第九章 護(hù)理程序-PPT課件

1、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論第七章 護(hù)理程序護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室 黃雙麗Teaching targetmastery 按順序準(zhǔn)確說(shuō)出護(hù)理程序的步驟 收集資料的范圍及主要內(nèi)容 護(hù)理診斷的排序原則 制訂護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施的要求 護(hù)理記錄的格式和要求護(hù)理程序、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理評(píng)價(jià)說(shuō)出護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別復(fù)述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)know wellTeaching target 能區(qū)分正確與錯(cuò)誤的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施 能正確的收集資料 能正確書(shū)寫(xiě)一份護(hù)理病歷，做到格式規(guī)范、內(nèi)容可靠KnowTeaching targetThis contents第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷第四節(jié)

2、護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)實(shí)施第六節(jié)評(píng)價(jià)小結(jié)練習(xí)病例練習(xí)病例2思考題第一節(jié)概述 護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的發(fā)展史護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序的特性護(hù)理程序的相關(guān)理論對(duì)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的意義對(duì)護(hù)理對(duì)象的意義對(duì)護(hù)理人員的意義護(hù)理程序的概念 Nursing Process是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法，是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程護(hù)理程序的發(fā)展史1955年1960年左右，發(fā)展成三個(gè)步驟1967年，進(jìn)一步發(fā)展成為四個(gè)步驟1973年，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)成立，成 為目前的五步，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、 實(shí)施、評(píng)價(jià) 護(hù)理程序的步驟評(píng)估 assessment 診斷diagnosis計(jì)劃pla

3、n實(shí)施intervention評(píng)價(jià)evaluation評(píng)估 nursing assessment收集資料發(fā)現(xiàn)事實(shí)診斷(diagnosis)確定問(wèn)題確定相關(guān)癥狀體征確定原因計(jì)劃(planning)排列順序制定目標(biāo)制定措施、做出計(jì)劃執(zhí)行驗(yàn)證計(jì)劃實(shí)施計(jì)劃、提出建議與其他部門(mén)合作健康教育書(shū)寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄評(píng)價(jià)針對(duì)目標(biāo)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)實(shí)施效果及質(zhì)量問(wèn)題解決，終止措施問(wèn)題為解決重新評(píng)估護(hù)理程序的特征目標(biāo)性 個(gè)體性系統(tǒng)性 科學(xué)性動(dòng)態(tài)性 互動(dòng)性普遍性護(hù)理程序的相關(guān)理論 理 論 應(yīng) 用 一般系統(tǒng)論 理論框架、思維方法、工作方法 信息論 思維方法、工作方法 控制論 理論框架、思維方法、工作方法 評(píng)判性思維 思維方法、工作方

4、法 其他對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的意義護(hù)理程序的運(yùn)用：明確了護(hù)理工作的范疇和護(hù)士的角色為病人提供全面的、系統(tǒng)的、高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)護(hù)理管理提出新的更高的要求，尤其在臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方面有了新的突破對(duì)護(hù)理教育的改革具有指導(dǎo)性的意義，在課程的組織、教學(xué)內(nèi)容的安排，教學(xué)方法的運(yùn)用等方面促使教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變推進(jìn)護(hù)理科研的進(jìn)步，引導(dǎo)科研的方向，使護(hù)士更注重于將護(hù)理對(duì)象作為一個(gè)整體的人來(lái)考慮研究的重點(diǎn)和研究方向?qū)ψo(hù)理對(duì)象的意義護(hù)理對(duì)象是護(hù)理程序的核心應(yīng)用護(hù)理程序的有利于與護(hù)理服務(wù)對(duì)象建立起治療性的護(hù)患關(guān)系在護(hù)理中護(hù)士把服務(wù)對(duì)象作為整體的人看待，一切護(hù)理活動(dòng)都是為了滿足其需要，服務(wù)對(duì)象是護(hù)理程序的直接受益者 對(duì)護(hù)理人員的意義護(hù)

