中國醫(yī)療保健制度

1、中國醫(yī)療保健制度衛(wèi)生事業(yè)管理2衛(wèi)生事業(yè)管理3一、我國醫(yī)療保健制度的現(xiàn)狀（一）我國的公費醫(yī)療制度1.公費醫(yī)療制度的發(fā)展過程初創(chuàng)階段：1952-1953，全國實行鞏固階段：1954-1965，制度、管理體制和管 理方法改進較大維持階段：1966-1993，費用上漲，不堪重負改革階段：1994-今 “兩江”試點-社會統(tǒng)籌與各人 帳戶相結(jié)合年份享受人數(shù)（萬人）實際支出（萬元）比上年（%）人均支出（元）比上年（%）1986225818833822.2883.6216.091987238022206117.5993.3211.601988249529123731.15116.7425.1019892617

2、38107630.85145.6424.761990269250462532.42187.4228.691991279157840830.48207.2710.801992287568845219.03239.4515.301993296790420431.34304.4527.3019943096109446321.04353.4715.9619953214138140826.21429.8221.6019963326170747123.60513.3519.43 1986年-1996年公費醫(yī)療支出情況 2.公費醫(yī)療制度的基本內(nèi)容公費醫(yī)療制度是我國對機關和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學生實行

3、的一種免費的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度。享受范圍：國家機關及全民所有制事業(yè)單位的工作人員和退休人員。二等乙級以上革命殘廢軍人，派駐享受公費醫(yī)療單位的人民武裝干部。在華工作的外籍專家及其隨住家屬等。享受水平：由國家確定每人每年享受公費醫(yī)療待遇的預算定額。管理：各級政府建立管理機構(gòu)，統(tǒng)籌統(tǒng)支。（二）我國的勞保醫(yī)療制度 1951年2月，政務院公布了中華人民共和國勞動保險條例，確立了我國勞保醫(yī)療制度?；緝?nèi)容：是國家以法律形式對暫時或永久喪失勞動能力的勞動者給予物質(zhì)幫助的制度，它保證勞動者在不能勞動時本人及其供養(yǎng)的直系親屬獲得基本生活需要。是我國勞動保險制度的一個組成部分，是為保護工人和職員身體健康而實施的一種

4、福利制度。勞保醫(yī)療享受范圍全民所有制的工廠、礦場、鐵路、航運、基建、地質(zhì)、商業(yè)、外貿(mào)、糧食、供銷合作、金融、民航、石油、水利、國營農(nóng)、林、牧等部門。區(qū)、縣以上的集體企業(yè)也按照或參照勞動保險條例，給職工及其親屬提供勞保醫(yī)療待遇。勞保醫(yī)療待遇企業(yè)職工本人患病時享受免費醫(yī)療。企業(yè)職工所供養(yǎng)的直系親屬在指定醫(yī)療單位就診可享受半費醫(yī)療待遇。勞保醫(yī)療的享受水平國家規(guī)定勞保醫(yī)療經(jīng)費屬職工福利基金，它是按照企業(yè)職工工資總額和國家規(guī)定的比率在生產(chǎn)成本項下列支。解放初期：3%1957：4.5-5%1969年11月，財政部規(guī)定“將企業(yè)獎勵基金、福利費、醫(yī)療衛(wèi)生費合并為企業(yè)職工福利基金”，按工資總額的11%提取，其中

5、醫(yī)藥衛(wèi)生費仍為工資總額的5.5%。1997年初：全國享受勞保醫(yī)療的職工約1.14億人。1995年勞保醫(yī)療費總支出約466億元，人均408元。（三）我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度的發(fā)展與解體起源于1940年代陜甘寧邊區(qū)“醫(yī)藥合作社” （衛(wèi)生合作社）。 建立：新中國成立后，隨著農(nóng)業(yè)合作化運動，合作醫(yī)療逐漸興起。發(fā)展：1968年，毛澤東批示推廣湖北長陽縣樂園公社辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，迅速發(fā)展。大發(fā)展：1979年，全國90%以上的生產(chǎn)大隊辦起了合作醫(yī)療。解體：1980年代末，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)生了重大變化，合作醫(yī)療未能適應形勢而跌入低谷，至1989年，農(nóng)村合作醫(yī)療的行政村占全國行政村總數(shù)4.8%。2.農(nóng)村合作

