第15章 滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理-PPT課件

1、第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理復(fù)習(xí)舊課HCG的產(chǎn)生及作用滋養(yǎng)細胞 正常絨毛結(jié)構(gòu)模式圖 正常絨毛的外觀及 病理切片圖象絨毛結(jié)構(gòu)(1321天發(fā)育最旺盛)外主要為合體滋養(yǎng)層細胞滋養(yǎng)層內(nèi)側(cè)為基底膜中間為結(jié)締組織、毛細血管及動靜脈 教學(xué)目標掌握葡萄胎的概念，護理評估及護理措施掌握化療病人的護理措施理解葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌病人的病理特點臨床表現(xiàn)、處理原則、護理診斷 理解侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的護理評估及護理措施會對葡萄胎病人提供隨訪指導(dǎo) 教學(xué)重點 教學(xué)難點 葡萄胎的概念、護理評估及護理措施 侵蝕性葡萄胎的概念化療病人的護理措施 滋養(yǎng)細胞疾病的病理特點教學(xué)內(nèi)容葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌化療病人的

2、護理 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestational trophoblastic disease) 是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。 【概述】侵蝕性葡萄胎葡萄胎絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤GTD良性病變?nèi)焉镒甜B(yǎng)細胞腫瘤（GTT）葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等相互之間的關(guān)系流行病學(xué)及治療的變化1.30歲患者所占的比例60年代44%,90年代5%; 30歲 37%, 70%。2.多產(chǎn)婦減少，2胎 33%， 94%3.前次妊娠為HM 6.5%， 75%4.患者發(fā)病后治療時間提早5.HCG測定廣泛開展6.發(fā)病后轉(zhuǎn)移率下降8.治愈率提高9.高危病人仍不少第一節(jié) 良性滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎

3、hydatidiform mole, HM組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞增生，絨毛發(fā)生水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細胞的良性病變【概念】【病因】 原因不明，可能與 .營養(yǎng)狀況 .社會經(jīng)濟 .年齡 40歲 發(fā)病率高10倍 20歲 發(fā)病率高 4.遺傳完全性葡萄胎Complete hydatidiform mole,CHM部分性葡萄胎Partial hydatidiform mole,PHM【分類】【病理】1.完全性葡萄胎：（1）目檢：葡萄樣水泡大小不一，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米，水泡壁薄，透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。葡萄狀組織充滿子宮腔，無胎兒及其附屬物。 患葡

4、萄胎的子宮內(nèi)充滿了水泡狀物 1.完全性葡萄胎：（2）鏡下：滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣間質(zhì)血管減少或消失完全性葡萄胎病理圖【病理】【病理】2.部分性葡萄胎：（1）目檢：僅見部分絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡。（2）鏡下：部分絨毛間質(zhì)水腫滋養(yǎng)細胞增生程度輕間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管1.停經(jīng)后陰道流血：為最常見的癥狀停經(jīng)后1-2個月，陰道流血量多少不定，反復(fù)出現(xiàn)可伴水泡樣物【臨床表現(xiàn)】2.子宮異常增大、變軟：正常絨毛膜葡萄胎【臨床表現(xiàn)】3.妊娠嘔吐及妊高征表現(xiàn)：4.卵巢黃素囊腫：由于滋養(yǎng)細胞過度增生，產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢內(nèi)膜細胞，產(chǎn)生過度黃素化反應(yīng)

5、，形成黃素化囊腫。 5.腹痛：6.甲亢征象：【臨床表現(xiàn)】1. 一經(jīng)確診應(yīng)及時清除宮腔內(nèi)容物。2.對具有高危因素和隨訪有困難的病人，可考慮預(yù)防性化療。3.對于有高危因素且無生育要求者，可行全子宮切除術(shù)，保留兩側(cè)附件?！咎幚碓瓌t】（一）病史1.詢問病人及其家屬的既往疾病史 ，包括滋養(yǎng)細胞疾病史。2. 病人的月經(jīng)史，生育史，此次妊娠的反應(yīng)，有無劇吐，陰道流血。3. 如有陰道流血，應(yīng)詢問陰道流血的量、質(zhì)、時間、并詢問是否有水泡狀物質(zhì)排出?！咀o理評估】（二）身心狀況癥狀：病人往往主訴無自覺胎動，捫不到胎體。了解妊娠高血壓綜合征癥狀。了解有無不規(guī)則陰道流血。 體征：如妊高征時血壓升高伴水腫，通過婦科檢查了