5、理工作擺脫了多年執(zhí)行醫(yī)囑和常規(guī)的被動(dòng)工 作的局面培養(yǎng)了護(hù)士創(chuàng)造性的工作能力培養(yǎng)了學(xué)習(xí)能力鍛煉了護(hù)士的決策能力增加護(hù)士的人際交往能力促進(jìn)護(hù)士建立科學(xué)的、評(píng)判性的思維能力護(hù)理程序的基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施 評(píng)價(jià)收集資料整理分析資料記錄資料排列診斷順序確定目標(biāo)制定措施構(gòu)成計(jì)劃實(shí)施準(zhǔn)備執(zhí)行計(jì)劃書(shū)寫(xiě)記錄建立標(biāo)準(zhǔn)收集資料評(píng)價(jià)效果修訂計(jì)劃確定護(hù)理診斷第二節(jié) 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估資料分類(lèi)收集資料的途徑收集資料的方法護(hù)理評(píng)估的步驟案例練習(xí)概念內(nèi)容和方法護(hù)理評(píng)估的概念(nursing assessment)是一個(gè)系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過(guò)程，是護(hù)理程序的第一步，也是護(hù)理程序最基本的步

6、驟 1.一般資料及此次住院的情況2.生活狀況及自理程度3.健康檢查4.心理社會(huì)方面的資料評(píng)估內(nèi)容評(píng)估方法交談?dòng)^察體格檢查閱讀收集資料的途徑服務(wù)對(duì)象：第一來(lái)源服務(wù)對(duì)象的親屬及有關(guān)人員其他醫(yī)護(hù)人員服務(wù)對(duì)象的病歷和記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)收集資料的內(nèi)容一般資料現(xiàn)在健康狀況既往健康狀況家族史護(hù)理體檢結(jié)果最近的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果心理狀態(tài)社會(huì)方面評(píng)估資料頭痛睡不好覺(jué)，頭昏心率110次/分，每分鐘早搏8次神志不清，呼吸困難解稀便每日5次資料分類(lèi)主觀資料客觀資料既往資料現(xiàn)時(shí)資料病例收集資料的方法觀察（Observe） 交談（Confabulation） 閱讀資料交談（ Confabulation ）交談的分類(lèi)交

7、談的發(fā)展階段 交談的注意事項(xiàng) 護(hù)理評(píng)估的步驟收集資料 資料的目的資料的內(nèi)容整理和分析資料資料的記錄收集資料的目的為做護(hù)理診斷、提出護(hù)理問(wèn)題提供據(jù)建立護(hù)理對(duì)象健康狀況的基礎(chǔ)資料整理分析資料整理資料檢查有無(wú)遺漏與正常值作比較評(píng)估危險(xiǎn)因素1.按馬斯洛需要層次分類(lèi)2.按戈登的功能性健康形態(tài)分3.按NANDA的人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分 資料的記錄記錄必須反映事實(shí) 客觀資料的描述應(yīng)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)所收集到的各種資料都應(yīng)有所記錄，注意記錄時(shí)應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，避免錯(cuò)別字記錄格式記錄格式能夠全面或及時(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)護(hù)理對(duì)象的情況反映不同專(zhuān)科疾病的特點(diǎn)簡(jiǎn)潔清楚一目了然方便護(hù)士記錄等例如：“入院評(píng)估表”記錄護(hù)理對(duì)象人院時(shí)綜合評(píng)估所得的資

