腦卒中后吞咽障礙的診治

1、 腦卒中后吞咽障礙的診治 2021/4/261項目資助： 陜西省科技廳自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃項目：基于懸雍垂形色變化的腦卒中后吞咽障礙相關(guān)性和針刺效應(yīng)機制研究（2014JM4092） 2021/4/262吞咽障礙的概念吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴重者危及生命?？祻?fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。32021/4/263正常吞咽口準備階段食管階段咽階段口自主階段2021/4/264吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段2021/4/265病因：口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁膿

2、腫、咽腫瘤等。食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。神經(jīng)肌肉病，如各種原因引起的球麻痹、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等。精神性疾病，如癔病等。62021/4/266口準備階段障礙的表現(xiàn)唇（口輪匝?。目诮锹┏隽飨?頰肌食團形成障礙口內(nèi)食物殘留軟腭提前誤吸2021/4/267口自主階段障礙的表現(xiàn)舌肌功能障礙食團形成障礙食團推進障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動不能吞咽延遲口內(nèi)食物殘留82021/4/268咽階段障礙的表現(xiàn)喉結(jié)構(gòu)上提前旋不能或不充分或延遲無效吞咽環(huán)咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽9會厭返折、喉口關(guān)閉、聲門關(guān)閉不全誤吸音質(zhì)變化咽肌收縮食物滯留、重復(fù)吞咽軟腭

3、與咽后壁封閉障礙鼻反流2021/4/269102021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/1

4、52022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/151251%-73%的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸2021/4/26129、 人的價值

5、，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱

6、最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/1514腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難2021/4/2614蛋白能量營養(yǎng)不良不良功能狀態(tài)高并發(fā)癥發(fā)病率住院日延長生活質(zhì)量下降2021/4/2615攝食前的一般

7、評價：意識水平：用格拉斯哥昏迷量表等來評價意識狀態(tài)，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間發(fā)生變化。高級腦功能：觀察語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感及智力水平有無問題。2021/4/2616攝食前的一般評價：基礎(chǔ)疾?。喊盐詹煌A(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復(fù)手段。全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否適合攝食2021/4/2617吞咽功能評價：口腔功能：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶

8、?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。2021/4/2618吞咽功能評價：吞咽功能：在床邊可進行的測試有以下兩種。反復(fù)唾液吞咽測試飲水試驗：日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。局限性在于：該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗。 2021/4/2619反復(fù)唾液吞咽測試： 被檢查者采取坐位，臥床時采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。高齡患者做3

9、次即可。2021/4/2620洼田飲水試驗：讓患者喝下一茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況：I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。2021/4/2621評定：正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級療效判斷標準：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評

10、定3級以上2021/4/2622吞咽過程評價：先行期：意識狀態(tài)、有無高級腦功能障礙影響、食欲。準備相：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式變化。3）口腔相：吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。咽部相：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。食管相：胸口憋悶、吞入食物逆流。2021/4/2623輔助性檢查：為正確評價吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的時期，可采用錄象吞咽造影、內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象吞咽造影法，是目前最可信的誤咽評價檢查方法。2021/4/2624治療：意義介入時

11、間治療方法2021/4/2625意義：早期進行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。同時可以增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。2021/4/2626介入時間：吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，無惡心、嘔吐、腹瀉等；能聽從張口提舌的提示，可進行康復(fù)訓(xùn)練（發(fā)病48h后）；病情嚴重者，于病情穩(wěn)定后開始康復(fù)訓(xùn)練（7d20d后）。2021/4/2627治療方法：針灸治療物理治療康復(fù)訓(xùn)練按

12、摩推拿中醫(yī)藥療法其它2021/4/2628 特色針灸治療：咽三針：（1）百會、四神聰、印堂、太陽、合谷、太沖；（2）咽后壁、舌尖、金津、玉液；（3）上廉泉、左右廉泉。針刺方法：常規(guī)消毒，先針刺百會、四神聰、印堂和太陽，得氣后留針；再依次長針點刺咽后壁、舌尖、金津和玉液，微微出血，不做處理也不留針，再用1-1.5寸針向咽喉方向針刺上廉泉及左右廉泉，快速捻轉(zhuǎn)3-5下，不留針；最后針刺辨證配穴、肢體偏癱側(cè)相應(yīng)穴位及四關(guān)穴（雙側(cè)的合谷與太沖）。2021/4/2629基于患者懸雍垂形態(tài)顏色辨證配穴：若懸雍垂明顯偏左，在上方案的基礎(chǔ)上，加用長針點刺懸雍垂3-5下（若懸雍垂充血腫脹，可用三棱針點刺出血），不

