“泰” 然應對慢性肝病患者的情緒問題

1、“泰” 然應對慢性肝病患者的情緒問題抑郁障礙的臨床表現(xiàn)李凌江, 馬辛. 中國抑郁障礙防治指南(第二版). 中華醫(yī)學電子音像出版社. 2015:22-23.2情緒低落，對平時喜歡的事情也提不起興趣注意力不集中睡眠困難、睡眠不深、易醒、早醒疲勞感、動力減退食欲減退，體重減輕抑郁障礙的臨床表現(xiàn)抑郁障礙中的睡眠相關(guān)癥狀，不容忽視！睡眠障礙是抑郁障礙的軀體癥狀，是抑郁障礙診斷標準(CCMD-3)中九大癥狀標準之一1 。65%抑郁患者出現(xiàn)睡眠困難2 ，41%抑郁患者符合DSM-IV失眠障礙診斷標準3。分析顯示睡眠障礙在五個顯著抑郁危險因素中位第二位，從存在危險因素到出現(xiàn)抑郁障礙的時間間隔中位數(shù)為24個月5

2、。江開達等, 編著. 抑郁障礙防治指南. 第一版. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社. 2007: Rachel Manber, Andrea S. Insomnia and Depression: A Multifaceted Interplay. Current Psychiatry Reports 2009, 11:437442Staner L. Comorbidity of insomnia and depression. Sleep Med Rev. 2010 Feb;14(1):35-46Nutt D, Wilson S, Paterson L. Sleep disorders as c

3、ore symptoms of depression. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10(3): 329-36Martin G. Cole, Nandini Dendukuri. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2003; 160: 1147-1156抑郁癥的發(fā)病機制：單胺假說1. Stephen M. Stahl. Stahls Essential Psycho

4、pharmacology. Fourth Edition. p267.2. 畢秀華.甘麥大棗湯對抑郁大鼠行為學及腦內(nèi)單胺神經(jīng)遞質(zhì)影響的實驗研究. 2012:114某些原因引起腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)*活性減弱、遞質(zhì)耗竭或功能異常出現(xiàn)抑郁癥提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能或在突觸間隙的含量有改善情緒或治療抑郁的作用2抑郁癥單胺假說1抑郁癥NE：去甲腎上腺素5-HT：5-羥色胺DA：多巴胺NE5-HTDA健康人* 單胺類遞質(zhì)包括：5-HT、DA、NE等多種物質(zhì)目 錄5慢性肝病合并抑郁/焦慮的現(xiàn)狀慢性肝病合并抑郁/焦慮的治療策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦慮患者的優(yōu)選IHC：肝內(nèi)膽汁淤積慢性

5、肝病患者抑郁/焦慮的發(fā)病率是普通人群的數(shù)倍1. /mental_health/management/depression/who_paper_depression_wfmh_2012.pdf?ua=1.2. Popovi DDj, ulafi DM, Tepavevi DB, et al. Assessment of depression and anxiety in patients with chronic liver disease. Vojnosanit Pregl. 2015 May;72(5):414-20.6一般人群抑郁發(fā)病率約為5%1慢性肝病患者抑郁的發(fā)病率為20%70.6%2

6、慢性肝病患者焦慮的發(fā)病率為13%71.6%2隨著患者肝病的進展，抑郁癥的發(fā)病率隨之增高7抑郁的發(fā)病率患者類型參考文獻49%原位肝移植患者165例Rocca P, Cocuzza E, Rasetti R, et al. Predictors of psychiatric disorders in liver transplantation candidates: logistic regression models. Liver Transpl. 2003;9(7):721-6.56.7%156例肝硬化患者Bianchi G, Marchesini G, Nicolino F, et al.

7、Psychological status and depression in patients with liver cirrhosis. Dig Liver Dis. 2005 ;37(8):593-600.64%81例終末期肝病患者Singh N, Gayowski T, Wagener MM, et al. Depression in patients with cirrhosis. Impact on outcome. Dig Dis Sci. 1997;42(7):1421-7.70.6%102例肝病患者乙肝、丙肝、肝硬化患者Dogar I, Siddiqui N, Bajwa A,

8、 Bhatti A, Haider N, Hashmi ZY. Relationship between liver diseases and levels of anxiety and depression. J Pak Psych Soc 2009; 6(2): 614.1. Popovi DDj, ulafi DM, Tepavevi DB, et al. Assessment of depression and anxiety in patients with chronic liver disease. Vojnosanit Pregl. 2015 May;72(5):414-20.