8、料“護(hù)理記錄單”用于記錄每日評(píng)估護(hù)理對(duì)象時(shí)所得資料，它可根據(jù)護(hù)理對(duì)象特點(diǎn)重點(diǎn)評(píng)估、記錄某些項(xiàng)目 第三節(jié) 護(hù)理診斷一.護(hù)理診斷的定義二.分類(lèi) 三.護(hù)理診斷的組成部分四.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別五.護(hù)理診斷的形成過(guò)程 六.護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷的區(qū)別六.書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)案例練習(xí)1 2案例練習(xí)患者王明，男，61歲，工人。2004年5月28日平車(chē)進(jìn)入病室，意識(shí)清楚。T：36.5、P：86次/分、R：18次/分、Bp：170/90mmHg。入院當(dāng)天早晨起床后突然發(fā)覺(jué)右側(cè)上下肢無(wú)力活動(dòng)不靈活，平躺休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，能聽(tīng)懂別人講話，但說(shuō)不出話，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。急診送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭部CT未

9、見(jiàn)異常。查體右上下肢肌力3級(jí)，肌張力低，腱反射亢進(jìn)，右足巴賓斯基癥陽(yáng)性。既往患高血壓8年，糖尿病7年。軀體移動(dòng)障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)焦慮：與偏癱、失語(yǔ)或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。護(hù)理診斷（nursing Diagnosis) 定義： 關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)是由護(hù)士負(fù)責(zé)的護(hù)理診斷的分類(lèi)方法及標(biāo)準(zhǔn)1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷actual nursing diagnosis2.潛在的護(hù)理診斷potential nursing diagnosis3.健康的護(hù)理診斷he

10、althy nursing diagnosis4.綜合的護(hù)理診斷comprehensive nursing diagnosis5.可能的護(hù)理診斷 possible nursing diagnosis護(hù)理診斷組成名稱(chēng)（label)定義（definition）診斷依據(jù) (defining characteristics)相關(guān)因素（related factors）名稱(chēng)（ Name ）定義：是對(duì)護(hù)理對(duì)象就其健康狀態(tài)或 疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述護(hù)理診斷的結(jié)構(gòu)類(lèi)型護(hù)理診斷的陳述方式每個(gè)護(hù)士在使用前：了解該診斷名稱(chēng)的內(nèi)涵注意問(wèn)題發(fā)生的范圍護(hù)理診斷的結(jié)構(gòu)類(lèi)型現(xiàn)存的（actual nursing diagnos

11、is） 例：體溫過(guò)高（P）：39度（），與肺部感染有關(guān)高危的（potential nursing diagnosis ）例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)后臥床有關(guān)健康的(healthy nursing diagnosis)例：母乳喂養(yǎng)有效綜合的（pomprehensive nursing diagnosis）可能的(possible nursing diagnosis)定義(definition)是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別NANDA用定義的方式確定每一個(gè)護(hù)理診斷的特性 如“家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：無(wú)能性” “家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：妥協(xié)性”雖然二者都是家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效，但是造成的

12、原因不同，前者多是“不為”，后者是“為”但是力度和強(qiáng)度不足是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于存在的護(hù)理診斷，其依據(jù)是一 個(gè)或一組癥狀和體征對(duì)于高危護(hù)理診斷，其依據(jù)是原因本身依據(jù)分類(lèi)：必要依據(jù) 主要依據(jù) 次要依據(jù)診斷依據(jù)（defining） characterstics 相關(guān)因素(relatedfactors)定義：是指促成護(hù)理診斷成立和維持 的原因或情境特點(diǎn) 來(lái)源特點(diǎn)現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而有危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷其相關(guān)因素常同危險(xiǎn)因素護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個(gè)方面，如活動(dòng)無(wú)耐力，可以是全身疲乏，可以是抑郁引起即一個(gè)護(hù)理診斷可以有很多相關(guān)因素，明確診斷的相關(guān)因素對(duì)有針對(duì)性地制定解決問(wèn)題

