呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用-PPT課件 (7)

1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用內(nèi)容概述應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥呼吸機(jī)的的分類呼吸機(jī)的連接方式常用術(shù)語參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)通用模式的選擇使用呼吸機(jī)的護(hù)理呼吸機(jī)的消毒和保養(yǎng)吸痰技巧概 述 呼吸機(jī)治療是搶救各種危重病和呼吸衰竭最有效的措施，隨著現(xiàn)代醫(yī)治技術(shù)的不斷提高，呼吸機(jī)的應(yīng)用已越來越廣泛。 呼吸機(jī)是借機(jī)械動(dòng)力把空氣和氧氣送入肺內(nèi)，使之產(chǎn)生通氣的治療器械。它對無呼吸病人進(jìn)行強(qiáng)迫通氣、對通氣障礙病人進(jìn)行輔助呼吸，即： 維持和增加機(jī)體通氣量， 糾正威脅生命的低氧血癥。二、適應(yīng)癥1 、心跳、呼吸驟停（外科、急診心肺腦復(fù)蘇）2、呼吸衰竭、呼吸抑制（如藥物中毒）3、麻醉意外4、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（如格林巴利、破傷風(fēng)）5、通氣、換氣功

2、能障礙（SARS病人、胸肺部疾病、COPD）。6、心臟大手術(shù)后，接受體外循環(huán)者。7、呼吸道濕化霧化治療。（任何原因引起的缺O(jiān)2和CO2 潴留）呼吸機(jī)的類型1、定容型：以預(yù)定的潮氣量壓入肺臟，使肺泡擴(kuò)張，形成吸氣動(dòng)作，當(dāng)肺臟壓力降低，肺泡氣體排出體外，形成呼吸動(dòng)作。常用于肺功能良好的病人。但因壓力不定對氣道有損傷，多用于重癥，需長期使用呼吸機(jī)的患者。2、定壓型：通過呼吸機(jī)產(chǎn)生一定壓力的氣流進(jìn)入肺臟，使肺泡擴(kuò)張形成吸氣動(dòng)作，當(dāng)壓力升到預(yù)定值時(shí)，中斷氣流，再開始呼氣。對氣道無損傷，但通氣量不保證?？捎糜谳p、中癥患者，有無自主呼吸均可使用。呼吸機(jī)的類型3、混合型：目前廣泛使用的呼吸機(jī)絕大部分屬于多功能

3、性的，他們性能完善，功能齊全，不再有定壓、定容之分，所有的呼吸機(jī)都是根據(jù)臨床的需要、病人的具體呼吸狀況或調(diào)試者的要求來任意設(shè)置、自動(dòng)切換和調(diào)節(jié)。我院常用呼吸機(jī)介紹Seimens 900CNPB760Bear-1000 Newport E200Newport E100呼吸機(jī)的連接管道的連接氣道的連接：面罩 適用于無創(chuàng)機(jī)械通氣及急救時(shí)的一種過渡措施。 氣管插管 用于重癥患者，分為經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種,插管時(shí)間一般不超過72小時(shí)。氣管切開 用于需長期使用呼吸機(jī)者注意事項(xiàng)連接方式的選擇要根據(jù)病情的急緩程度、應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間、是否反復(fù)應(yīng)用呼吸機(jī)、氣道分泌物的多少、意識(shí)狀況來決定。 選擇的標(biāo)準(zhǔn)是：所選擇的人工氣

4、道既能保證呼吸機(jī)的合理應(yīng)用，又能在最大程度上減輕病人的痛苦，減少損傷和并發(fā)癥。常用術(shù)語潮氣量：指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣體容量，400500ml / 815ml/kg。分鐘道氣量：指每分鐘進(jìn)入或呼出呼吸器官的氣體量。死腔量：肺泡通氣良好而相應(yīng)的血流灌注不良時(shí)，氣體交換不能充分進(jìn)行的那部分無效通氣量。血?dú)夥治觯菏侵笇Ω鞣N氣、液體內(nèi)不同類型氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的過程，臨床認(rèn)為動(dòng)脈血?dú)夥治鲎钇毡?，它是唯一能判斷和衡量人體酸堿平衡狀況、低氧血癥程度的可靠指標(biāo)。血?dú)夥治龅某Ｓ脜?shù)氧分壓和氧濃度的關(guān)系各種類型呼吸機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)1、呼吸頻率（RR）：先觀察病人的自主呼吸頻率，若基本正常（1

