炎罹患情況見表5。 表5、南市區(qū)四新里委某樓居民罹患情況計算：2= P 在樓的附近一個幾乎無風(fēng)的小弄里，檢查69人，未發(fā)現(xiàn)皮炎患者。 樓層 患者 非患者合計風(fēng)小的底樓 1 40 41風(fēng)大的三樓 13 27 40合計 14 67 81 表5說明與風(fēng)有顯著關(guān)系。2=12.8，P0.01。 問題5為什么要進(jìn)行上述資料分析？從以上資料分析，你能得出什么結(jié)論？還要進(jìn)行哪些工作？ 從以上數(shù)據(jù)可以得到一個初步印象，風(fēng)的大小與皮炎發(fā)病率高低有關(guān)，即風(fēng)大發(fā)病率高，風(fēng)小發(fā)病率低，無風(fēng)則不發(fā)病。但這一結(jié)論還需進(jìn)一步地在更多地實(shí)際調(diào)查

10、中得到證實(shí)。即如果風(fēng)與皮炎有關(guān)，則應(yīng)在其它調(diào)查中得到相同的結(jié)果。 調(diào)查組又繼續(xù)調(diào)查，得到了更多的資料。南匯縣濱海的果園公社，風(fēng)很大，而距海較遠(yuǎn)的周浦橫塘和塘東兩個大隊(duì)，風(fēng)的大小相同，這三處的皮炎罹患情況見表6。同樣，川沙縣凌橋公社高家浜大隊(duì)的兩個生產(chǎn)隊(duì)，風(fēng)大小相同，皮炎罹患率卻相差懸殊（見表7）。 表6、南匯區(qū)不同鄉(xiāng)農(nóng)民皮炎患病情況計算：(1)和(2) 2= P (2)和(3) 2= P (1)和(3) 2= P 地區(qū) 患者非患者合計(1)風(fēng)大的果園鄉(xiāng) 27 104131(2)風(fēng)小的周浦橫塘大隊(duì) 73 43116(3)同(2)的周浦塘東大隊(duì) 24 74 98合計 124 221345 表6：（

11、1）和（2）2=45.7，P0.01 （2）和（3）2=31.7，P0.05 表7、川沙縣凌橋公社不同生產(chǎn)隊(duì)皮炎罹患情況計算：2= P 地區(qū) 患者 非患者 合計一隊(duì) 57 50 107三隊(duì) 45 86 131合計 102 136 238 表7：2=8.31，P0.05 問題8你認(rèn)為上述工廠的廢氣與本次皮炎爆發(fā)有關(guān)嗎？ 工廠的工人距離廢氣最近，吸入的量最大，則皮炎的罹患率應(yīng)該最高，工廠下風(fēng)處居民皮炎罹患率應(yīng)高于居民的皮炎罹患率，但調(diào)查結(jié)果不能證實(shí)這些假設(shè)。工廠工人的發(fā)病率并不高，廠處下風(fēng)處居民和上風(fēng)處居民皮炎發(fā)病率有高有低，2=0.028，P0.05。距高橋化工廠數(shù)十公里的南匯縣、上海縣及其它煙

12、氣吹不到的地區(qū)，皮炎的發(fā)病率也很高，因此，這次皮炎不能用高橋化工廠排出的廢氣來解釋 那么是否在距高橋化工廠較遠(yuǎn)的其它高發(fā)地區(qū) ，也有由其它化工廠排出的廢氣引起的皮炎呢？在這些地區(qū)均有一些老廠，建廠多年，以往均沒有發(fā)生過皮炎流行，況且這次流行以農(nóng)村居民為多，皮炎的分布完全沒有以工廠為核心的分布趨勢。綜上所述，可以排除工廠廢氣為本次皮炎流行的致病因素的可能性。 關(guān)于植物毛或花粉與皮炎的關(guān)系，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)生物系調(diào)查分析，也作出了否定的結(jié)論，因?yàn)樵谄ぱ琢餍械貐^(qū)找不到麻或其他致人皮炎的植物毛或花粉。從臨床上看，皮炎不能肯定說不是由于某些昆蟲的叮咬或刺激所致。但是，在皮炎流行區(qū)內(nèi)，該年未發(fā)現(xiàn)那些能叮咬或刺激