13、的措施是十分必要的相關(guān)因素來(lái)源1.疾病方面 2.與治療有關(guān) 3.心理方面 4.情境方面 5.發(fā)展方面護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)要素：健康問(wèn)題（P）、原因（E）、 癥狀體征（S）陳訴結(jié)構(gòu)：PES、PS、PE、SE舉例：氣體交換受損： 與呼吸道分泌物過(guò)多有關(guān); 呼吸困難、紫紺（PES） 便秘：與生活方式改變有關(guān)（SE） 焦慮：與擔(dān)心疾病的愈后有關(guān)（PE） 缺乏知識(shí)：缺乏人工肛門(mén)的護(hù)理知識(shí)（PS）護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別 護(hù)理診斷是針對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在得逞健康問(wèn)題以及生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)所下的一種臨床診斷；是在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)和處理的問(wèn)題。-北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（1978年）護(hù)理診斷

14、和醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷是敘述患者由于生理、心理、社會(huì)、行為等多方面而引起的現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題醫(yī)療診斷是用一個(gè)名稱(chēng)，說(shuō)明一個(gè)疾病或病理變化，在醫(yī)生的職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行處理 診斷注意事項(xiàng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱(chēng)一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)問(wèn)題避免使用易引起法律糾紛的詞句避免價(jià)值判斷反映的是護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠解決或部分解決明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素對(duì)于相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式有關(guān)“知識(shí)缺乏”這一護(hù)理診斷的陳述，應(yīng)為“知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí)”在護(hù)理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱(chēng) 的意義這樣有利于護(hù)理人員之間的交流 與探討有利于與國(guó)際接

15、軌有利于護(hù)理教學(xué)的規(guī)范第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃（nursinh Planning)入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃的種類(lèi):護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程：排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序排列護(hù)理診斷順序應(yīng)遵循的原則制訂預(yù)期目標(biāo)制訂護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃的概念及意義排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序按照對(duì)生命活動(dòng)的影響程度分類(lèi)首優(yōu)問(wèn)題(high-priority problem) 中優(yōu)問(wèn)題(medium-priority problem) 次優(yōu)問(wèn)題(1ow-priority problem) 排序時(shí)的注意事項(xiàng)排序時(shí)的注意事項(xiàng)按照Ma8low需要層次論排列優(yōu)先順序了解護(hù)理對(duì)象對(duì)解決問(wèn)題的意愿分析和判斷護(hù)理診斷之間的關(guān)系護(hù)理

16、診斷順序的可變性“危險(xiǎn)的護(hù)理診斷”和“潛在并發(fā)癥”排序其他：護(hù)理診斷排序原則優(yōu)先解決危及病人生命的問(wèn)題首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題先低后高，適當(dāng)調(diào)整與整體計(jì)劃不沖突時(shí)，優(yōu)先解決患者迫切需要解決的問(wèn)題潛在性問(wèn)題，根據(jù)性質(zhì)決定序列制定病人目標(biāo)目標(biāo)的概念：目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感感覺(jué)的改變制定目標(biāo)的意義目標(biāo)的種類(lèi)目標(biāo)的陳述方式制定目標(biāo)的原則制定目標(biāo)的意義目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中所期望的結(jié)果去計(jì)劃護(hù)理措施目標(biāo)可作為護(hù)理工作效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)分類(lèi)短期目標(biāo)：指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)(幾小時(shí) 或幾天)要達(dá)到的目標(biāo) 舉例：三天內(nèi)能自行在病房?jī)?nèi)走動(dòng) 一周內(nèi)新生

17、兒體重增加50g長(zhǎng)期目標(biāo)：指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn) 的目標(biāo) 舉例：臥床期間無(wú)壓瘡發(fā)生 “住院期間病人不發(fā)生感染”護(hù)理目標(biāo)陳訴公式主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語(yǔ)主語(yǔ)：目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象所能發(fā)生的改變謂語(yǔ)：指護(hù)理對(duì)象將要完成的動(dòng)作，也就是行為動(dòng)詞行為標(biāo)準(zhǔn)：即行動(dòng)后所要達(dá)到的程度條件狀語(yǔ)：指主語(yǔ)完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件狀況時(shí)間狀語(yǔ)：限定護(hù)理對(duì)象應(yīng)在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果例1：一周內(nèi)病人拄著拐杖行走100m/d (時(shí)間) (條件)(謂語(yǔ))(行為標(biāo)準(zhǔn))例2：二周內(nèi)能沿床旁行走，2次/日，30min/次 （時(shí)間）條件（謂語(yǔ)）（行為標(biāo)準(zhǔn)） 案例護(hù)理目標(biāo)陳訴原則目標(biāo)主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分目標(biāo)必須具

