放射性腦病p課件

1、放射性腦病神經(jīng)內(nèi)科一病房概述放射性腦病是放射性治療所致的腦部最嚴(yán)重的疾病。腦部腫瘤所在部位腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性損傷，可長期存在，放射性壞死與腦水腫并存。放射性壞死通常繼發(fā)于腦部腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤或頭頸部惡性腫瘤的各種型式的放療后。復(fù)發(fā)的星型細(xì)胞瘤和放射性壞死在發(fā)病情況和MRI上很難鑒別。. 概述放射治療的有效性 放療產(chǎn)生一種離子氧，與細(xì)胞的DNA相互作用，腫瘤細(xì)胞對(duì)它的修復(fù)能力較健康細(xì)胞的DNA差。放療通過不同的射線量的分級(jí)，是健康細(xì)胞有較好的修復(fù)自身的能力。 而未修復(fù)的腫瘤細(xì)胞，隨著每一次的有絲分裂而積累，最終導(dǎo)致瘤細(xì)胞的凋亡（細(xì)胞壞死）. 放療后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥放射性壞死是放療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的一部

2、分。有其獨(dú)特的時(shí)間順序和病理生理特點(diǎn)。急性腦病發(fā)生在放療后一個(gè)月內(nèi)，這種急性腦病往往是由于血腦屏障被破壞所致。放療后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥早期遲發(fā)型并發(fā)癥一般發(fā)生在放射性治療14個(gè)月之后。一般以白質(zhì)損傷為特征，伴有脫髓鞘和血管源性水腫。 在兒童可產(chǎn)生嗜睡綜合癥再次出現(xiàn)腫瘤早期的癥候群，遠(yuǎn)期記憶的暫時(shí)減退，和腦病表現(xiàn)。 影像學(xué)在此期的表現(xiàn)為：MRI可顯示水腫增大，病灶大藥后增強(qiáng)，（可有癥狀或無癥狀）幾個(gè)月后可自然緩解。 急性腦病期和早期遲發(fā)型腦病期對(duì)激素均較敏感。. 放療后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥晚發(fā)的遲發(fā)性并發(fā)癥一般發(fā)生在放療數(shù)月至數(shù)年后，表現(xiàn)為放射性壞死和彌漫性腦萎縮。放射性壞死為局灶性病變，而彌漫性腦萎縮的

3、特點(diǎn)為 雙側(cè)大腦半球腦溝擴(kuò)大、腦萎縮和腦室擴(kuò)大，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知下降、人格改變和步態(tài)不穩(wěn)。病理生理放射性壞死主要影響白質(zhì)，病理上表現(xiàn)為凝固性壞死。這種凝固性壞死是由于小動(dòng)脈損傷和血栓形成造成血管閉塞所致。 這些小動(dòng)脈顯示內(nèi)皮增厚、淋巴和巨噬細(xì)胞浸潤，細(xì)胞透明樣變、纖維蛋白沉積、血栓形成最終血管閉塞。病理生理動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)：接受放療的個(gè)體可產(chǎn)生細(xì)胞因子抗體（腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1，組織生長因子），且生存期短于未接受放療的個(gè)體。推論： 細(xì)胞因子的產(chǎn)生首先是為了在放療中保護(hù)健康組織，隨著放療時(shí)間的延長，這些特異性的細(xì)胞因子過渡表達(dá)導(dǎo)致炎性連鎖反應(yīng)，隨之出現(xiàn)血管損傷。 除此以外，少數(shù)可見血管擴(kuò)張導(dǎo)致出

4、血。脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞增生失控、軸索腫脹、膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生和血腦屏障的破壞也可見到。放射性腦病發(fā)生的時(shí)間在美國:腫瘤的預(yù)后和生存期對(duì)放射性腦病有一定的影響，有些惡性度較高的腫瘤，預(yù)后差，尚未發(fā)生放射性腦病即以危及生命。放射性腦病發(fā)生時(shí)間最短的在放療后數(shù)月，最長的可發(fā)生在放療后數(shù)十年。一般發(fā)生在放療后6個(gè)月至2年。. 發(fā)病率/死亡率放射性腦病可以是致命的，它可引起占位效應(yīng)，出現(xiàn)癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺失、顱內(nèi)壓增高和腦疝等綜合征。 從病史了解放射性腦病放射性壞死一般是一局灶病變過程，發(fā)生在原發(fā)腫瘤的部位。通常為亞急性或慢性起病，表現(xiàn)為腫瘤癥狀的再次出現(xiàn)。.極少數(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)離腫瘤的彌漫性壞死。問