6、解子宮大小質(zhì)地、了解有無黃素囊腫，腹部檢查確定是否可捫及胎體心理社會評估【護理評估】（三）診斷性檢查1.婦科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，捫不到胎體2.HCG測定：葡萄胎時100KIU/L，可高達15002000KIU/L，且持續(xù)不降。3.超聲檢查：為重要的輔助診斷方法 B型超聲檢查：明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區(qū)。儀器分辨率低時呈粗點狀 或落雪狀圖像。 超聲多普勒探測胎心：可聽到血管雜音，無胎心?！咀o理評估】葡萄胎B超正常妊娠B超 1.焦慮 與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。 2.功能障礙性悲哀 與妊娠的愿望得不到滿足及對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)。 3.有感染的危險 與長期陰道流血、貧血造成

7、機體抵抗力下降有關(guān)。 4.知識缺乏：缺乏葡萄胎的治療及術(shù)后隨訪知識?！咀o理診斷】1.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術(shù)。2.病人能正視葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局。3.病人避免了感染發(fā)生。4.病人能敘述隨訪的重要性和具體方法。【預(yù)期目標】1.心理支持： 詳細評估病人對疾病的心理承受能力；給病人及家屬講解關(guān)于葡萄胎的性質(zhì)、治療、預(yù)后等疾病知識；說明盡快清宮術(shù)的必要性。告訴病人清宮手術(shù)后應(yīng)堅持隨訪，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理負擔(dān)?！咀o理措施】2.嚴密觀察病情： 觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量，流血多者注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。保持外陰清潔，勤換消毒會陰墊，并注意觀察陰道排出物，發(fā)現(xiàn)有水泡狀組

8、織應(yīng)送病理檢查?！咀o理措施】 （1）刮宮前備血、縮宮素、搶救藥品及物品，以防治術(shù)中大出血休克。建立靜脈通路，先用5%葡萄糖靜脈滴注。 （2）術(shù)前外陰消毒，術(shù)中充分擴張宮頸管，選用大號吸管吸引，開始吸宮后加縮宮素10U于液體中繼續(xù)滴注（宮頸管未擴張者不能用縮宮素，以防將水泡擠入血管導(dǎo)致肺栓塞）。 3.做好清宮術(shù)前準備和術(shù)中護理： 【護理措施】（3）葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于周后再次刮宮，每次刮出物選取靠近宮壁的組織送病理檢查。【護理措施】4.健康教育： （1）告知病人進食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當(dāng)活動，保證充足睡眠，以增強機體抵抗力。 （2）注意保持外陰清潔，清宮術(shù)后禁止性生活和

9、盆浴1個月，以預(yù)防感染。 （3）預(yù)防性化療【護理措施】（3）預(yù)防性化療葡萄胎惡變的高危因素：年齡40歲； 刮宮前HCG值異常升高、刮宮后不進行性下降；子宮體明顯大于相應(yīng)孕周；卵巢黃素化囊腫直徑6cm ；滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生；出現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移灶；無條件隨訪的病人。 5.隨訪指導(dǎo)： （1）意義：通過隨訪可及早發(fā)現(xiàn)惡變，及早治療，以減少惡變對機體的危害性，提高治愈率。（2）隨訪內(nèi)容：詢問是否有陰道異常流血、咯血等轉(zhuǎn)移癥狀；動態(tài)觀察血、尿HCG；通過婦科檢查及B超觀察子宮復(fù)舊、黃素囊腫消退情況；必要時行X線胸片檢查?！咀o理措施】（3）隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后仍每