13、必出血；若懸雍垂明顯偏右，則加水溝、翳風(fēng)（雙）、風(fēng)池（雙），以及右側(cè)的地倉、頰車、尺澤、外關(guān)、液門、足三里、豐隆、太溪。302021/4/2630康復(fù)訓(xùn)練：準備訓(xùn)練之前，對患者進行康復(fù)訓(xùn)練教育，有言語障礙者可利用文字或交流圖板及其它有效方式，飯前30min開始訓(xùn)練。放松準備操：端坐椅子或床上，雙手放在腹前，吸氣、呼氣各3次，左、右搖頭部各3次，左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭各3次，聳肩、放松各3次，上半身向左、右傾斜各3次，動作應(yīng)輕柔。2021/4/2631基礎(chǔ)訓(xùn)練:口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練寒冷刺激法屏氣發(fā)聲運動咳嗽訓(xùn)練構(gòu)音訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練屏氣吞咽吸吮和喉頭上舉訓(xùn)練2021/4/2632口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練：唇運動

14、：包括閉唇、噘嘴和唇角上抬。患者緊閉唇，治療師將食指與中指分別壓于上下唇，用力掰開雙唇，促進閉唇力量?；颊哂昧︵僮欤委煄熡檬持钢糜诖浇窍蛲饫?，給予阻力。患者微笑，治療師將中指置于口角，抵抗唇角上抬。用冰塊沿口角向面頰快速輕擦，可促進唇角上抬。2021/4/2633口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練：頜運動：包括張頜和閉頜?；颊邚堊鞎r，治療師手放在下頜下，向上推，抵抗下頜的向下力量。閉頜時，患者用力咬合，治療師向下拉下頜，施加反向力。2021/4/2634口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練：舌運動：包括伸出、側(cè)伸、舌尖舌根抬高。要求患者盡可能地向外伸舌。用勺子或壓舌板給予阻力。用壓舌板或勺子在舌中部快速向內(nèi)壓。伸舌舔

15、吸管或果凍。舌側(cè)伸時，用壓舌板給予阻力。舌在口內(nèi)將兩側(cè)面頰頂起，給予阻力。于唇角放置果凍，患者用舌舔。舌尖做順時針逆時針清掃牙齒動作。用壓舌板快速用力向下壓舌根部，然后用壓舌板抵抗舌根部抬高。發(fā)“k”音，也有助于舌根部抬高。2021/4/2635寒冷刺激法：吞咽反射減弱或消失時:用冰凍的棉棒，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。 流涎對策:對頸部唾液腺用冰塊按摩，直至皮膚稍稍發(fā)紅。1日3次，每次10分鐘2021/4/2636屏氣發(fā)聲運動：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。然后突然松手，大聲用力發(fā)“a”音。也可改為推墻。或者患者試圖發(fā)聲時，

16、治療師在前面將雙手置于患者雙肩給予壓力，發(fā)聲時患者推動身體向前，抵住治療師的手。此運動可以訓(xùn)練聲門閉鎖功能、強化軟腭肌力，有助于除去殘留在咽部的食物。2021/4/2637咳嗽訓(xùn)練：患者反復(fù)咳嗽，清嗓子，促進喉部閉鎖的效果。2021/4/2638構(gòu)音訓(xùn)練：病人張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運動發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，每次每音發(fā)5次。也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動作。進一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡單音。然后唱一段最熟悉的歌，鼓勵大聲唱，通過張閉口動作，聲門開閉來促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。2021/4/2639呼吸訓(xùn)練：通過延長呼氣吸氣，控制呼吸能力。2021/4/2

