內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中應(yīng)用課件

1、內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院肺內(nèi)科 顧建慶 胸腔鏡的發(fā)展簡史 1910年著名的瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus首次應(yīng)用于臨床。1922年后，胸腔鏡技術(shù)主要用于結(jié)核病的治療，并制定了較完善的胸腔鏡醫(yī)師培訓(xùn)計劃和操作規(guī)范，將傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成為一門成熟的胸外科手術(shù)技術(shù)。 胸腔鏡的發(fā)展簡史1945年以后隨著鏈霉素等抗結(jié)核藥物的合成和臨床運用，肺結(jié)核病進(jìn)入了藥物化療時代，人工氣胸肺萎陷療法逐漸被淘汰。胸腔鏡技術(shù)處于停滯階段。胸腔鏡的發(fā)展簡史 80年代，隨著內(nèi)鏡電視技術(shù)的發(fā)展，開展了電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）。90年代以后逐步發(fā)展成為現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)。胸腔鏡的發(fā)展簡史我國開

2、展胸腔鏡手術(shù)起步較慢。50年代初我國還不能獨立生產(chǎn)鏈霉素，部分大醫(yī)院采用傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)治療肺結(jié)核空洞。鏈霉素國產(chǎn)化以后，胸腔鏡技術(shù)在中國也處于停滯階段。胸腔鏡的發(fā)展簡史80年代中后期到90年代初，我國有文獻(xiàn)報道用纖維支氣管鏡或膀胱鏡代替胸腔鏡進(jìn)行胸部疾病的診治，在臨床上取得一定的效果。90年代以來我國許多醫(yī)院引進(jìn)了電視胸腔鏡設(shè)備，胸腔鏡技術(shù)在國內(nèi)得到迅速開展，應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)水平接近國際水平。胸腔鏡的發(fā)展簡史外科胸腔鏡的應(yīng)用使得更多的肺科醫(yī)生了解和使用“內(nèi)科胸腔鏡”。 據(jù)美國1994年的一項1000名肺科醫(yī)生的調(diào)查顯示，在美國大約有5的肺科醫(yī)生使用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)診治肺胸膜疾病。 在歐洲，胸腔鏡技

3、術(shù)包括在肺科培訓(xùn)計劃中。 胸腔鏡的發(fā)展簡史近幾年，出現(xiàn)了一種新型軟硬結(jié)合的胸腔鏡，即尖端可彎曲電子胸腔鏡，其硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而尖端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變，并且與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應(yīng)用前景。呼吸科醫(yī)生已開始在臨床應(yīng)用這種尖端可彎曲的內(nèi)科胸腔鏡。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別 1.操作人員內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成。外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行。 內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別2.麻醉方法內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受。外科胸腔鏡需要全身麻醉、雙腔氣管插

4、管來保證患側(cè)操作。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別3.操作器械外科胸腔鏡：普通硬質(zhì)胸腔鏡。內(nèi)科胸腔鏡：支氣管鏡代胸腔鏡（胸腔內(nèi)定位不易掌控，活檢取材?。＜舛丝蓮澢娮有厍荤R。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別4.操作目的內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定。外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別5.費用內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用較低。外科胸腔鏡費用較高。儀器設(shè)備 內(nèi)科胸腔鏡是一項侵入性較小的操作，僅需要在胸壁做一個檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡

5、及其光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術(shù)后所需胸腔引流等物品。內(nèi)科胸腔鏡檢查適應(yīng)癥不明原因滲出性胸腔積液的病因診斷；胸膜結(jié)節(jié)或腫塊的病因診斷；結(jié)核性胸水的診斷和治療；膿胸的診斷和治療；肺彌漫性或周圍型局限型病變的病因診斷；頑固性氣胸的診斷和治療；禁忌癥一、絕對禁忌癥： 胸膜粘連使胸膜腔過?。?-10cm）；二、相對禁忌癥： 發(fā)熱； 劇烈咳嗽，鎮(zhèn)咳藥無效； 凝血機制障礙； 嚴(yán)重心肺功能不全； 低氧血癥（非胸腔積液所致）； 手術(shù)區(qū)域皮膚疾患 （局麻時）不能配合手術(shù)術(shù)前檢查常規(guī)正側(cè)位胸片，必要時胸部CT掃描和側(cè)臥位胸片；血氣分析；肺功能；心電圖；血常規(guī)（包括凝血指標(biāo)）；操作過程 1.選擇穿刺點：病人一般取健側(cè)

6、臥位，通常選擇腋前線至腋后線第5-7肋間為進(jìn)鏡部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點，但應(yīng)避開胸膜粘連處。操作過程2.麻醉：本院應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉，穿刺點處給予1利多卡因520ml局部麻醉，靜脈給予芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。操作過程3.切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行10mm的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜。可疑病變處進(jìn)行活檢。術(shù)后留置胸腔閉式引流 。并發(fā)癥胸痛，發(fā)熱，出血，氣胸，皮下氣腫，切口感染，腫瘤細(xì)胞切口種植。預(yù)防和處理嚴(yán)格無菌操作，