5、病史時(shí)，應(yīng)除外卒中和感染的可能，這些病變?cè)贛RI上也可引起瘤樣病變。.病史中可出現(xiàn)抽搐發(fā)作，可能為部分、復(fù)雜部分或部分繼發(fā)全身發(fā)作根據(jù)腫瘤的部位和生長速度，放射性壞死可表現(xiàn)占位效應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、梗阻性腦積水或腦疝綜合征等。從病史了解放射性腦病放射性腦病累及額葉或顳葉時(shí)可產(chǎn)生認(rèn)知和人格障礙；鼻咽癌的患者受累部位局限在放射點(diǎn)顳葉的前中部。這一部位的放射性壞死可產(chǎn)生人格變化、記憶力喪失、遺忘等癥狀。眼部和下頜部腫瘤的放療可影響額葉，引起偏癱、情感淡漠和或人格改變。.從查體看放射性腦病精神狀況和皮質(zhì)功能的判定：對(duì)于有顱內(nèi)壓增高或幕上損傷的放射性腦病的患者應(yīng)行上述檢查。皮層功能檢查包括：失語、失用、注意

6、力、忽視、空間視覺功能、認(rèn)知、近期記、和計(jì)算力檢查。顱內(nèi)壓增高，應(yīng)檢查眼底是否有視乳頭水腫或眼底靜脈波動(dòng)是否減少或消失。.因放射性壞死往往是局灶性病變，因此應(yīng)仔細(xì)行相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查有無局部、單側(cè)或不對(duì)稱的感覺、運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)障礙。.從病因看放射性腦病放射性腦病的發(fā)生與放療總的劑量和范圍有關(guān). 腦的總耐受劑量為 6500-7000 cGy.當(dāng)接受到總量為 5500 cGy時(shí)，有 3-5%的患者出現(xiàn)放射性腦病每天放射量超過 200 cGy 時(shí)，也增加了發(fā)病個(gè)危險(xiǎn)性.其他易患因素包括：其他的血管病變（如糖尿病、高膽固醇血癥等）、靜脈化療等鑒別診斷Anterior Circulation Stroke A

7、phasia Apraxia and Related Syndromes Aseptic Meningitis Cardioembolic Stroke Carotid Disease and Stroke Cavernous Sinus Syndromes Cerebellar Hemorrhage Complex Partial Seizures Confusional States and Acute Memory Disorders Epilepsia Partialis Continua 鑒別診斷Frontal Lobe Syndromes Frontal and Temporal

8、Lobe Dementia Glioblastoma Multiforme Haemophilus Meningitis Herpes Simplex Encephalitis Hyperammonemia Intracranial Hemorrhage Oligodendroglioma Paraneoplastic Encephalomyelitis Sudden Visual Loss Uremic Encephalopathy輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查和腦脊液檢查為非特異性，并不要求。輔助檢查影像學(xué)檢查： 多數(shù)影像學(xué)檢查并不能替代腦組織活檢和開顱手術(shù)。常規(guī)的MRI、CT、ECT和PE

9、TFDG、SPECT對(duì)鑒別放射性腦病和腫瘤復(fù)發(fā)還有一定的困難。很多研究集中在復(fù)發(fā)性星型細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)上.MRT1, T1增強(qiáng), T2, T2FLAIR, 質(zhì)子密度相都沒有足夠的證據(jù)鑒別放射性壞死和腫瘤復(fù)發(fā)圖 1MRI增強(qiáng). 患者因步態(tài)不穩(wěn)1年診斷為后顱窩原始外胚層腫瘤（ PNET ） 手術(shù)后使用放療，劑量為 2340 cGy, 后顱窩接受的總劑量為 5500 cGy,。 輔助檢查曾有人認(rèn)為，放射性壞死在打藥增強(qiáng)后，周邊 強(qiáng)化高于中心強(qiáng)化；但隨后發(fā)現(xiàn)腫瘤可有同樣的表現(xiàn)。.CT 對(duì)診斷放射性壞死并沒有太大的幫助。只是在放射性腦病的急性期用于鑒別腦出血、梗阻性腦積水等病變時(shí)有用.動(dòng)力學(xué)檢測(eg

10、, PET-FDG, SPECT) ，檢測腦組織代謝上的差異。腫瘤代謝較快 (ie, PET-FDG and SPECT表現(xiàn)為高攝取) 比正常腦實(shí)質(zhì)和放射性壞死. 輔助檢查放射性壞死與健康腦組織實(shí)質(zhì)比較是低代謝的 (ie, FDG and thallium攝取減低) PET-FDG 使用葡萄糖轉(zhuǎn)換和糖酵解作為代謝活動(dòng)的標(biāo)記.，烯的代謝活性與鉀相同。.SPECT 烯反映了鈉鉀ATP依賴膜轉(zhuǎn)換、氯轉(zhuǎn)換和鈣通道的代謝活性輔助檢查在動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)中， 感興趣的部位a region of interest (ROI)與健康腦組織相同部位比較；局限在一側(cè)半球的 ROI 與對(duì)側(cè)半球比較；如果雙側(cè)半球損傷，與對(duì)應(yīng)