5、624次/分）或減弱，甚至已經(jīng)停止，一般僅需按正常人的呼吸頻率進(jìn)行設(shè)置，16-20次/分。若病人的自主呼吸頻率快（28次/min），初始不宜設(shè)置過低，可以略低于病人的漸下調(diào)。COPD患者因需較長的呼氣時(shí)間，所以頻率常用812次/分、ARDS用2030次/分、SARS呼吸稍快。目前主張采用低呼吸頻率和高潮氣量的通氣原則，1215次/min。（可以不增加呼吸做功，減少死腔通氣）2、潮氣量（TV）：一般8-15ml/kg，便于記憶10 ml/kg，如有肺大泡、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等，可將TV設(shè)置在60%），但時(shí)間應(yīng)控制在30min1h，隨著低氧血癥的糾正，逐漸降至60%的相對安全水

6、平，40%50%水平最佳，F(xiàn)iO2設(shè)置原則是能使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。4、吸/呼時(shí)間比（I/E）:指吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。從呼吸生理角度上分析，吸氣時(shí)間有助于氧氣的分布，但可能會(huì)對循環(huán)功能帶來不利的影響，呼氣時(shí)間主要影響CO2的排出。如呼吸功能基本正常者，多選擇 1：1.52的I/E。有阻塞性通氣功能障礙者，可選擇1：22.5的I/E?；枷拗菩酝夤δ苷系K者，可選擇1：11.5的I/E。 若缺O(jiān)2可選擇吸氣時(shí)間長的吸呼比（ 為預(yù)防通氣不足）。若CO2潴留者可選擇呼氣時(shí)間稍長的吸呼比 方法：吸氣時(shí)間=60/RR（I+E）*I101214161820222

7、426283011.032.52.11.91.71.51.41.31.21.01.011.52.42.01.71.51.31.21.11.00.90.90.812.021.671.41.21.01.00.90.80.80.70.712.51.711.421.21.00.90.80.80.70.60.60.6吸呼比與呼吸頻率的關(guān)系5、通氣壓力：機(jī)械通氣均是正壓吸氣，一般能達(dá)到滿意TV的最低通氣壓力（15-20cmH2O為妥),通氣壓力一般不需要設(shè)置，而只要在呼吸機(jī)工作壓力正常前提下，完成TV的設(shè)置就等于設(shè)置了合理的通氣壓力了，較多的是設(shè)置上限和下限，以確保通氣壓力不至于過高產(chǎn)生氣壓傷或過低造成通

8、氣不足。 影響因素：呼吸機(jī)的工作壓力、設(shè)置的TV、病人的氣道阻力等。這些因素均與氣道壓力成正比，一般25 cmH20為妥。通氣壓力與肺、胸的順應(yīng)性成反比，如肺水腫、ARDS廣泛肺纖維化時(shí)需提高吸氣壓力，才能達(dá)到滿意的潮氣量，吸氣壓力最高可達(dá)60 cmH20，但必須嚴(yán)密觀察，防止氣壓傷，有時(shí)為減輕心臟負(fù)擔(dān)，可以通過縮短吸氣時(shí)間來補(bǔ)償。高壓設(shè)置在正常氣道上510cmH2O,低壓設(shè)定在能保持吸氣的最低壓水平低于5cmH2O。6.每分鐘通氣量（MV）：需設(shè)置MV=假設(shè)設(shè)置的TV（10 ml/kg，）呼吸頻率（次/min）。設(shè)置MV時(shí)要考慮呼吸頻率，即在MV相同的情況下，呼吸頻率不同，分鐘有效肺泡通氣量

9、可以明顯不同，分鐘肺泡有效通氣量=呼吸頻率（TV-死腔量）。若設(shè)置的呼吸頻率過快，MV應(yīng)相應(yīng)提高，以彌補(bǔ)消耗在呼吸頻率過快上的死腔通氣量。一旦MV設(shè)置完成后，也是依據(jù)定時(shí)監(jiān)測所得的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。一般選擇6L12L之間。MV=實(shí)測的MV25為上下限。（4L設(shè)置MV 16L） 7、Sensitivity（觸發(fā)靈敏度）是指呼吸機(jī)“感知”患者的呼吸，并隨之開始機(jī)械通氣的能力，靈感度的設(shè)置與呼吸機(jī)的觸發(fā)（trigger)水平有關(guān)壓力觸發(fā)(Pressure trigger) -1-2 cm H2O流量觸發(fā)(flow trigger) 25L/min舉例說明 一例50歲的腦出血患者，因呼吸