18、有現(xiàn)實(shí)性、可行性目標(biāo)必須是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，是通過(guò)護(hù)理措施可以達(dá)到的一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo) 制定護(hù)理措施（nursing intervention) 護(hù)理措施概念：護(hù)理措施描述的是護(hù)士為幫助護(hù)理對(duì)象達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法護(hù)理措施的類(lèi)型護(hù)理措施陳述的四個(gè)基本要素制定護(hù)理措施時(shí)的要求護(hù)理措施的類(lèi)型依賴性的護(hù)理措施相互依賴的護(hù)理措施獨(dú)立的護(hù)理措施 護(hù)囑的定義：護(hù)士為解決病人的健康問(wèn)題 而開(kāi)具的護(hù)理行動(dòng)處方陳述護(hù)理措施的基本要素時(shí)間、內(nèi)容、方法、劑量舉例1：鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)，2L/min舉例2：6-5

19、8：10：健康教育1次，指導(dǎo) 患者避免心絞痛的誘發(fā)因素護(hù)囑（nursing orders）包括五部分：日期、行為動(dòng)詞、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、簽名制定護(hù)理措施的要求與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)切實(shí)可行，因人而異明確、具體、全面，可操作保證患者安全，使患者樂(lè)于接受以科學(xué)的理論為依據(jù)護(hù)理計(jì)劃成文護(hù)理計(jì)劃成文的作用完整的護(hù)理病歷和護(hù)理計(jì)劃是對(duì)病人的問(wèn)題做出診斷和處理的記錄，體現(xiàn)出病人病情發(fā)展情況，也是護(hù)士之間以及護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間相互交流信息資料的工具護(hù)理計(jì)劃的概念 將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等各種信息按一定的格式記錄下來(lái)，組合而形成的護(hù)理文件要求 體現(xiàn)個(gè)體差異性 具有動(dòng)態(tài)發(fā)展性是護(hù)理程序的第三步，是護(hù)士在評(píng)

20、估診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)病人的健康問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)士所要采取的護(hù)理措施的一種書(shū)面說(shuō)明計(jì)劃單案例1計(jì)劃單案例2第五節(jié) 實(shí) 施實(shí)施概念實(shí)施過(guò)程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的常用方法實(shí)施后的動(dòng)態(tài)記錄 實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)實(shí)施前的思考實(shí)施前的準(zhǔn)備 實(shí)施過(guò)程實(shí)施(implementation)的概念實(shí)施是護(hù)理程序的第四個(gè)步驟，是將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)施的過(guò)程 實(shí)施應(yīng)發(fā)生于護(hù)理計(jì)劃完成之后，但在某些特殊情況下，（如搶救病人等）護(hù)士只能先在頭腦中迅速形成一個(gè)初步的護(hù)理計(jì)劃并立即采取緊急救護(hù)措施，事后再補(bǔ)上完整的護(hù)理計(jì)劃 實(shí)施前的準(zhǔn)備五個(gè)W做什么(what) 誰(shuí)去做(who) 怎樣做(how) 何時(shí)做(when) 在何地(where