6、醫(yī)療解體的主要教訓思想上認識不足工作上探討不夠做法上缺乏區(qū)別對待管理上控制不力操作上缺乏法律保證衛(wèi)生事業(yè)管理13經(jīng)濟體制的改革暴露出現(xiàn)行職工醫(yī)療保障制度的問題1、供需雙方缺乏有效的制約機制2、缺乏合理的經(jīng)費籌集機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源3、醫(yī)療保險的覆蓋面，社會化低4、效率低5、沒有積累，不能解決老齡化問題6、缺乏科學有效的醫(yī)療保障體系衛(wèi)生事業(yè)管理14 醫(yī)療保險制度我國當前的醫(yī)療問題透視醫(yī)療，三大熱點民生問題之一。（還有教育和住房）問題多多： 總的看，“看病難” “看病貴” “因病致貧” “因病返貧” “醫(yī)療糾紛” 現(xiàn)象比較突出。 具體看，有販號的，有捅死醫(yī)生的，有掐死親人的，有遺棄醫(yī)院的，有鬧出天

7、價醫(yī)療費的，有醫(yī)生拿回扣收紅包的等等。順口溜：小病拖，大病扛，重病等著見閻王 救護車一響，一頭豬白養(yǎng) 衛(wèi)生事業(yè)管理15 醫(yī)療保險制度原因何在：與衛(wèi)生醫(yī)療體制改革，醫(yī)療活動的特點以及醫(yī)療保險（保障）制度有關。關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革問題，看兩篇文章： 一篇是南方周末：中國醫(yī)改20年 一篇是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革失敗原因之探討三、我國醫(yī)療保健制度改革思路（一）我國農(nóng)村醫(yī)療保健制度改革思路1.健康保險實驗1985年，我國在世行支持下，由國家衛(wèi)生部與美國蘭德研究所合作在四川簡陽、眉山兩縣農(nóng)村進行研究。到1993年，經(jīng)多因素分析取得一定收獲：提出農(nóng)村健康保險補償?shù)男履Ｊ郊肮芾磙k法。對決定健康成敗關鍵的保險費和醫(yī)療

8、費的補償范圍，確定了“量入為出”的補償原則。確定了入保原則。提出需“人大”立法，使之成為政府行為，以便保持穩(wěn)定，不受干擾。2.我國農(nóng)村農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的改革和建設衛(wèi)生部、國務院研究室WHO合作，對加快合作醫(yī)療保健制度改革和建設問題進行了專題研究，結(jié)果認為：（1）要明確建立農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度指導思想：以建設中國特色社會主義理論為指針。以鞏固農(nóng)村的基礎地位為前提。以實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”為任務。以健全社會保障體系為目標。以為人民服務為宗旨。（2）要明確建立農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的具體政策合作醫(yī)療保健制度的性質(zhì)在政府的支持和集體經(jīng)濟的扶持下，農(nóng)民遵循自愿、受益和適度的原則，通過多種合作方式，民

9、辦公助，互助共濟，建立起能夠滿足基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村醫(yī)療保健制度。建立合作醫(yī)療的目標。舉辦合作醫(yī)療保健制度的方針政府領導、集體扶持、預防為主、多方籌資、因地制宜、量力而行、科學管理、民主監(jiān)督。建立合作醫(yī)療保健制度的原則分類指導、群眾自愿、服務、公平、節(jié)約、發(fā)展。建立合作醫(yī)療保健制度的形式合醫(yī)不合藥，合藥不合醫(yī)，合醫(yī)合藥，合作醫(yī)療保險。補償機制：補大不補小，補小不補大，大小一起補。 3、農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革（1）重建：1994：“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制的改革”試點：開封市，林州市。1997：關于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見，掀起了合作醫(yī)療的高潮。合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。