10、驟停應(yīng)用呼吸機(jī)治療。該患者體重60kg，設(shè)置參數(shù)如下： RR為20次/分，F(xiàn)iO2起初為60，TV為600ml,吸呼比I/E為1：2，查表求得吸氣時(shí)間為1秒，通氣壓力指針20cmH2O,那么通氣壓力報(bào)警設(shè)置在030cmH2O之間，分鐘通氣量MV為600ml20=1200ml/分，那么它的報(bào)警上限為：12001200251500，下限為1200120025900，即15L9L。參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)的主要依據(jù)是動(dòng)脈血?dú)夥治?，其次?yīng)兼顧病人的心臟功能和循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀況，而且還要盡可能的避免肺組織氣壓傷可能。1、PaO2：PaO260mmHg是判斷病人是否存在低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)。 低氧血癥已被糾正者

11、，若FiO2已經(jīng)降至40%50%，可暫不作調(diào)整，若FiO2水平較高，則應(yīng)逐漸降低至相對安全的水平（40%50%）。 低氧血癥未被糾正者，可以從以下幾方面分析原因：若是肺內(nèi)因素，首先考慮應(yīng)用PEEP，可漸提高；若是肺內(nèi)彌散障礙，可適當(dāng)提高FiO2；若是通氣功能障礙，可去除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，增加TV。2、PaCO2 PaCO2 55 mmHg通氣不足導(dǎo)致呼酸中毒，即高碳酸血癥。可保持呼吸道通暢，增加TV、MV、呼吸頻率，延長呼氣時(shí)間。常見報(bào)警原因及處理方法報(bào)警項(xiàng)目 常見原因 處理方法氣道壓下限 通氣回路脫接氣管導(dǎo)管套囊 迅速接好脫接管道、套囊 破裂或充氣不足 適量充氣或更換導(dǎo)管 氣道壓

12、上限 呼吸道分泌物增加通氣回路、 無菌吸痰、調(diào)整導(dǎo)管位置 氣管導(dǎo)管曲折胸肺順應(yīng)性降低 調(diào)整報(bào)警上限、藥物對癥處理 人機(jī)對抗嘆息通氣 TV或MV低限 氣道漏氣機(jī)械輔助通氣不足 對因處理；增加機(jī)械通氣或 自主呼吸減弱 興奮呼吸TV或MV高限 自主呼吸增強(qiáng)報(bào)警調(diào)節(jié)不適當(dāng) 適當(dāng)降低機(jī)械通氣量，調(diào)整 報(bào)警限 常見報(bào)警原因及處理方法氣道溫度過高 濕化器內(nèi)液體過少體溫過高 加適當(dāng)蒸餾水、對癥對 因治療療吸入氧濃度過高 氣源故障（壓縮泵或氧氣）調(diào)節(jié) 對因處理 或過低 氧濃度不當(dāng) 呼吸暫停 自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié) 對因處理 不當(dāng)氣源報(bào)警 壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓 對因處理 縮泵不工作或氧氣壓力下降電源

13、報(bào)警 外加電源故障或蓄電池電力不足 對因處理 常用通氣模式和功能選擇 A/C （輔助、控制通氣）是輔助通氣(AV)和控制通氣(CV)這兩種通氣模式的結(jié)合。如 AV那樣，病人的吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)制的潮氣量送氣而決定呼吸頻率。如果在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)病人無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，通氣機(jī)即以預(yù)先設(shè)定的潮氣量進(jìn)行控制通氣。（有無自主呼吸均可使用）SIMV （同步間歇指令呼吸）在自主呼吸的基礎(chǔ)上呼吸機(jī)與患者的吸氣同步，按患者自己呼吸頻率的1/21/10向患者提供預(yù)定的通氣量，呼吸機(jī)停止期間，患者靠自身能力維持呼吸，常用于呼吸機(jī)撤離困難或COPD患者。（自主呼吸）CPAP（持續(xù)正壓通氣）呼吸機(jī)持續(xù)向氣