21、) 將所計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)加以組織，任務(wù)落實(shí) 執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療護(hù)理有機(jī)結(jié)合 解答護(hù)理對(duì)象及其家屬的咨詢問(wèn)題 及時(shí)評(píng)價(jià)實(shí)施的質(zhì)量、效果、觀察病情，處理突發(fā)急癥繼續(xù)收集資料，及時(shí)準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，不斷補(bǔ)充和修訂與其他醫(yī)務(wù)人員保持良好的關(guān)系，做好交接班實(shí)施的過(guò)程實(shí)施后的記錄記錄內(nèi)容記錄格式記錄要求記錄內(nèi)容病情的發(fā)展變化、采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理措施后患者和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果患者出現(xiàn)的新的健康問(wèn)題患者身心需要及其滿足情況，包括日常生活方面出現(xiàn)的問(wèn)題各種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià)患者對(duì)治療、護(hù)理的反應(yīng)用藥劑量、途徑、療效、毒副反應(yīng)記錄格式1.以問(wèn)題為中心的記錄(SOAPIE)2.要點(diǎn)

22、記錄(DAR)3.系統(tǒng)記錄(APIE)病例APIE公式舉例APIE 記錄內(nèi)容 護(hù)理程序步驟A 骶尾部皮膚3*3cm暗紅 評(píng)估P 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 診斷與預(yù)期 I 局部按摩、涂2%碘酊、1/2h翻身 計(jì)劃實(shí)施E 局部暗紅消失 評(píng)價(jià)記錄要求簡(jiǎn)明 完整 客觀 清晰 精確及時(shí)實(shí)施過(guò)程中的注意事項(xiàng)以科學(xué)知識(shí)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)以病人為中心，盡可能適應(yīng)病人的需要在執(zhí)行醫(yī)囑或護(hù)囑時(shí)，應(yīng)明白其意義，對(duì)不明白的提出質(zhì)疑必須注意安全，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)參加護(hù)理活動(dòng)注意與病人交流，適時(shí)給予教育、支持和安慰不要機(jī)械工作第六節(jié)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的定義評(píng)價(jià)的目的及意義評(píng)價(jià)的過(guò)程評(píng)價(jià)與護(hù)理程序中其它步驟的關(guān)系 （Eva

23、luation）評(píng)價(jià)的定義評(píng)價(jià)(evaluation)是護(hù)理程序的最后一步，是一種有計(jì)劃、有目的和不斷進(jìn)行的活動(dòng)護(hù)理程序中的評(píng)價(jià)：是衡量措施執(zhí)行后病人的反應(yīng)過(guò)程評(píng)價(jià)的目的及意義目的：了解服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題的反應(yīng)驗(yàn)證護(hù)理效果調(diào)控護(hù)理質(zhì)量積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)的過(guò)程建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收集資料評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn) 重審護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)列出實(shí)施護(hù)理措施后服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的原因未實(shí)現(xiàn)的原因所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面分析護(hù)理診斷是否正確 原因分析： 資料收集不夠準(zhǔn)確，出現(xiàn)偏差 護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格按照診斷依據(jù)判斷病人是否存在問(wèn)題

24、尋找的相關(guān)因素不正確“危險(xiǎn)的護(hù)理診斷”和“潛在并發(fā)癥”相混淆制定目標(biāo)是否正確分析護(hù)理措施的設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)執(zhí)行是否有效病人是否配合重審護(hù)理計(jì)劃在評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，分析部分實(shí)現(xiàn)和未實(shí)現(xiàn)的原因重新評(píng)估健康問(wèn)題后有以下四種情況 繼續(xù)：?jiǎn)栴}繼續(xù)存在，目標(biāo)與措施恰當(dāng) 停止：?jiǎn)栴}已經(jīng)解決 確認(rèn)和排除：對(duì)可能的問(wèn)題，通過(guò)進(jìn)一步的收集資 料，給與確認(rèn)或排除 修定：對(duì)診斷、目標(biāo)、措施中不當(dāng)之處加以修改收集資料 停止建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照檢查 確定目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)原因重新審定護(hù)理計(jì)劃繼續(xù)排除/排出修改評(píng)價(jià)步驟護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)可保證病人得到高質(zhì)量護(hù)理要求評(píng)價(jià)護(hù)理的三個(gè)方面：結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果護(hù)理評(píng)價(jià)按時(shí)間分 及時(shí)評(píng)價(jià) 實(shí)施每一個(gè)