13、皮膚的昆蟲如臭蟲、蚤、蚊等的大發(fā)生，且這些昆蟲的危害與風(fēng)的大小無關(guān)或關(guān)系不大。 某些種類的蛾子和他們的幼蟲能使人產(chǎn)生皮炎，是人們很早就知道的，調(diào)查人員重點(diǎn)考慮了刺蛾、苔蛾、毒蛾，前兩種引起的皮炎與此次流行的皮炎癥狀不同，且其數(shù)量并不比去年有顯著增多，而毒蛾的幼蟲均有使人產(chǎn)生皮炎的毒毛。毒蛾包括柿黃毒蛾、茶毒蛾和桑毒蛾及其生態(tài)亞種，但在調(diào)查時前兩種均未發(fā)現(xiàn)，而1972年是桑毛蟲大發(fā)年 為了尋找客觀證據(jù)，調(diào)查組成員將桑毛蟲捉來，在自己身上進(jìn)行了多次試驗(yàn)。他們把桑毛蟲的鋼毛取下，擦在自己的皮膚上，結(jié)果沒有出現(xiàn)皮疹。查閱文獻(xiàn)，毒毛是幼蟲黑皮瘤上的細(xì)毛。把桑毛蟲的細(xì)毛放在上臂及前臂的屈側(cè)，不擦或輕擦皮膚

14、，結(jié)果都出現(xiàn)了程度不同的皮炎反應(yīng)。 最快的立即產(chǎn)生癢感，多數(shù)在幾分鐘至幾小時出現(xiàn)丘疹，少數(shù)在12小時后出現(xiàn)丘疹，個別人出現(xiàn)尋麻疹和皰疹。共同癥狀是奇癢、無痛，重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果大致相同。用家兔作試驗(yàn)也產(chǎn)生同樣的皮疹。鑒于上述種種癥狀與本次流行的皮炎癥狀一致，故認(rèn)為桑毛蟲幼蟲的細(xì)毛是產(chǎn)生本次皮炎的病原體。問題9有人認(rèn)為本次皮炎與桑毛蟲有關(guān)，如果這一論斷成立的話，應(yīng)定出哪些標(biāo)準(zhǔn)？證明皮炎是桑毛蟲所致，必須滿足下述條件： 1、在發(fā)生皮炎的居民點(diǎn)及其附近的樹上，必須有桑毛蟲寄生。2、在沒有發(fā)生皮炎的居民點(diǎn)及其附近的樹上，沒有或很少有桑毛蟲寄生。3、在有皮炎流行的居民點(diǎn)里，屋旁10米內(nèi)有桑毛蟲寄生樹的居民患皮

15、炎的危險性比沒有桑毛蟲寄生樹的居民大。4、在皮炎流行過程中，病例數(shù)的增多在時間上與桑毛蟲幼蟲的大量出現(xiàn)一致（毛蟲在前，病例在后，但潛伏期短，可能同時升高）。5、經(jīng)過滅蟲措施的地方，桑毛蟲皮炎的罹患率應(yīng)較低。 6、在皮炎的皮疹上能找到桑毛蟲毒毛。 上海市精神病防治院病房周圍，有桑毛蟲寄生的樹木很多。調(diào)查組調(diào)查了該院醫(yī)工人員和病人的皮炎罹患情況（表9），請解釋以下結(jié)果 表9、醫(yī)務(wù)人員與病人皮炎罹患情況 計算：2= P 地區(qū) 患者 非患者 合計醫(yī)務(wù)人員 158 273 431精神病人 44 360 404合計 202 633 835 醫(yī)務(wù)人員和病人的皮炎罹患率分別是36.7和10.9， 2= 75.