14、道內(nèi)供氣，使氣道內(nèi)壓無論在吸氣相還是在呼氣相都保持正壓，但該壓力較低不足以產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，因此患者必須依靠自身的呼吸來維持通氣。常用于自主呼吸較強(qiáng)或準(zhǔn)備撤機(jī)的患者。（自主呼吸）PEEP （呼氣末正壓）指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，但在呼吸末氣道壓力并不降為零，而仍保持正壓，即在呼氣末仍保持一定壓力的功能。目前應(yīng)用廣泛，對ARDS效果好。外科預(yù)防肺不張、肺泡萎縮。一般設(shè)置在510cmH2OPSV （壓力支持）當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)釋出預(yù)定壓力的一種通氣，只有當(dāng)患者有自主呼吸時(shí)才能使用PSV。是呼衰病人通氣支持的常用摸式。PSV+SIMV使自主呼吸及時(shí)得到壓力支持，避免病人自主呼吸

15、費(fèi)力，萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到強(qiáng)制通氣支持，是長期機(jī)械通氣尤其是無創(chuàng)通氣的常用模式。6.SIGH（嘆息呼吸）呼吸機(jī)在每60100次通氣后提供一次2倍或3倍于潮氣量的氣體，能預(yù)防因長期機(jī)械通氣所造成的肺不張。 7.SPONT(自主呼吸通氣模式)8.MANUAL（手控）當(dāng)患者呼吸節(jié)律不齊與呼吸機(jī)不同步時(shí)，可先用呼吸機(jī)手控裝置或簡易呼吸器過渡，待患者呼吸逐漸平穩(wěn)后再使用機(jī)械通氣。使用呼吸機(jī)的護(hù)理 上呼吸機(jī)僅僅是救治的開始，護(hù)理極為重要，早上機(jī)，早撤機(jī)。隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管插入深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或滑出。需記錄插管日期和時(shí)間、插管型號、插管途徑、插管距門齒的長度、患者在操作中的耐受情況等。

16、頭部少后仰，以減輕導(dǎo)管對咽喉的壓迫導(dǎo)管要固定牢靠避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上下滑動(dòng)，以免損傷器官粘膜。氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理導(dǎo)管與呼吸機(jī)管道相連后適當(dāng)支撐管道，不要把重力壓與導(dǎo)管，以免壓迫氣管而造成壞死。固定導(dǎo)管的紗巾帶要松緊適當(dāng)，以能容納一手指為宜。保持傷口敷料清潔，經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染、濕疹，更換后可在敷料上滴幾滴慶大霉素以預(yù)防細(xì)菌感染。觀察傷口出血、皮下氣腫情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。在切開后1-2天內(nèi)，床邊備好氣管切開包，在此期間氣管切開套管脫出，立即報(bào)告醫(yī)師。注意無菌操作，如吸痰、換管等。做好氣道濕化。氣囊護(hù)理對長期機(jī)械通氣的患者要注意觀察氣囊有無漏氣、破損現(xiàn)象，避免長期壓迫

17、引起缺血，對氣道造成損傷、潰瘍、食管瘺等。氣囊每46小時(shí)放氣一次，每次510分鐘。放氣前應(yīng)將口腔內(nèi)的分泌物吸引干凈，以免口腔內(nèi)容物吸入肺內(nèi)。氣道濕化 氣道濕化是人工通氣中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。正常情況下,吸入的空氣在到達(dá)呼吸道之前已經(jīng)被上呼吸道加溫濕化，到達(dá)肺泡后氣體的溫度已達(dá)37 ,相對濕度為100，每天經(jīng)呼吸道喪失水份約500毫升。在氣管插管或呼氣管切開時(shí)，由于上述功能消失，吸入的干燥空氣可以導(dǎo)致氣管痙攣 ,使呼吸道的分泌物粘稠、形成干痂，氣管的纖毛功能也因而減退，造成肺不張、感染等并發(fā)癥。人工通氣后使這一問題更為突出，要引起高度重視。恒溫加熱濕化器濕化：呼吸機(jī)上一般都帶有恒溫加熱濕化器電熱型，