11、的前部或后部腦實(shí)質(zhì)比較，有些醫(yī)療中心對(duì)ROI 行定性分析，而不行定量分析。這種動(dòng)力學(xué)分析從某一角度上看對(duì)診斷有一定幫助，和局限性，但病史往往提示惡性病變和放射性腦病并存。輔助檢查PET-FDG有很多優(yōu)點(diǎn)，特別是在鑒別腫瘤與卒中、脫髓鞘、腦膿腫等疾病時(shí)可顯示出來，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)活檢的最佳部位，有利于腫瘤的分級(jí). 但對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)與放射性腦病的鑒別仍然有一定的困難。.PET-FDG的缺點(diǎn)：在鑒別放射性腦病時(shí)，它的特異性和敏感性與多種不同因素相關(guān)。當(dāng) ROI小于1.6 cm是在鑒別放射性腦病與腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的靈敏性和特異性將降低。. 當(dāng)ROI 位于顳葉和腦干時(shí)，由于骨結(jié)構(gòu)的影響，分辨率下降。. 放射性腦病區(qū)的

12、炎細(xì)胞可顯示代謝活動(dòng)增強(qiáng)，誤將此改變認(rèn)為是瘤復(fù)發(fā)，瘤細(xì)胞也可表現(xiàn)為低代謝活動(dòng)。另外，作為對(duì)照的腦組織也可因放療或化療導(dǎo)致代謝降低。. View Full Size Image eMedicine Zoom View (Interactive!)Picture Type: PET-FDG demonstrates hypometabolism consistent with probable radiation necrosis. Four years later, the patient is stable and without evidence of tumor progression輔助

13、檢查SPECT 較PET-FDG使用更為廣泛，但與PET一樣受到一定的局限。 值得強(qiáng)調(diào)的是：當(dāng)烯的指數(shù)超過 1.5時(shí)，一般提示與惡性腫瘤相關(guān).輔助檢查磁共振波譜分析（MRS）MRS為鑒別放射性腦病和腫瘤復(fù)發(fā)提供了一個(gè)新的、定量檢測手段 。組織學(xué)檢查證實(shí)了這一點(diǎn)。 MRS 可測量腦部不同的代謝值： 肌酸表示細(xì)胞生物學(xué)能量膽堿 (Cho)復(fù)合物反映膜代謝狀況 。乳酸 (Lac)反映無氧代謝 N-乙酰天冬胺酸是神經(jīng)元氨基酸代謝的標(biāo)記. (MRS)輔助檢查膠質(zhì)瘤時(shí)，波譜峰值位于 Cho處，與正常腦組織比較，肌酸波譜峰值更高。 放射性壞死時(shí)，Cho, NAA, and creatine 處波譜較正常腦組

14、織峰值下降。綜上所述，影像學(xué)為臨床提供了更多的信息，但并不能最終確診，活檢和手術(shù)從某種意義上講是不可替代的。腦組織活檢過程當(dāng)放射性腦病與瘤復(fù)發(fā)不能鑒別時(shí)，要根據(jù)影像學(xué)提供的信息行腦組織活檢?；顧z時(shí)應(yīng)避免選取錯(cuò)誤的標(biāo)本腦組織活檢樣本應(yīng)足夠大可除外腫瘤復(fù)發(fā)而又不至于引起神經(jīng)功能缺失?；顧z部位應(yīng)避免丘腦深中部、運(yùn)動(dòng)皮層、枕葉和語言中樞放射性腦病的治療放射性腦病的保守治療可以先觀察，特別是在不能鑒別是放射性腦病還是膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)多次復(fù)查MRI，觀察其變化，隨訪患者。如果患者出現(xiàn)占位效應(yīng)的癥狀和體征時(shí)，如顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，可考慮外科治療、激素、抗凝等藥物治療或高壓氧艙治療，也可相互結(jié)合治療

15、。外科治療獲得組織學(xué)診斷去除病灶，緩解顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能對(duì)梗阻性腦積水的患者可行分流減輕癥狀MEDICATION 內(nèi)科治療內(nèi)科治療基于兩種機(jī)制：控制血管源性水腫、控制血管血栓形成.藥物：皮質(zhì)激素激素可暫時(shí)的緩解與血管源性水腫相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，減輕血腦屏障的破壞。 但在給與激素的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)避免激素產(chǎn)生的并發(fā)癥內(nèi)科治療抗凝藥物 放射性壞死的病理生理過程包括血管內(nèi)血栓形成和隨后出現(xiàn)的血管閉塞，因此應(yīng)考慮抗凝治療，當(dāng)組織學(xué)證實(shí)為放射性腦病時(shí)，患者可接受6個(gè)月的靜脈肝素治療，然后改用華法令，監(jiān)測APTT和PT，調(diào)整至對(duì)照組的1.5倍，患者癥狀或體征可明顯緩解，但停用抗凝藥物時(shí)，癥狀可反復(fù)。因此，治療前應(yīng)明確診斷，并作相應(yīng)檢查處理。進(jìn)一步住院治療 當(dāng)患者意識(shí)水平下降和出現(xiàn)癱瘓時(shí)，需要進(jìn)一步治療，這時(shí)，患者應(yīng)高度懷疑深靜脈