醫(yī)保 培訓(xùn) 大病保險(xiǎn)解讀

1、 城鎮(zhèn)居民大病(d bn)保險(xiǎn)解讀醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)科2014年4月29日共十七頁(yè)文件依據(jù)： 1、關(guān)于印發(fā)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法的通知（京發(fā)改20132827號(hào)）（北京(bi jn)市發(fā)改委、衛(wèi)生局、財(cái)政局、人保局、民政局、保監(jiān)會(huì)北京(bi jn)監(jiān)管局6個(gè)部門）2013年12月31日 2、關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知京人社醫(yī)發(fā)201478號(hào)（北京市人保局、財(cái)政局、民政局3個(gè)部門）2014年3月20日共十七頁(yè)一、保障對(duì)象 大病(d bn)保險(xiǎn)的保障對(duì)象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，主要是包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民。共十七頁(yè)二、籌資渠道 大病保

2、險(xiǎn)基金(jjn)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(jjn)按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?。如果累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年籌資額度的50%時(shí)，市人力社保局會(huì)商市財(cái)政局適當(dāng)降低劃撥比例。共十七頁(yè)三、待遇標(biāo)準(zhǔn) 大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度。 參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人(grn)自付醫(yī)療費(fèi)用（扣減民政部門醫(yī)療救助）超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的部分，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。 （門診，連續(xù)參保）。 民政部門醫(yī)療救助：社會(huì)救助對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、見義勇為人員、退離居委會(huì)老積極分子、95周歲及以上老人。60%，2000，

3、3萬，8萬。共十七頁(yè)三、待遇標(biāo)準(zhǔn) 大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”， 起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分累加5萬元以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金(jjn)支付50%，超過5萬元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金支付60%。不封頂。共十七頁(yè)四、報(bào)銷范圍 以下六項(xiàng)納入報(bào)銷范圍（個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用） （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；（起付線650,1300） （二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)(fdn)的醫(yī)療費(fèi)用；（門50%，院30%） （三）檢查、治療項(xiàng)目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元（含）以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)8%的醫(yī)療費(fèi)

4、用；（京勞社醫(yī)發(fā)2008191號(hào)）“參保人員使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元以上的檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用個(gè)人先行負(fù)擔(dān)8%。共十七頁(yè)四、報(bào)銷范圍 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行(xinxng)負(fù)擔(dān)8%、10%、20%、30%的醫(yī)療費(fèi)用；（10%氬氦治療。20%（京人社醫(yī)發(fā)2010171號(hào)）,北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫(kù)、服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍修改及增補(bǔ)內(nèi)容（三）中的直線加速器調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT)和伽馬刀。30%（京勞社醫(yī)發(fā)2008111號(hào)）關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知中的檢查、治療項(xiàng)目中使用單項(xiàng)費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用

5、材料）共十七頁(yè)四、報(bào)銷范圍 （五）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)10%、50%的醫(yī)療費(fèi)用。（10%藥品目錄中的乙類藥品。50%藥品目錄中的聚肌胞、核糖核酸、胸腺五肽。2010版藥品目錄）（正文(zhngwn)沒有寫個(gè)人先行負(fù)擔(dān)數(shù)） （六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定可納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合（三）、（四）、（五）的醫(yī)療費(fèi)用。共十七頁(yè) 五、經(jīng)辦流程 區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年2月15日開始對(duì)上一醫(yī)療保險(xiǎn)年度大病保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核、信息比對(duì)、醫(yī)療救助扣減等工作，并于3月15日前根據(jù)大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定

6、，將享受大病保險(xiǎn)待遇人員(rnyun)相關(guān)數(shù)據(jù)形成支付通知單傳遞到區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于4月份完成大病保險(xiǎn)費(fèi)用支付工作。(二次報(bào)銷的費(fèi)用不用參保人自己申報(bào)，符合報(bào)銷條件的人員由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知社保所，由社保所通知參保人即可）共十七頁(yè)六、結(jié)算方式 根據(jù)大病(d bn)保險(xiǎn)辦法規(guī)定，大病(d bn)保險(xiǎn)報(bào)銷一年結(jié)算一次。 大病保險(xiǎn)報(bào)銷的錢將打入?yún)⒈Ｈ死U費(fèi)扣款的銀行存折中。共十七頁(yè)七、查詢(chxn) 如大病患者需查詢報(bào)銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。共十七頁(yè)八、2013年參保人員自付醫(yī)療費(fèi)用處理 2013年度參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

7、后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照通知執(zhí)行。2013年度起付標(biāo)準(zhǔn)為36469元。經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)同意，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要抓緊(zhu jn)工作，讓享受人員5月底拿到報(bào)銷的錢。 對(duì)于部分沒有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把錢打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶口本、社會(huì)保障卡。共十七頁(yè)舉例說明：例：某某2014年度享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，按大病保險(xiǎn)支付(zhf)范圍有20萬元可以進(jìn)行報(bào)銷。 起付：3萬元，民救2萬元，大病報(bào)多少？計(jì)算：203215 550%2.5 1060%6 合計(jì)：8.5共十七頁(yè)八、注意事項(xiàng)： 1、為確保參保人員數(shù)據(jù)完整，報(bào)銷費(fèi)用準(zhǔn)確，今后就醫(yī)時(shí)一定按要求社區(qū)首診(“一老”和無業(yè)），持卡就醫(yī)；在社?？▉G失補(bǔ)換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報(bào)銷時(shí)，醫(yī)療(ylio)費(fèi)用也將通過信息系統(tǒng)上傳。3、如遇問題及時(shí)溝通。共十七頁(yè)政策(zhngc)問題咨詢醫(yī)保科電話：69728625郵箱：謝謝大家！共十七頁(yè)內(nèi)容摘要城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)解讀。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，主要是包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民。大病保險(xiǎn)基金由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?。民政部門醫(yī)療救助：社會(huì)救助對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、見義勇為人員、退離居委會(huì)老積極