傷口評(píng)估及處理ppt課件

1、傷口定義及分類傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時(shí)，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口。1. 皮膚結(jié)構(gòu)2. 傷口處理一般模式一般傷口家庭或社區(qū)內(nèi)處理復(fù)雜傷口較大傷口醫(yī)院處理難愈性傷口醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合3. 傷口MDT小組（multidisciplinary team ） 由于慢性傷口發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因而，傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療模式已經(jīng)不能滿足治療需求。 為使慢性傷口患者，尤其是疑難、經(jīng)久難愈的患者得到更專業(yè)、更全面的治療，多數(shù)醫(yī)院設(shè)立慢傷MDT（多學(xué)科協(xié)作診療）小組。 其核心理念是以人為本，

2、以病人為中心，依托多個(gè)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，充分按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者設(shè)計(jì)最佳的診療方案，確保患者獲得個(gè)性化、多學(xué)科、全方位的“一站式”高質(zhì)量、高效率治療，從而促進(jìn)傷口愈合，改善機(jī)體功能，提高病人生存質(zhì)量。4. 傷口MDT小組 （多學(xué)科協(xié)作診療）心身科麻醉科創(chuàng)面治療室營養(yǎng)科內(nèi)分泌科外科5. 各類傷口6.傷口評(píng)估的目的 傷口評(píng)估是傷口護(hù)理的第一步，也是關(guān)鍵的一步。客觀而準(zhǔn)確的傷口評(píng)估對(duì)于傷口護(hù)理與傷口愈合至關(guān)重要。 臨床傷口評(píng)估的主要目的是收集傷口臨床資料、制定傷口護(hù)理計(jì)劃及預(yù)計(jì)傷口需要的治療時(shí)間和成本。 臨床統(tǒng)一的傷口評(píng)估便于溝通與保持傷口護(hù)理的延續(xù)性。7.傷口定義及分類傷口：正常皮膚組織在外界致傷因

3、子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時(shí)，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口8.9.按傷口性質(zhì)分類10.根據(jù)傷口修復(fù)時(shí)間分類急性傷口性傷口手術(shù)后切口燒傷供皮區(qū)皮膚擦傷慢性傷口壓瘡下肢血管性（動(dòng)脈/靜脈/混合性）潰瘍糖尿病足潰瘍其他難以愈合的傷口11.分類根據(jù)傷口的顏色1、黑色期2、黃色期3、紅色期4、粉色期12.黑色傷口缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無13.黃色傷口有腐肉、滲出液或感染14.紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中15.有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階

4、段。粉色傷口（Pink）16. 傷口愈合過程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型17.傷口處理的步驟傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品和治療方案輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234518.第一步：傷口評(píng)估全身性評(píng)估判斷影響傷口愈合的全身因素局部性評(píng)估確定傷口分期、特點(diǎn)19.全身性評(píng)估年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況20.局部性評(píng)估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織

5、量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位21.22.23.傷口測量頭腳24.使用測量工具或參照物傷口尺 棉簽 換藥器械25. 傷口滲出液滲出液性狀（質(zhì)）血性、漿液性、膿性稀?。喊咨⒌S色-清亮、淡紅色粘稠：黑色、紅色、白色、黃色、黃綠色、綠色、黃褐色等26. 傷口滲出液滲出液（量）少量傷口表面濕潤，5ml/24h，沾濕敷料10ml/24h滲出液，沾濕敷料75%-100%27. 表格瀏覽28.表格瀏覽類別 日期 全身評(píng)估體溫 脈搏（次/分） 血壓mmhg 血糖mmol/L 血紅蛋白g/L 白蛋白g/L 心理 局部評(píng)估傷口大