9、慢性肝病治療中遇到的情緒問題：干擾素治療慢性肝病患者易導致精神異常Schaefer M, Sarkar R, Knop V, et al. Escitalopram for the prevention of peginterferon-2a-associated depression in hepatitis C virus-infected patients without previous psychiatric disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):94-103.8干擾素治療慢性肝病過程中易出現(xiàn)精

10、神疾病的不良事件，如抑郁*、疲勞、失眠干擾素導致的抑郁降低患者的生活質(zhì)量和治療的依從性，是治療失敗的重要因素；甚至導致患者的自殺行為的發(fā)生*慢性丙型肝炎患者經(jīng)干擾素治療后，輕中度抑郁癥發(fā)病率高達70%；重度抑郁發(fā)病率20%-40%慢性肝病患者出現(xiàn)抑郁/焦慮的因素9疾病因素病程長1預后不確定性2經(jīng)濟因素經(jīng)濟收入差，或無醫(yī)療保障1社會支持因素被社會甚至是家庭所孤立2病因治療因素藥物產(chǎn)生的不良反應3戒酒產(chǎn)生的戒斷反應4個人心理因素怕傳染給家人1怕遭家人和朋友嫌棄1活動能力下降1趙姜楠, 鄭蔚，余鈁,等. 慢性乙型肝炎病人特異性、焦慮、抑郁和社會支持的相關(guān)性研究. 護理研究. 2014; 28(3):

11、931-3. 鄭開梅, ，柴霞，李慧吉.慢性肝病患者抑郁及焦慮狀況的臨床調(diào)查. 天津中醫(yī)藥. 2005; 22(5):378-9. Dieperink E, Willenbring M, Ho SB. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: A review. Am J Psychiatry. 2000 Jun;157(6):867-76. 劉峰, 周艷, 鄧向輝. 32例酒精性抑郁患者的臨床資料分析. 四川精神衛(wèi)生.2007;20(4):242-3.目 錄10慢性肝病合并抑郁/焦慮

12、的現(xiàn)狀慢性肝病合并抑郁/焦慮的治療策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦慮患者的優(yōu)選慢性肝病患者可進行病因治療與保肝治療，同時還要注意情緒管理11肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識（2015） 病因治療保肝治療修復受損肝細胞藥物引起的肝內(nèi)膽汁淤積（IHC）酒精引起的IHCHBV和HCV引起的肝炎停藥戒酒抗病毒治療無癥狀I(lǐng)HC針對ALP和GGT升高進行治療“根據(jù)病情嚴重程度選擇治療藥物和療程，在治療過程中需定期監(jiān)測患者的肝臟生化指標、注意患者的情緒管理、飲食調(diào)節(jié)、微生態(tài)調(diào)節(jié)等等”情緒管理肝內(nèi)膽汁積癥診治專家委員會.肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識.中華臨床感染病雜志,2015,8(5):402-6.IH

13、C：肝內(nèi)膽汁淤積，HBV：乙型肝炎病毒，HCV：丙型肝炎病毒，ALP：血清堿性磷酸酶，GGT：-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶抗抑郁藥物可以改善慢性肝病患者的情緒12慢性肝病和原位肝移植患者普遍存在抑郁癥狀，其對患者的臨床結(jié)果具有不良的影響抗抑郁藥物用于慢性肝病和已進行原位肝移植的患者是有效的，但應減少用藥劑量和用藥頻率，以降低不良反應的發(fā)生Mullish BH, Kabir MS, Thursz MR, et al. Review article: depression and the use of antidepressants in patients with chronic liver disease

14、or liver transplantation. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Oct;40(8):880-92.常用的抗抑郁藥物135-HT：5-羥色胺類別藥物三環(huán)類抗抑郁藥(TCA) 阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙米嗪選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）文拉法辛、度洛西汀、米那普侖去甲腎上腺素和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）米氮平去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）安非他酮其他阿戈美拉汀、馬普替林、米安色林、曲唑酮等李凌江, 馬辛. 中

15、國抑郁障礙防治指南(第二版). 中華醫(yī)學電子音像出版社. 2015:59.抗抑郁藥物常見的不良反應14心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)其他SSRI胃腸道出血惡心，嘔吐性喚起，勃起功能障礙性高潮障礙頭痛激越靜坐不能失眠體重增加磨牙癥多汗跌倒風險骨質(zhì)疏松SNRI高血壓口干惡心，嘔吐性喚起，勃起功能障礙頭痛激越靜坐不能失眠多汗TCA心律失常直立性低血壓便秘口干排尿困難性喚起，勃起功能障礙性高潮障礙譫妄肌陣攣癲癇鎮(zhèn)靜體重增加視力模糊多汗跌倒風險米氮平鎮(zhèn)靜膽固醇增加體重增加安非他酮高血壓口干惡心，嘔吐頭痛癲癇激越失眠李凌江, 馬辛. 中國抑郁障礙防治指南(第二版). 中華醫(yī)學電子音像出版社.

16、2015:63-64.抗抑郁藥物增加肝臟負擔或損傷肝功能15抗抑郁藥物大部分抗抑郁藥物通過肝臟CYP450代謝1，增加肝臟代謝負擔SSRIs對肝臟CYP450有不同程度的抑制作用，增加藥物相互作用的風險1單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥可能引起一定的肝損傷2,3丙咪嗪和阿米替林可能造成膽汁淤積丙咪嗪可能引起肝炎部分抗抑郁藥說明書明確在肝功能損傷患者中禁用或慎用任何肝功能不全的患者避免服用度洛西汀4米氮平用于肝損傷患者，應予以注意5SSRI：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑CYP450：細胞色素P450混合功能氧化酶020403011. Tanaka E, et al. J Clin Pharm T