25、措施或步驟后，根據(jù)病人的反應(yīng)及 病情變化進(jìn)行的評(píng)價(jià) 階段評(píng)價(jià) 主管護(hù)士進(jìn)行了一個(gè)階段的工作后進(jìn)行的評(píng)價(jià) 最終評(píng)價(jià) 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后的總體評(píng)價(jià) 小結(jié)評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施 評(píng)價(jià)收集資料整理分析資料確定護(hù)理診斷排列診斷順序確定目標(biāo)制定措施構(gòu)成計(jì)劃實(shí)施準(zhǔn)備執(zhí)行計(jì)劃書(shū)寫(xiě)記錄建立標(biāo)準(zhǔn)收集資料評(píng)價(jià)效果修訂計(jì)劃病例2 患者任玲 55歲 女 入院時(shí)表現(xiàn)為劇烈的心前區(qū)疼痛伴大汗，疼痛近一小時(shí)含服硝酸甘油亦不緩解，心電圖表現(xiàn)V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，急檢心肌酶顯著升高。聽(tīng)診；心律不齊；心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律。T：36.6 P：90次/分 R：20次/分 BP：110/70 mmHg 主要護(hù)

26、理診斷 （1）疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)（2）活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)（3）有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、 不習(xí)慣床上排便有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥 心律失常，心力衰竭預(yù)期目標(biāo) （1）三日內(nèi)病人主訴疼痛程度減輕或消失（2）能參與所要求的身體活動(dòng)，主訴活動(dòng) 時(shí)舒適感逐步增強(qiáng)（3）能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘（4）能自覺(jué)避免發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。護(hù)理診斷的形成過(guò)程形成過(guò)程包括三個(gè)步驟 分析資料 確認(rèn)健康問(wèn)題、危險(xiǎn)因素和服務(wù)對(duì)象的需求 形成護(hù)理診斷護(hù)理診斷的陳述 護(hù)理診斷的陳述包括三部分 健康問(wèn)題 癥狀或體征 相關(guān)因素PESPEES陳述：PES公式舉例營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）：與進(jìn)食過(guò)多有關(guān)（

27、E）皮膚完整性受損（P） 與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)（E）便秘（S）： 與生活方式改變有關(guān)（E）常用方法操作 管理咨詢 教育指導(dǎo) 溝通記錄 報(bào)告PIE記錄方法PProblem（問(wèn)題）IIntervention（措施）EOutcome（結(jié)果）實(shí)施前的準(zhǔn)備1.重新評(píng)估2.檢查和修改護(hù)理計(jì)劃3.準(zhǔn)備實(shí)施護(hù)理措施所需要的知識(shí)和技能4.決定是否需要其他人員的幫助5.準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)象及環(huán)境DAR的記錄要點(diǎn)護(hù)理診斷病人目前所關(guān)注的事物或其行為病人狀況或行為的重要改變病人治療中有意義的事件建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定評(píng)價(jià)階段所需收集資料的類(lèi)型提供判斷服務(wù)對(duì)象健康資料的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)：主要是評(píng)價(jià)環(huán)境對(duì)護(hù)理的影響過(guò)程：主要關(guān)注如何提供護(hù)理是否滿足 病人的需要，護(hù)理是否恰當(dāng)、完 善和及時(shí)結(jié)果：側(cè)重護(hù)理后病人健康狀況的改變 病例 患者劉義，女，64歲 2005年5月9日步入病室，意識(shí)清楚，面色晦暗，病人于45天前自覺(jué)腹脹，進(jìn)食后加重，食欲不振，厭油膩，腹部膨隆，鞏膜