6、小cm 性質(zhì) 創(chuàng)面 滲液、氣味 潛行 竇道、瘺管 傷口邊緣 周圍皮膚 疼痛評(píng)分 處理局部清創(chuàng) 清洗液 內(nèi)層敷料 外層敷料 固定 其他 健康教育 簽名 29. 第五生命體征疼痛30.典型壓瘡病例31.病歷資料一般資料患者：李某 性別：女 年齡：57歲身高： 165 體重：65 KG BMI：代述：骶尾部潰爛、滲液2月，加重半月余既往史：2016.05腦出血，行伴隨癥狀：意識(shí)障礙、癱瘓、失語、大小便失禁社會(huì)支持系統(tǒng)：照顧人員少、經(jīng)濟(jì)狀況差、依從性差已采取措施：鼻飼、留置尿管、傷口換藥（家屬操作）32.?？瀑Y料專科檢查：骶尾部壓瘡（不可分期）Braden評(píng)分：8分（極高危）周圍皮膚：浸漬、水腫BP1

7、45/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.433.輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）：3.751012/L血紅蛋白(HGB) ： 90g/L紅細(xì)胞壓積(HCT) ： 31.1%血小板計(jì)數(shù)（PLT）： 32910 9/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：9.5010 9/L中性粒細(xì)胞：(NEUT) ： 70.3%34. 治 療 計(jì) 劃 治療計(jì)劃（1）：傷口床準(zhǔn)備（2）： 清創(chuàng)，經(jīng)常、持續(xù)、循環(huán)進(jìn)行（3）：加強(qiáng)抗感染治療，消除再感染隱患（4）：管理滲液，維持濕度平衡（5）：促進(jìn)、保護(hù)肉芽及上皮生長局部治療35. 是治 療 計(jì) 劃 （1）：定時(shí)翻身，減少摩擦力及剪切力，防治進(jìn)一步受壓（2）：保持

8、敷料妥善固定，防止潮濕，正確更換外層敷料（3）：營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（4）：指導(dǎo)功能鍛煉防止血栓（1）家屬陪伴，以使獲得安全感。（2）對(duì)家屬進(jìn)行心理干預(yù)，提升其耐受性及依從性。（3）適時(shí)與手術(shù)醫(yī)師、家屬溝通，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，爭取盡快愈合。健康教育心理支持36. 大?。?.0cm10.0cm1.0cm 基底：75%黑色，25%黃色 滲液：大量，膿性，糞臭味 傷口邊緣：壞死組織 周圍皮膚：紫紅色深部組織損傷，部分皮膚缺損，浸漬、水腫、皮溫增高 疼痛評(píng)分： 0分（FPS-R）首次傷口評(píng)估37.首 次 治 療 過氧化氫、生理鹽水清洗傷口聚維酮碘消毒外科清創(chuàng)藻酸銀及油紗貼敷無菌紗布覆蓋 吸收

9、貼外敷38.滿屋的惡臭39.理解了“病魔”之魔的含義40.兒子媳婦回來住了41.負(fù)壓治療、嘗試PRP 42.節(jié)約成本 自制負(fù)壓43.各階段治療措施與病魔作斗爭44.一帆風(fēng)順 難！45.給治療師的禮物46.TIME 原則T(TIME) acronym outlines the framework principles 字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T = Tissue management 軟組織的處理（清創(chuàng)） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎癥M = Moisture Balance 濕潤平衡E = Edge of Wound 傷口邊緣

10、11（By 2002 WCET meeting）47.T = Tissue Management 軟組織的處理評(píng)估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法: 外科清創(chuàng)或銳利刀片 保守的外科清創(chuàng) 酶使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解 自溶清創(chuàng)使用水合或保濕敷料 機(jī)械清創(chuàng)干或濕的敷料，加壓沖洗 化學(xué)性清創(chuàng)含碘產(chǎn)品 生物/寄生蟲清創(chuàng)蟲卵治療48.I = Infection or Inflammation Control 感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染49.I = Infection or Infl

11、ammation Control 感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:污染傷口內(nèi)存在著非復(fù)制的細(xì) 菌，但不影響傷口愈合 定植存在可復(fù)制的微生物，但 沒有引起宿主的反應(yīng) 污染/定植50.I = Infection or Inflammation Control 感染/炎癥的控制嚴(yán)重定植傷口內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增長， 愈合過程受影響。軟組織特性:愈合停止?jié)B出增加灰白或深紅色肉芽組織肉芽脆弱，接觸就會(huì)出血肉芽過度增生組織坍塌創(chuàng)緣由銳利變鈍51.傳統(tǒng)傷口處理方法及弊病方法：保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊?。簜诿撍?、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連， 更