17、640屏氣吞咽：喪失嘔吐反射、咳嗽反射、聲帶麻痹易造成吸入性肺炎。可改善進食步驟，進行聲門上吞咽，防止誤咽。方法是，咀嚼吸氣屏住呼吸吞咽咳嗽吞咽。2021/4/2641吸吮和喉頭上舉訓(xùn)練：患者食指帶上膠套，放在治療師的口中，治療師吸吮手指。然后患者把手指放在自己口中，模仿吸吮動作，體驗吸吮的感覺。反復(fù)練習(xí)，直到產(chǎn)生中度的吸吮力量?；颊甙炎约旱氖种钢糜谥委煄煹募谞钴浌巧暇墸谥委煄熗萄蕰r，感覺它的運動。然后患者將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動作。2021/4/2642中西醫(yī)結(jié)合腦病康復(fù)室簡介：腦病科康復(fù)室成立于2008年，不斷發(fā)展壯大，現(xiàn)有300多平米空間，擁有針灸推拿師2名（均為醫(yī)學(xué)碩士），

18、康復(fù)治療師7名（其中2名在中國康復(fù)治療中心北京博愛醫(yī)院系統(tǒng)學(xué)習(xí)并獲得相關(guān)證書）。主要針對各種急性腦血管病、顱腦外傷、中風(fēng)后遺癥、脊髓損傷等引起的肢體癱瘓、運動功能障礙、吞咽困難、語言障礙，頭痛，失眠，眩暈，腦萎縮，腦動脈硬化，脫髓鞘病變，兒童腦癱和骨科疾患及各種神經(jīng)肌肉病變等進行科學(xué)規(guī)范量化有效的康復(fù)評定、康復(fù)治療和功能訓(xùn)練。治療師運用各種康復(fù)技術(shù)及訓(xùn)練設(shè)備使患者通過科學(xué)的治療方法，最大程度地改善和恢復(fù)其運動功能，以提高日常生活活動及回歸社會的能力。432021/4/2643442021/4/2644452021/4/2645462021/4/2646472021/4/2647482021/4

19、/2648492021/4/2649502021/4/2650512021/4/2651522021/4/2652532021/4/2653542021/4/2654552021/4/2655562021/4/2656572021/4/2657吞咽困難的標準化管理2021/4/2658管理流程入院進第一口食物/水之前主管醫(yī)師或護士篩選（篩選試驗）無有語言治療師或?qū)I(yè)人員評估（臨床和儀器）進食方法康復(fù)治療每周再評估普食2021/4/2659篩選試驗（1）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；（5）限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認為

20、有吞咽困難存在。 2021/4/2660臨床評估2021/4/2661病史及主訴意識、姿勢、認知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射試驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結(jié)果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復(fù)方法和各種補償性策略的效果臨床檢查的三項內(nèi)容：病史、觀察進餐情況、體格檢查2021/4/2662面:表情肌和口輪匝肌步驟: (a) 面部對稱性和表情 (b)要求患者 - 示齒- 微笑- 噘嘴- 吹口哨- 唇歪向側(cè)面- 頰部回吸flatten cheeks2021/4/2663唇1) 唇的感覺方法: 閉上雙眼 用棉簽尖輕

21、刷、壓唇部 用銳物輕壓唇部2)唇力量口唇封閉方法: 囑患者用力縮攏雙唇 沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力 同樣方法檢查下唇臨床提示: 口輪匝肌力弱2021/4/2664下頜方法: 囑患者盡力張口注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離 45-50 mm )肌力減退體征: 難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。2021/4/2665舌運動方法: (a)觀察舌休息位時的情況 (b)前伸 舌尖觸及上腭 左右運動 用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈 (c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作)用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流

22、是否從鼻孔中流出 (正常時氣體應(yīng)從唇間漏出)2021/4/2666舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運動將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌力量2021/4/2667軟腭抬高程序: 張口發(fā) /音，觀察軟腭抬高 軟腭2021/4/2668咽口/咽感覺/ 反射程序: 用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面， 記錄運動模式、幅度和對稱性2021/4/2669呼吸狀態(tài)(a) 自主咳嗽 囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉(b) 數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù)臨床

23、提示: - 呼氣力量減弱 - 吸氣無力 - 發(fā)音時喉控制減弱 2021/4/2670喉聲音嘶啞: 有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調(diào)下降， 柔和性減弱 濕性發(fā)音困難 : 斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱發(fā)音過弱: 有呼吸音、強度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語失音: 持續(xù)性耳語樣聲音鼻音過重: 口爆破音減少，氣流從鼻噴出臨床提示: 聲帶麻痹或第十對顱神經(jīng)損傷 腭咽接觸不充分 咽部滯留 誤吸2021/4/2671舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)上抬及前旋的關(guān)鍵因素來自舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)喉結(jié)構(gòu)2021/4/2672口面運動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度 動作左右動作左右唇 閉唇 給阻力閉唇 唇角上抬 給