10、周1次，共3個月，以后每半月1次，共3個月，再每月檢查1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次，共隨訪2年。（4）注意事項：隨訪期間必須嚴格避孕，首選避孕套，一般不選宮內(nèi)節(jié)育器及避孕藥，以免混淆子宮出血的原因?！咀o理措施】【結(jié)果評價】 1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術(shù)。 2.病人能否正視葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局。 3.病人有無感染發(fā)生。 4.病人能否敘述隨訪的重要性和具體方法。第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤【概述】侵蝕性葡萄胎（invasive mole）絨毛膜癌（choriocarcinoma）【概述】侵蝕性葡萄胎（invasive mole）葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外, 一般發(fā)生于葡萄胎清

11、宮術(shù)后6個月內(nèi)。 侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎,它與良性不同，具有惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。【概述】絨毛膜癌（choriocarcinoma）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。 絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。1.侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)可見大小不一的水泡狀物，當(dāng)病灶接近子宮

12、漿膜層時,子宮表面可見紫色結(jié)節(jié)。 鏡下觀：可見肌層內(nèi)有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞增生及分化不良?！静±怼?.絨毛膜癌大體觀：腫瘤位于肌層或突向?qū)m腔甚至穿破漿膜,暗紅色,伴出血壞死鏡下：增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,伴出血壞死,無正常的絨毛構(gòu)型?？梢娊q癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結(jié)締組織間質(zhì)細胞,也沒有固有的血管。【病理】絨毛膜癌1.原發(fā)灶表現(xiàn)：(1)陰道流血產(chǎn)后、流產(chǎn)后、宮外孕后、葡萄胎后。不規(guī)則或間斷性，或無陰道出血(原發(fā)病灶消失)。量可多可少，或內(nèi)出血。(2)子宮復(fù)舊不全(3)卵巢黃素化囊腫:(4)腹痛：Ca侵入宮壁；穿破宮壁；宮

13、腔積血。(5)假孕癥狀【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：(1)肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰或反復(fù)咯血，肺不張，胸痛及血胸等，X片示：肺紋理增粗小結(jié)節(jié)狀陰影棉球狀團塊狀(2)陰道轉(zhuǎn)移：常見陰道下段前壁，呈紫紅色結(jié)節(jié)突起，破潰引起出血(3)肝轉(zhuǎn)移：常合并有其它轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)黃疸等(4)腦轉(zhuǎn)移：(4)腦轉(zhuǎn)移 主要死亡原因a)瘤栓期:腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因?；煘橹?，手術(shù)為輔。需手術(shù)治療者一般先主張化療，待病情基本控制后在手術(shù)?！咎幚碓瓌t】 病史：采集葡萄胎的刮宮病史，血、尿HCG的測定的結(jié)果資料。 身體評估：了解陰道不

14、規(guī)則流血、腹痛、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)。輔助檢查：HCG、X線、B超、婦科檢查、組織學(xué)檢查。心理社會評估：了解病人及家屬對生育的態(tài)度 。【護理評估】1.血、尿HCG：清宮后8w， HCG持續(xù)（+）或轉(zhuǎn)陰后（+）2.胸部X線檢查：肺轉(zhuǎn)移可見棉球狀或團塊狀陰影。3.B超:4.婦科檢查5.組織學(xué)檢查：有絨毛結(jié)構(gòu)為侵蝕性葡萄胎，鏡下見高度異型滋養(yǎng)細胞而無絨毛結(jié)構(gòu)者為絨毛膜癌。6.其他：腦脊液HCG：血清HCG1:20輔助檢查恐懼：與惡性疾病診斷有關(guān)活動無耐力：與化療藥物副反應(yīng)有關(guān)【可能的護理診斷】1.病人能講述治療過程自我配合的計劃2.病人能積極參與康復(fù)活動3.病人能陳述出院休養(yǎng)計劃的主要內(nèi)容【預(yù)期目標】1.心理

