醫(yī)學QCC降低用藥錯誤率護理品管圈PPT培訓課件

1、QCC降低用藥錯誤率護理品管圈組圈 選出圈長確定圈員選擇圈徽 品管圈小組的成立確定圈名 品管圈人員組織結構輔導員聯(lián)絡和監(jiān)控圈長 運行圈 員落實圈名意義以人為本，提高工作積極性和責任心；以患者為本，提高用藥安全性；醫(yī)生、護士、患者手牽手、心連心，百心合力將差錯率一降到底。圈的組成成立日期：2015年10月圈 長：XXX輔導員：XXX圈 員：XXX XXX圈員簡介成員名單職稱學歷性別分工XXX主管護師碩士女計劃、領導、組織、培訓、監(jiān)督記錄 、整理、交流記錄 、整理、交流協(xié)調(diào)、配合其他成員協(xié)調(diào)、配合其他成員文字輸入文字輸入?yún)f(xié)調(diào)、配合其他成員記錄 、整理、交流記錄 、整理、交流記錄 、整理、交流記錄

2、、整理、交流協(xié)調(diào)、配合其他成員頭腦風暴降低患者計費誤差提高患者痰培養(yǎng)及時送檢率正確接醫(yī)囑降低用藥錯誤率降低病房紅燈使用次數(shù)主題選定題目迫切性圈能力上級政策可行性總分順序降低用藥錯誤率604848452011正確接醫(yī)囑424248361682降低病房紅燈273336331293提高患者痰培養(yǎng)363030271234降低患者計費誤差332724271115主題選定方法評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個部門解決3偶爾告之較可行下次解決需一個部門解決5常常提醒可行盡快解決自行能解決備注：以評價法進行主題評價，共12人參與選題過程。票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最

3、低，總分最高為本期活動主題。衡量指標：危重癥患者的基礎護理合格率主題選定理由對醫(yī)院而言：降低住院患者用藥差錯率，能促使醫(yī)院服務質(zhì)量持續(xù)改進，提升患者對醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應。對科室而言：提升科室形象，降低患者投訴率，增強團隊凝聚力。對患者而言：享受安全優(yōu)質(zhì)的服務，構建良好的醫(yī)患關系。對個人而言：減輕工作壓力，輕松愉快工作。擬定活動計劃書現(xiàn)狀調(diào)查檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）藥物類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數(shù)據(jù)來源：2015年1-3季度用藥錯誤不良事件現(xiàn)狀調(diào)查檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）藥物類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數(shù)據(jù)來源：2015年1-3季度用藥錯誤不良事件藥物類別、給藥方式現(xiàn)狀

4、調(diào)查檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）數(shù)據(jù)來源：2015年1-3季度用藥錯誤不良事件現(xiàn)狀調(diào)查檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）周期開始時間結束時間不良事件合計劑量錯誤遺漏重復給藥對象錯誤12015.1.12015.3.312222015.4.12015.6.3011232015.7.12015.9.30112合計22116每周期平均次數(shù)0.670.670.330.332.00現(xiàn)狀調(diào)查檢查數(shù)據(jù)匯總（改善前）根據(jù)80/20法則，劑量錯誤、遺漏和重復給藥是主要原因，因此將改善的重點定為劑量錯誤、遺漏和重復給藥。目標值設定給藥錯誤次數(shù)控制到0.6次/季度。計算方法：目標值 = 現(xiàn)狀值 - 改善值 = 現(xiàn)狀值 -（現(xiàn)狀值改善重

5、點圈能力） = 6 -（683.3%80%）嚴重給藥錯誤次數(shù)控制為零，逐步實現(xiàn)給藥錯誤零發(fā)生。要因分析其他制度患者人員未執(zhí)行查對制度護士工作態(tài)度懈怠年輕護士、護生業(yè)務不熟缺乏經(jīng)驗和指導巡視不足節(jié)假日排班不足健康教育不到位上午工作高峰患者及家屬不配合有些手寫瓶簽辨認出錯執(zhí)行口頭醫(yī)囑未充分執(zhí)行交接班制度能力人力責任心慣性思維藥品執(zhí)行標準質(zhì)控質(zhì)控小組未充分發(fā)揮作用缺乏操作細則護患比例醫(yī)護溝通醫(yī)生醫(yī)囑下達晚輸液卡未及時簽字巡視不足對策擬定問題原因?qū)Σ邠攧┝垮e誤未執(zhí)行查對制度就查對制度的落實，對全科護士實行獎懲制度年輕護士、護生業(yè)務不熟對實習生及新入職護士進行業(yè)務培訓，開展業(yè)務知識和操作技能訓練；缺乏