17、her. 1999 Feb;24(1):7-16.2. Ernest Hodgson.A Textbook of Modern Toxicology.3rd Edition.Wiley-interscience.2004.3. DeSanty KP, Amabile CM. Antidepressant-induced liver injury. Ann Pharmacother.2007 jul;41(7):1201-11.4. 鹽酸度洛西汀腸溶膠囊說明書5. 米氮平產(chǎn)品說明書如何兼顧？16慢性肝病合并抑郁/焦慮的患者保肝情緒管理目 錄17專家共識推薦腺苷蛋氨酸（SAMe）治療慢性肝病伴 I

18、HC患者SAMe護肝和改善情緒的作用機制SAMe護肝和改善情緒的療效顯著慢性肝病合并抑郁/焦慮的現(xiàn)狀慢性肝病合并抑郁/焦慮的治療策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦慮患者的優(yōu)選SAMe：S-腺苷蛋氨酸肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識SAMe 兼顧保肝與情緒調(diào)節(jié)18SAMe有效緩解膽汁淤積很多膽汁淤積患者普遍存在焦慮和抑郁情緒， SAMe 還具有情緒調(diào)節(jié)作用，可以影響多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺的代謝，增強神經(jīng)遞質(zhì)的合成，緩解慢性疾病患者的情感障礙肝內(nèi)膽汁積癥診治專家委員會.肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識.中華臨床感染病雜志,2015,8(5):402-6.目 錄19慢性肝病合并抑郁/焦慮的現(xiàn)

19、狀慢性肝病合并抑郁/焦慮的治療策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦慮患者的優(yōu)選專家共識推薦腺苷蛋氨酸（SAMe）治療慢性肝病伴 IHC患者SAMe護肝和改善情緒的作用機制SAMe護肝和改善情緒的療效顯著SAMe 改善情緒的機制20腺苷蛋氨酸與中樞神經(jīng)遞質(zhì)合成的關(guān)系葉酸同型半胱氨酸5-甲基四氫葉酸蛋氨酸亞甲基四氫葉酸還原酶蛋氨酸合成酶蛋氨酸腺苷合成酶腺苷蛋氨酸多巴胺5-羥色胺去甲腎上腺素提供甲基David Mischoulon, et al. Am J Clin Nutr. 2002; 76(suppl): 1158s-61s.目 錄21慢性肝病合并抑郁/焦慮的現(xiàn)狀慢性肝病合并抑郁/焦慮

20、的治療策略腺苷蛋氨酸慢性肝病伴 IHC合并抑郁/焦慮患者的優(yōu)選專家共識推薦腺苷蛋氨酸（SAMe）治療慢性肝病伴 IHC患者SAMe護肝和改善情緒的作用機制SAMe護肝和改善情緒的療效顯著SAMe 治療組一周顯著改善患者情緒Frezza et al. Oral S-adenosylmethionine in the symptomatic treatment of intrahepatic cholestasis. A double-blind, placebo-controlled study. J Gastroenterol 1990;99:211-215. 22*P0.01 vs. 安慰劑

21、組不舒服的感覺（0-4分）一項前瞻性，多中心，雙盲，安慰劑對照研究，納入220例住院患者（其中26%為慢性活動性肝炎，68%為肝硬化，6%為原發(fā)性膽汁性肝硬化），這些患者1個月血清總膽紅素，結(jié)合膽紅素和堿性磷酸酶至少升高2倍。患者在洗脫期之后，分成兩組，分別口服SAMe（1600mg/天）和安慰劑，每日兩次，治療2周，觀察SAMe對患者自覺癥狀的療效。SAMe 顯著改善藥物性膽汁淤積性肝病伴抑郁/焦慮患者的抑郁癥狀張巍巍, 等. 中國肝臟病雜志(電子版).2015;7(3):96-9.23抑郁癥狀評分各組膽汁淤積性藥物性肝病患者治療前后抑郁癥狀評分P=0.001P=0.011P=0.01838

22、例不同病因的藥物性膽汁淤積性肝病并抑郁/焦慮患者予SAMe 1.0 g溶入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次，治療1周，而后予腺苷蛋氨酸片0.5 g口服，每日2次，治療2周后評估SAMe對藥物性膽汁淤積性肝病伴抑郁/焦慮患者的治療作用。SAMe 治療可顯著降低抑郁量表評分研究納入31例18-65歲符合抑郁性障礙診斷標準的住院患者（按ICD-10標準診斷為雙相情感障礙7例，反復發(fā)作抑郁癥者6例，首次發(fā)作抑郁癥18例。2例脫落：分別因為療效不理想或不合作于第3、第2周脫落。該兩例納入最終療效評價）。用藥方案：第114天給予SAMe-SD4每日800mg，放入250毫升生理鹽水中靜脈點滴 。點滴在上午進行。第1528天給予SAMeSD4每日1600mg口服，早、午、晚各服用800、400、400mg。觀察SAMe的抗抑郁作用和及其不良反應。劉平，等. S-腺苷蛋氨酸治療抑郁癥. 中國心理衛(wèi)生雜志, 1998;12(2): 94-96.24漢密爾頓抑郁評分變化*與治療前相比，*P=0.00