18、吸入氣的溫度調(diào)節(jié)在3037之間，濕化量約5001000ml/日。另外在每次吸痰前還可向氣管內(nèi)加入生理鹽水5毫升。目前國產(chǎn)加熱濕化氣的溫度和濕度還不恒定，使用時(shí)要注意觀察。氣管滴入濕化：用生理鹽水230ml，緩慢滴入氣管，每3060分鐘一次 ,每天滴入量不少于250ml。或者用微量泵持續(xù)向氣管內(nèi)泵入生理鹽水，約46滴/分。 霧化：霧化常用來配合呼吸機(jī)作呼吸道局部藥物治療，或用于加強(qiáng)濕化。由于霧化時(shí)霧化顆?？梢晕詹糠譄崃浚翌w粒本身對氣管有一定的刺激，所以機(jī)械通氣時(shí)霧化治療多數(shù)是為了加強(qiáng)呼吸道濕化，使用中盡量不要在霧化液中添加藥物。如果想在霧化時(shí)減輕對氣管的刺激，可以在霧化液中加2.5毫克的搏

19、利康尼溶液或舒喘寧等支氣管擴(kuò)張劑。霧化液一律選用生理鹽水。過去常用霧化藥物數(shù)十種現(xiàn)在已基本上不再使用。1、加強(qiáng)責(zé)任心，隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，呼吸機(jī)管道是否通暢、有無漏氣，定期聽診患者兩肺呼吸音、羅音改變，觀察各參數(shù)是否符合病人情況。2、嚴(yán)密觀察病人的生命體征。 3、定期進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定，以調(diào)節(jié)通氣量和吸氧濃度。 4、預(yù)防和控制感染（肺部感染最為常見），做好消毒工作。 最好在空氣凈化病區(qū)或相對隔離的病區(qū)，病室用紫外線燈照射1-2次/d，每次30min，地面、床、床旁桌等用消毒液擦拭2次/d。 定期更換呼吸機(jī)的接口、螺紋管、大小接頭及霧化器等。 將水罐處于最低位置，及時(shí)傾倒液體以防倒流誤

20、吸。 消除積痰。清醒病人鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸；協(xié)助危重病人定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；霧化定時(shí)；保持呼吸道通暢；嚴(yán)格掌握吸痰無菌技術(shù)。5、一般護(hù)理：因病人呼吸功能嚴(yán)重受損，生活不能自理，護(hù)士必須關(guān)心和照顧好病人的生活，做好口腔和皮膚護(hù)理，保證水分和營養(yǎng)的攝入。6.營養(yǎng)支持。（營養(yǎng)不足是造成人工通氣死亡的重要原因）長期機(jī)械通氣的患者因缺O(jiān)2和CO2潴留、胃腸道淤血、肝淤血等因素，導(dǎo)致攝入量減少、熱量產(chǎn)生不足，同時(shí)因能量消耗增加形成營養(yǎng)不良，長期以往會(huì)降低機(jī)體的免疫力招致感染，使呼吸肌疲勞進(jìn)一步加重，從而進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致病人死亡。早期應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)、胃腸營養(yǎng)。（屬醫(yī)護(hù)合作問題） 呼吸機(jī)的消毒和保養(yǎng) 呼吸機(jī)是危重病人搶救 中重要而必不可少的工具，呼吸機(jī)的清潔與消毒、保養(yǎng)與維護(hù)也是使呼吸機(jī)能夠安全可靠地在臨床應(yīng)用，維持呼吸機(jī)的良好狀態(tài)，延長呼吸機(jī)的使用壽命，是呼吸機(jī)使用者必須重視的內(nèi)容之一。氣源過濾網(wǎng) 2472小時(shí)清洗1次，先將過濾網(wǎng)從壓縮泵上取下，用清水沖洗表面塵埃后，用力甩干后放回原位。管道部分 先用清水沖洗管壁內(nèi)污物清除，并將其浸入消毒液內(nèi)。常用過氧乙酸、84消毒液，濃度酌情掌握，一般以殺死綠膿桿菌為限，時(shí)間約30分，晾干后用環(huán)氧乙烷氣體密閉消毒。加溫濕化器 塑料部分清潔和消毒與上述管道部分相同，金屬部分與電