24、阻力唇角上抬 噘嘴 給阻力噘嘴 舌 伸舌 給阻力伸舌 舌尖上抬 給阻力舌尖上抬 舌根抬高 給阻力舌根抬高下頜上抬給阻力上抬 張嘴給阻力張嘴 舌雙側(cè)運動 給阻力舌雙側(cè)運動軟腭 發(fā)聲時抬高頰肌 鼓腮 給阻力鼓腮2021/4/2673自主吞咽方法: - 將四個手指放于喉表面評估喉上提 - 必要時測試吞咽12毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）干咽臨床提示:-口干燥癥 - 產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱2021/4/2674方法:- 給患者各種量和粘度的食物和液體- 觀察和記錄試驗中的癥狀和體征- 安全至上: 醫(yī)療安全 (如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應(yīng)十分小心)意識清楚 咳嗽 (確?；颊哂心芰?/p>

25、能將進入上部氣道的食物咳出，在進食之前準備好急救措施)試驗性吞咽2021/4/2675食物要從易到難依次給以: 從試驗性食物開始如ice chips 量 從小量開始，容易控制 溫度能增加意識覺醒 能促進吞咽 避開患者的問題所在 ，比如: 患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽2021/4/2676口征象 觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎 舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲 不能咀嚼 口內(nèi)殘留 分次吞咽 仰頭吞咽試驗性吞咽每一口食團吞咽的次數(shù) 記錄喉提升次數(shù) （正常:每勺食團吞咽一到兩次）2021/4/2677 咽征象 吞咽啟動的時間 / 速度 無咀嚼動作: 從液體進入口內(nèi)到喉的上提 有咀

26、嚼動作: 從咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困難 氣道征象 濕性嘶啞發(fā)音 吞咽食物液體后同時出現(xiàn)的咳嗽 發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作試驗性吞咽2021/4/2678洼田吞咽能力評定法 評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。 吞咽評估1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。2021/4/2679究竟那個吞咽成分異常？臨床評估不能完全滿足需要2021/4/2680儀器評估2021/4/2681評估經(jīng)口進食需要采用康復(fù)策略食物

27、形態(tài)、姿勢等不需要采用康復(fù)策略不能經(jīng)口進食胃腸營養(yǎng)加康復(fù)策略再評估2021/4/2682并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復(fù)手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水大量誤吸應(yīng)該采取胃腸營養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）及鼻飼（NG）胃腸營養(yǎng)2021/4/2683 異常部位 治療措施唇閉合減弱唇練習(xí)面頰強度減弱姿勢(頭向健側(cè)傾斜)在弱的一側(cè)加壓舌運動范圍降低舌訓(xùn)練；將食物放在舌的后部姿勢(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(頭向前傾)咽蠕動減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側(cè)麻痹 轉(zhuǎn)頭，咽肌訓(xùn)練，重復(fù)吞咽，改良的瓦氏運動喉關(guān)閉不足 喉內(nèi)收練習(xí) 聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌

28、肉康復(fù)方法2021/4/2684吞咽康復(fù)直接方法間接方法補償性策略2021/4/2685聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。Mendelsohn方法 稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果

29、。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。 間接方法2021/4/2686屏氣-發(fā)聲運動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計分析加以驗證它的有

30、校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的1個月，因此其校度尚需驗證。間接方法:2021/4/2687喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）類似于強化聲帶練習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復(fù)數(shù)次后，讓病人反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。生物反饋方法這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進行康復(fù)訓(xùn)練，10周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。吞咽肌肌力訓(xùn)練：舌肌訓(xùn)練 咽收縮練習(xí) 喉上提訓(xùn)練 面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練 間接方法2021/4/2

31、688直接方法進食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位進食器具勺子吸管杯子食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全2021/4/2689一口量及幫助飲食：只要有可能就讓患者自己進食。原則上食團入口位置應(yīng)利于舌的感覺與傳送。中線上提供匙入口后，堅定地在舌前三分之一向下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出，立即閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽 進餐環(huán)境：急救條件（如吸引器、具備急救知識的醫(yī)護人員）進食環(huán)經(jīng)應(yīng)安靜整潔進食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是為了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用帶有切口的紙杯子，使用時有助于防止頸部過于伸展。還可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔內(nèi)食團