16、5，P0.01。這是因?yàn)榫癫∪瞬荒芡獬?，且病房門窗設(shè)備特殊，與桑毛蟲毒毛接觸機(jī)會少，因此，皮炎罹患率低。醫(yī)務(wù)工作者在院內(nèi)隨意走動，接觸機(jī)會多，故罹患率高 現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，凡是有皮炎流行的居民點(diǎn)，樹上都有桑毛蟲寄生，符合第一條標(biāo)準(zhǔn)。南市區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)一例皮炎的小弄，弄內(nèi)沒有一棵樹，沒有桑毛蟲寄生，符合第二條標(biāo)準(zhǔn)。精神病醫(yī)院周圍，有桑毛蟲寄生的樹木很多，精神病人不能外出，且病房門窗設(shè)備特殊，與桑毛蟲毒毛接觸機(jī)會少，因此，皮炎罹患率低。醫(yī)務(wù)工作者在院內(nèi)隨意走動，接觸機(jī)會多，故罹患率高，符合第三條標(biāo)準(zhǔn)。 調(diào)查組在十個居民點(diǎn)調(diào)查了每個住宅附近10m周圍有無蟲樹和住宅內(nèi)有無皮炎患者，分析比較他們患皮炎的危險性

17、，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：10m內(nèi)有蟲樹的住宅居民與10m內(nèi)無蟲樹的住宅居民相比，其合并相對危險度為2.186 ，這也說明了第三條標(biāo)準(zhǔn)。 桑毛蟲一年中一般有三代，各地各代的出現(xiàn)有明顯的季節(jié)性，幼蟲中以大齡幼蟲毒毛最多。從本次皮炎的病例來看，7月下旬至8月上旬，皮炎病例特別多，此時大齡幼蟲也多。到8月下旬大齡幼蟲少見，病例也很快減少，到9月中旬又見有中齡幼蟲，9月下旬到10月間，大齡幼蟲的比例很快增高，病例也隨之增多，形成了一個流行余波。病例的出現(xiàn)與桑毛蟲大齡幼蟲大量出現(xiàn)的時間一致，符合第四條標(biāo)準(zhǔn)。 從滅蟲角度考慮，市區(qū)的樹上也有桑毛蟲寄生，但滅蟲效果好，故僅有少數(shù)散發(fā)病例。前述南匯果園公社滅蟲措施較好，罹患

18、率較低（20.6），而周浦橫塘大隊(duì)的滅蟲措施較差，皮炎罹患率高（62.9）。滅蟲能降低發(fā)病率，符合第五條標(biāo)準(zhǔn)。 此次皮炎流行為桑毛蟲毒毛所致的最直接證據(jù)是從現(xiàn)場新發(fā)生的皮疹上檢出毒毛。川沙、寶山的32名摘果工人在摘果后不久即有22人發(fā)生皮炎，其中6人的皮疹中檢出桑毛蟲毒毛。另外檢查了6名患者的指甲垢，5名檢出毒毛。在果樹下放置涂有粘膠的玻片，也檢出了毒毛，符合第六條標(biāo)準(zhǔn)。 調(diào)查獲得的關(guān)于本次皮炎的臨床、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)證據(jù)均表明本次皮炎是由桑毛蟲毒毛所致，故定名為“桑毛蟲皮炎”。 思考題：1、形成本次皮炎大流行的因素是什么？2、如何預(yù)防皮炎再發(fā)？3、從本次皮炎調(diào)查中，你學(xué)到了哪些有關(guān)病因調(diào)查的原則和方法？造成本次皮炎大流行的因素： 1、流行區(qū)內(nèi)，桑毛蟲毒毛必須是大量的，而且是從多處同時發(fā)生出來的。1972年上海市郊的桑毛蟲大發(fā)生，69月桑毛蟲成蛾的收集數(shù)高于去年同期的23倍。川沙、南匯等郊縣的農(nóng)村里，到處可見有桑毛蟲寄生的樹，桑毛蟲數(shù)量之多，無法計數(shù)；而每個桑毛蟲老熟幼蟲身上的毒毛多至200萬根以上。因此，該年流行區(qū)內(nèi)，桑毛蟲毒毛為數(shù)之多，是無法估計的。 造成本次皮炎大流行的因素： 2、這些大量的桑毛蟲毒毛必須是在一個短時間內(nèi)通過有效的運(yùn)載方式使許多人被接觸的，這種方式主要指的是風(fēng)。1972年流行期間的氣象條件非常適合桑