12、換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷M = Moisture Balance 濕潤平衡 52.傳統(tǒng)傷口治療干性愈合環(huán)境53.細(xì)胞只會(huì)游泳，不會(huì)“飛”！54.傷口愈合概念-濕性愈合 1962年Winter在Nature雜志上發(fā)表具有突破性的研究成果，他發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水皰如果不予刺破而保持完整時(shí)，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動(dòng)，從而利于傷口的愈合。水膠體敷料正如水皰的完整表面，其能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝膠，故能加速傷口的愈合； 1963年Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。55.傷口愈合概念-濕性愈合 1981年，美國加州大學(xué)舊金山分校外科系的Knighton,Silv

13、er,Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加56. 有利于壞死組織的溶解 與滲出液水合釋放纖維蛋白溶酶 溶解小血管周圍的纖維鞘，恢復(fù)正常營養(yǎng)交換 免疫細(xì)胞趨化因子，加速清創(chuàng) 維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 有利于細(xì)胞的增殖分化和移行 維持細(xì)胞和酶的活性 細(xì)胞的快速移行 保留滲出液內(nèi)的生長因子并促進(jìn)其釋放 刺激成纖維細(xì)胞增生 巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化劑濕性傷口愈合理論57.M = Moisture Balance 濕潤平衡 慢性傷口的過多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正?；顒?dòng)

14、；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料1658.吸收飽和或敷料粘性過強(qiáng)停留在傷口上的問題傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚59.E = Edge of wound 傷口邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過度增生也會(huì)影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。1760.Wound-bed Preparation 傷口床準(zhǔn)備“傷口床”準(zhǔn)備傷口床準(zhǔn)備完成復(fù)雜創(chuàng)面T“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面軟組織處理I抗感染處理M滲液的管理E創(chuàng)緣的處理61.創(chuàng)面負(fù)壓封閉治療(NPWT)62.富血小板血漿（PRP

15、）63.第五步：跟蹤與教育傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育1234564. 讓健康教育 了然于心、落到實(shí)處 作為宣教者，你，必需專業(yè)愛心精心專心65. 達(dá)成目標(biāo)有所專長，有自信 ，讓更優(yōu)秀！傷口愈合患者滿意A行業(yè)領(lǐng)先成為指導(dǎo)者B?？谱o(hù)士自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)C66. 傷口護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃 傷口基礎(chǔ)知識(shí)Lorem ipsum dolor 壓瘡指南解讀及社區(qū)壓瘡處理 動(dòng)靜脈潰瘍識(shí)別、早期處理及宣教 急性傷口處理原則與技巧 糖尿病足早期處理及防范措施宣教傷口護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃67.門診住院銜接配合外院縫合后14天拆線傷口未愈探查開放傷口清創(chuàng)沖洗消毒水凝膠涂抹藻酸銀覆蓋適

16、度拉合吸水墊外層敷料入院治療二期縫合門診拆線68.下肢靜脈潰瘍69.下肢靜脈曲張合并挫裂傷70.挫傷縫合術(shù)后不愈71.收集病例，引發(fā)討論挫裂傷，縫與不縫利弊如何權(quán)衡？如何止血？如何把握疏密？如何溝通能更好讓患者及家屬理解、配合？如何正確運(yùn)用TIME原則？72. 犬咬傷縫合術(shù)后不愈（糖尿病）73.74.75.76.剖腹產(chǎn)術(shù)后傷口不愈77.78.79.80.脾切除術(shù)后傷口不愈81.骨折內(nèi)固定術(shù)后82.大腿根部潰瘍合并感染（糖尿?。?3.84.右足縫合后感染（糖尿?。?5.反復(fù)發(fā)作的糖尿病潰瘍86.傷口拉合技術(shù)在門診的應(yīng)用 87.簡易負(fù)壓在感染傷口的應(yīng)用88.爭取最佳愈合效果89. 幼兒外踝外傷90.燒傷新舊療法對(duì)比小科研91.院內(nèi)會(huì)診92.ZXQ 雙下肢暖寶燒傷