10、1998：城市居民自費醫(yī)療比重為44.13%；農(nóng)村自費率為87.44%。（2）改革：大病統(tǒng)籌制度福利型合作醫(yī)療 ：保小不保大 。風險性合作醫(yī)療利用風險機制，保大不保小。福利風險性合作醫(yī)療：需要經(jīng)濟條件好。合作醫(yī)療健康保險： 做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作 -衛(wèi)生部辦公廳 2003年3月24日建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號）提出的減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔，為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務的重要政策措施。重點是探索建立新型合作醫(yī)療的籌資、組織、管理和監(jiān)督機制。要重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的方案制定工作 摸底調(diào)查；以收定支，量入為出，逐步調(diào)整，保障適度；

11、堅持大額醫(yī)療費補助為主，努力減輕入保農(nóng)民的大病負擔，兼顧受益的廣泛性；適宜的補償和支付；完善管理制度?？沙掷m(xù)發(fā)展的關鍵農(nóng)民得到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務。（二）我國職工醫(yī)療保健制度改革 的目標模式與主要內(nèi)容職工醫(yī)療保健制度改革目標建立社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度，逐步擴大覆蓋面，為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障。建立新型醫(yī)療保健制度的基本原則：適應社會主義市場經(jīng)濟體制，使城鎮(zhèn)勞動者都能得到基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障水平和方式要與我國生產(chǎn)力水平及各方面承受能力相適應，國家和企業(yè)不能包攬職工全部醫(yī)藥費用。公平與效率相結(jié)合，待遇與貢獻適當掛鉤。建立合理的籌資機制和對醫(yī)療供需雙方的制約機制，有效利用

12、衛(wèi)生資源。公費醫(yī)療制度與勞保醫(yī)療制度統(tǒng)一政策，同步改革。政事分開，各司其職。3.改革的主要內(nèi)容建立以在職職工工資總額為基數(shù)的醫(yī)療保險基金籌資機制（單位8%，個人2%）。醫(yī)療保險基金分立個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌帳戶。建立合理的醫(yī)療費用負擔機制。對特殊人群適當照顧。醫(yī)療基金使用個人帳戶支付 個人現(xiàn)金支付 社會統(tǒng)籌支付補充保險共付段自付段帳戶段封頂線年平均工資4倍年工資5%（1000元） 年工資5%（1000元） 1000元 2000元20% 80%10% 90% 5% 95%4.職工醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容籌資水平與方式。分別建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金（集中調(diào)劑使用，力保增值）和個人醫(yī)療帳戶（本息為職工所有

13、，免稅）。職工醫(yī)療費用支付程序和負擔水平（分段計算）。對醫(yī)療服務單位的管理和制約對醫(yī)療服務單位的管理和制約配套改革措施由醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療單位進行評估考核，擇優(yōu)確定定點醫(yī)療單位，建立醫(yī)療保險合同。適當增加可使用個人帳戶的就醫(yī)點，提高職工自主選擇醫(yī)療單位的“自由度”，促使醫(yī)療單位以優(yōu)質(zhì)高效、合理收費來吸引就醫(yī)者，開展適度競爭。調(diào)整不合理的醫(yī)療服務價格，調(diào)整醫(yī)藥費總支出構(gòu)成，提高醫(yī)療技術勞務費的比重，降低藥品費用的比重。制定醫(yī)療診治技術規(guī)范與費用控制標準，制定基本藥物目錄和報銷范圍，控制醫(yī)藥費過快增長。改革對醫(yī)院的付費方式，門診可采取按平均人次單價付費；住院可試行平均住院床日單價乘以平均住院天數(shù)的

14、定額或標準病種的定額付費，克服按項目付費易于誘發(fā)需求的弊端。衛(wèi)生事業(yè)管理27(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度四、加快醫(yī)療保健制度改革的主要措施增強醫(yī)療保健制度改革的意識完善醫(yī)療保健制度運行機制建立醫(yī)療保健制度法律法規(guī)五、我國醫(yī)療保健制度改革對衛(wèi)生事業(yè)的影響1.農(nóng)村醫(yī)療保健制度改革對衛(wèi)生事業(yè)的影響：有利于農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的穩(wěn)定與鞏固。有利于預防為主方針的貫徹落實。有利于農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療服務。有利于初級衛(wèi)生保健的全面實施有利于建立農(nóng)村醫(yī)療秩序。有利于各項衛(wèi)生法規(guī)的貫徹實施。2.職工醫(yī)療保健制度改革對衛(wèi)生事業(yè)的影響有利于提高衛(wèi)生資源的利用。有利于醫(yī)療服務的合理競爭。有利于衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。有利于