6、經(jīng)驗和指導對實習生放手不放眼，加強監(jiān)督指導。慣性思維指導全體人員尤其是年資較高的護士摒棄慣性思維，充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。遺漏未充分執(zhí)行交接班制度制訂嚴格的交接班流程人力缺乏（巡視不足）。實現(xiàn)彈性排班制度，在高峰時段或節(jié)假日動態(tài)增加人手。未執(zhí)行查對制度嚴格實施藥品發(fā)放使用規(guī)程對策擬定問題原因?qū)Σ邠斨貜徒o藥醫(yī)囑差錯，醫(yī)護溝通不足增加護理人員溝通執(zhí)行口頭醫(yī)囑就執(zhí)行口頭醫(yī)囑，對全科護士實行獎懲制度輸液卡未及時簽字針對該問題加強監(jiān)督，實行必要的獎懲措施，發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。醫(yī)生下達醫(yī)囑晚及時與醫(yī)生溝通，爭取及早集中下達醫(yī)囑，為后續(xù)護理工作留出時間。護患溝通不足，健康教育不到位固定管床護士；加強對病人

7、的入院宣教；住院期間加強對病人的健康教育，尤其是藥品的藥理作用、劑量，使病人發(fā)揮積極的監(jiān)督作用；發(fā)揮質(zhì)控小組的作用。對策實施與檢討對策對策名稱對新人進行業(yè)務培訓和訓練主要原因年輕護士、護生業(yè)務不熟改善前：由于年輕護士、護生業(yè)務不熟，易發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復給藥、對象錯誤等用藥錯誤，出錯不能應對。對策內(nèi)容：分別從六個層面對年輕護士進行培訓：重視職業(yè)情操培訓，培養(yǎng)“慎獨”精神；加強專業(yè)理論知識培訓；重視護理操作技能培訓；重視語言溝通技能培訓；重視培養(yǎng)服務意識；進行護士禮儀培訓。對策實施：負責人：實施時間：2016年1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經(jīng)過實施確認，以上措施可行，并將考核 結果每月進行匯

8、總和總結。 對策效果確認：對策實施與檢討對策對策名稱嚴格實施藥品發(fā)放使用規(guī)程主要原因未執(zhí)行查對制度改善前：發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復給藥、對象錯誤等用藥錯誤。對策內(nèi)容：在工作中，強化“三查七對”意識；對有疑問的醫(yī)囑，必要時詢問醫(yī)生；配藥前認真檢查藥液質(zhì)量，例有有效期，瓶體完整性、液體形態(tài)是否正常；輸液前再次檢查液體質(zhì)量，并核對患者姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。對策實施：負責人：實施時間：2016年1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經(jīng)過實施確認，以上措施可行，并將考核 結果每月進行匯總和總結。 對策效果確認：對策實施與檢討對策對策名稱增加護理人員溝通主要原因醫(yī)囑差錯，醫(yī)護溝通不足改善前：由于醫(yī)囑

9、差錯，易發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復給藥、對象錯誤等用藥錯誤。對策內(nèi)容：1、成立討論小組，醫(yī)生、護士定期就出現(xiàn)問題進行討論，找出改善對策。2、護理人員通過角色扮演等培訓形式，提高溝通能力。對策實施：負責人：實施時間：2016年1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經(jīng)過實施確認，以上措施可行，并將考核 結果每月進行匯總和總結。 對策效果確認：效果確認-有形效果項目改善前改善后調(diào)查日期2015-1至2015-92015-11至2016-1數(shù)據(jù)資料6次0次資料來源不良事件（用藥錯誤）調(diào)查表現(xiàn)狀調(diào)查檢查數(shù)據(jù)匯總（改善后）周期開始時間結束時間不良事件合計劑量錯誤遺漏重復給藥對象錯誤12015.11.12016.01

10、.3100000合計00000每周期平均次數(shù)00000目標達成率無形成果 項目改善前改善后凝聚力80115學習能力75110合作能力72110溝通能力85109信心75118QC用法72110注：數(shù)據(jù)為成員評分，12人，每人10分無形成果 標準化檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定圈員能多方面多角度發(fā)現(xiàn)問題評分制應更科學合理以體現(xiàn)問題的迫切性、重要性、可行性；主題釋義應規(guī)范清晰活動計劃擬定計劃制訂清晰由于突發(fā)事件，有時未能按計劃如期完成現(xiàn)狀把握增加了團隊的合作能力，也得到科室同事的大力協(xié)助和配合少數(shù)人還需要更積極參與目標設定圈員意見一致，目標統(tǒng)一對圈能力的期望需重新檢視解析善用各種方法全面解析問題創(chuàng)意略