15、支持：（1）評估病人及家屬對疾病的心理反應(yīng)、耐心解釋病人提出的問題和疑慮。（2）向病人及家屬介紹有關(guān)的化療藥物及護理措施。（3）告訴他們滋養(yǎng)細胞腫瘤是目前化療效果最好的疾病?！咀o理措施】2.嚴密觀察病情： 嚴密觀察病人陰道流血、腹痛及有無轉(zhuǎn)移灶癥狀出現(xiàn)。記錄出血量，對于出血多者還應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸，并配合醫(yī)生做好搶救工作，及時做好手術(shù)準備；發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶癥狀者立即通知醫(yī)生并配合處理?！咀o理措施】3.配合治療方案：手術(shù)前后護理4.減輕不適5.轉(zhuǎn)移灶的護理：【護理措施】（2）陰道轉(zhuǎn)移減少局部刺激配血備用大出血時，取長紗布條壓迫 預(yù)防感染（1）肺轉(zhuǎn)移：休息，吸氧減少消耗用藥鎮(zhèn)靜、化療對癥

16、護理咯血者取頭低側(cè)臥位5.轉(zhuǎn)移灶的護理（3）腦轉(zhuǎn)移臥床休息，嚴密觀察“一過性癥狀” 配合治療（用藥、診斷檢查）預(yù)防并發(fā)癥:跌倒、吸入性肺炎、褥瘡等 昏迷病人的處理5.轉(zhuǎn)移灶的護理6.健康教育營養(yǎng)：保證攝入量 休息：防消耗 預(yù)防感染 隨訪指導(dǎo)：第1年內(nèi)每月一次，1年后每3個月一次，持續(xù)3年，再每年一次到5年，此后每兩年一次。 避孕措施【護理措施】1.住院期間積極配合診治方案2.按護士指導(dǎo)參加康復(fù)訓(xùn)練3.能復(fù)述出院后康復(fù)計劃【結(jié)果評價】第三節(jié) 化療病人的護理廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學(xué)藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。 【概念】最敏

17、感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療【細胞增殖周期】DNA合成前期（G1 期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2 期）有絲分裂期（M期） 【作用機制】1.影響DNA合成2.干擾RNA復(fù)制3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5.阻止蛋白質(zhì)合成【藥物種類】烷化劑 抗代謝藥物 抗生素 抗腫瘤植物藥造血功能障礙：外周白細胞和血小板消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，口腔潰瘍藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹、脫發(fā)【常見藥物毒副反應(yīng)】【護理評估】1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反應(yīng)及應(yīng)對情況2.身心狀況 用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量【護理評估】3.實驗室檢查：WBC 4.0109/L 不能用藥 3.01

18、09/L 考慮停藥體液不足：與化療所致惡心、嘔吐有關(guān)有感染的危險：與化療引起的白細胞減少有關(guān)【護理診斷】【護理目標】1.病人補充足夠水分。2.病人住院期間無感染發(fā)生。【護理措施】1一般護理休息、營養(yǎng)病情觀察：體溫，出血，肝臟、膀胱損傷癥狀等心理護理 2.用藥護理嚴格三查七對 正確溶解和稀釋藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用注意保護靜脈 遵囑調(diào)整正確的滴速腹腔化療者要讓患者經(jīng)常變動體位【護理措施】3.藥物毒副反應(yīng)護理監(jiān)測WBC計數(shù)： WBC1.0109/L者進行保護性隔離 減少惡心、嘔吐口腔潰瘍的護理【護理措施】【護理評價】 病人能說出疲乏對生活的影響，并在他人幫助下提高對活動的耐受能力 患者體溫正常，未發(fā)生感染小結(jié)本次課介紹了三種來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞疾病，葡萄胎為良性病變，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌為惡性病變，要求同學(xué)們掌握葡萄胎的護理評估及護理措施，能清晰比較三種疾病的異同點,掌握化療病人的護理措施。思考題 1侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是： A 肺轉(zhuǎn)移 B 腦轉(zhuǎn)移 C 陰道轉(zhuǎn)移 D 盆腔轉(zhuǎn)移 E 肝轉(zhuǎn)移 2葡萄胎術(shù)后隨訪的主要目的是： A 及早發(fā)現(xiàn)妊娠 B 及早發(fā)現(xiàn)惡變 C 了解盆腔恢復(fù)情況 D 指導(dǎo)避孕 E 檢查清宮是否徹底 3滋養(yǎng)細胞疾病共同病理變化特點是： A 以血行轉(zhuǎn)移為主 B 病變局限在宮腔內(nèi) C 滋養(yǎng)細胞呈不同程