7、器械消毒，房間消毒。咳嗽病人擇期進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。床邊監(jiān)測心電，血壓，氧飽和度。術(shù)中持續(xù)給氧35L/min，良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥等并發(fā)癥，大多能夠通過吸氧完全糾正。發(fā)熱病人結(jié)合血象，引流物化驗結(jié)果，早期聯(lián)合應(yīng)用抗生素。預(yù)防和處理活檢后出血多數(shù)可以自行止血?；顧z后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。為防止種植轉(zhuǎn)移，對于胸膜間皮瘤患者，胸腔鏡手術(shù)后1012天可進(jìn)行局部預(yù)防性放療。 內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用惡性胸腔積液是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所引起的胸腔積液，為惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一 。50的腫瘤患者最終發(fā)生惡性胸腔積液。惡

8、性胸腔積液中占第1位的為支氣管肺癌。 內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用惡性胸腔積液診斷方法：腫瘤標(biāo)志物胸水細(xì)胞學(xué)檢查胸膜活檢胸腔鏡檢查內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用癌胚抗原(CEA) 是目前應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)記物。 文獻(xiàn)報道 ，CEA診斷惡性胸腔積液的敏感性為55一77 。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院報道為54.5%。細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查是肺癌診斷最可靠手段。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用胸水細(xì)胞學(xué)檢查是確診惡性胸水最簡單的方法，其陽性率在60%左右。陽性率影響因素：病變范圍腫瘤類型標(biāo)本收集方法，檢查次數(shù)等內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用胸膜活檢診斷陽性率為40%75%。優(yōu)點：簡單、易行、損傷較少。缺點：盲目取

9、檢、取標(biāo)本較少、局限于壁層胸膜、陽性率低。大約20%病人經(jīng)過反復(fù)的細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢仍不能明確診斷。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用Loddenkenper等對208例惡性胸水的前瞻性研究中，胸腔鏡檢查、胸水細(xì)胞學(xué)和盲目針刺胸膜活檢的診斷敏感性分別為95%、62%和44% ；胸水細(xì)胞學(xué)和盲目針刺胸膜活檢的診斷敏感性為74%，三種方法聯(lián)合診斷惡性胸腔積液的敏感性為97%。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡術(shù)是診斷胸膜疾病最直接的一種介入方法。能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病灶。多部位活檢。能避開大血管、清除病變表面糜爛壞死組織。診斷陽性率高。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用文獻(xiàn)報道胸腔鏡檢查對胸水病因?qū)W的診

10、斷率都在90%以上，對不能確診但高度懷疑惡性胸水患者診斷率可達(dá)9396%。上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院報道，內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷陽性率為93.3%。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用文獻(xiàn)報道，對具備以下4項特點的患者行胸腔鏡檢查全部為惡性腫瘤：胸腔積液癥狀持續(xù)1個月以上。無發(fā)熱。血性胸腔積液。胸部CT提示惡性腫瘤。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用建議對具備以下特點者可積極進(jìn)行胸腔鏡檢查,以免延誤診斷：(1)胸部CT顯示明確的肺部腫塊影或胸膜結(jié)節(jié)病變,疑診惡性腫瘤,而痰檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查和氣管鏡檢查不能確診者。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用(2)臨床及影像學(xué)檢查考慮腫瘤，而全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，特別

11、是CT影像不能明確胸膜病變者，可積極進(jìn)行胸腔鏡檢查以確診或初步除外胸膜腔轉(zhuǎn)移，增加患者手術(shù)治療的機會。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌診斷中的應(yīng)用(3)既往有惡性腫瘤病史,近期出現(xiàn)大量血性胸腔積液，懷疑胸膜轉(zhuǎn)移者，建議直接進(jìn)行胸腔鏡檢查,盡早確診。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌分期中的價值文獻(xiàn)報道，惡性胸腔積液患者的中位生存期為8個月，5年生存率僅為2%，與對側(cè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)相似 。國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)推薦將胸膜播散定義為M1a。 內(nèi)科胸腔鏡在肺癌分期中的價值肺癌患者出現(xiàn)胸水的原因 ：胸膜轉(zhuǎn)移 ；肺炎旁積液 ；繼發(fā)于靜脈或淋巴管阻塞 ；肺不張；放療后；內(nèi)科胸腔鏡在肺癌分期中的價值在分期中，CT及PETCT、縱隔鏡、支氣管鏡等檢查均無法準(zhǔn)確判斷胸腔積液的原因 。傳統(tǒng)的方法主要是胸水細(xì)胞學(xué)檢查找癌細(xì)胞，準(zhǔn)確性差 。文獻(xiàn)報道胸水細(xì)胞學(xué)檢查陰性的胸腔積液患者，胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有60的患者為惡性胸腔積液 。內(nèi)科胸腔鏡在肺癌分期中的價值針對肺癌伴胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡檢查能判斷腫瘤是否擴散至胸膜。由于肺癌患者伴發(fā)的胸腔積液并非均為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，因此對于存在非腫瘤轉(zhuǎn)移性