15、理順價格體系。3.負面影響導致部分醫(yī)療單位的資源閑置。新的補償機制將改變醫(yī)療單位的經(jīng)濟行為?？赡軙慕?jīng)濟上引起醫(yī)療機構(gòu)的兩極分化。從各國醫(yī)療保險制度改革的趨勢看，社會醫(yī)療保險有逐漸向以國家醫(yī)療保險為主體的方向發(fā)展。我國在過去實行的“公費醫(yī)療”和“勞保醫(yī)療”制度，實質(zhì)上都屬于國家醫(yī)療保險。小結(jié)衛(wèi)生事業(yè)管理33建立不同形式、覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會醫(yī)療保險制度英國模式：國民衛(wèi)生服務體制德國模式：社會健康保險體制美國模式：商業(yè)健康保險體制高部長：中國的醫(yī)療體制一定是中國的，而且也一定是復合型的。忽視中國國情，完全采用哪一個辦法都不行。衛(wèi)生事業(yè)管理34我國“三分”醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保障：英國社會醫(yī)療保險：

16、德國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度城市居民（非就業(yè)人員、低報人員、少年兒童）大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險：美國我國城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀評價城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的差異表現(xiàn)(l)醫(yī)療保障政策體系的城鄉(xiāng)分割。 主要表現(xiàn)是按城、鄉(xiāng)為單位分別設計不同的保障制度(如圖所示)，城市主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、城市醫(yī)療救助及其他特殊醫(yī)療保險，農(nóng)村主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度?？梢钥闯?，城市基本形成了多層次的醫(yī)療保障制度體系，而農(nóng)村則比較薄弱，二元特征明顯。(2)醫(yī)療保障籌資和待遇上的城鄉(xiāng)差異?；I

17、資方式上的差異:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由國家、單位和個人共同負擔;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由個人和政府補助;新農(nóng)合由個人出資政府適當補貼?；I資水平上的差異:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位按職工工資總額的8%、個人按本人工資的2 % 繳費;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資額為每人每年220一500元;新農(nóng)合籌資標準每人每年100元，其中財政補助80元，農(nóng)民個人繳費20元。據(jù)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2008年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人口數(shù)為19996萬人，基金收入3040.0億元，人均1500元，基金支出2084.0億元，人均補償1040元。而2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人口數(shù)為8.巧億人，當年

18、籌資總額為785.0億元，人均籌資96.3元，基金支出662.0億元，人均補償81元。由此可見，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人均籌資額是新農(nóng)合的15倍、人均補償額是新農(nóng)合的13倍，而且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用的報銷比例能達到80%以上，而目前新農(nóng)合只有45%左右，城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障待遇差異巨大。此外，與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險既保小病又保大病，既管門診又管住院相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平十分有限，采取農(nóng)民自愿參加的原則，以大病統(tǒng)籌為主，只管住院很少管門診，只管大病很少管小病。 (3)醫(yī)療保險制度具體項目上的差異。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在保障方式、保障對象、資金來源、統(tǒng)籌范圍、保障性質(zhì)、資金運行、管理體制的方面也存在著差異。 例如在管理體制上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門主管，各級社會保障部門均有穩(wěn)定的管理隊伍，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門主管，全國總體上看由其下屬合管辦管理，經(jīng)辦管理隊伍不統(tǒng)一、整體素質(zhì)參差不齊，基本沒有專業(yè)化的管理隊伍和技術，不具備相應的管理能力和水平。 (4)政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入上的城鄉(xiāng)差異。 我國政府財政的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例遠低于國際水平。 改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比重逐年下