獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性-肺炎診斷和治療指南版.ppt課件

1、中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版) VAP指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。包括 ：機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi) HAP指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于人院48 h后新發(fā)生的肺炎定義一 定義二 危險(xiǎn)因素1宿主2醫(yī)療三 發(fā)病機(jī)制 HAP和VAP的共同發(fā)病機(jī)制是病原體到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端和肺泡，突破宿主的防御機(jī)制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害。VAP特殊性氣管插管破壞氣道完整性；氣管插管增加口腔清潔的困難，口咽部定植菌大量繁殖；氣管插管導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行有效咳嗽；氣管插管內(nèi)外表面容易形成生物被膜，被膜脫落，引起

2、小氣道阻塞；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使咳嗽能力受到抑制。四 病原學(xué)非免疫缺陷者通常由細(xì)菌感染引起五 診斷診斷Add Your Text臨床診斷嚴(yán)重度評(píng)估病原學(xué)診斷鑒別診斷1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部x線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷： (1)發(fā)熱，體溫38 C (2)膿性氣道分泌物 (3)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109L或25個(gè)低倍鏡視野，上皮細(xì)胞數(shù)25：1)、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液、肺組織或無(wú)菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符。(2)肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)。3)非典型病原體或病毒的

3、血清IgM抗體、血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。呼吸道病毒流行期間且有流行病學(xué)接觸史，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測(cè)或病毒培養(yǎng)陽(yáng)性。3 鑒別診斷 其他感染性疾病累及肺部：(1)系統(tǒng)性感染累及肺：如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎，可繼發(fā)多個(gè)肺膿腫；(2)局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿腫。鑒別要點(diǎn)是注重病史詢問(wèn)和體檢，尋找肺外感染病灶及針對(duì)性進(jìn)行病原學(xué)檢查。 易與HAP相混淆的常見非感染性疾?。?1)急性肺血栓栓塞癥伴肺梗死；(2)肺不張；(3)急性呼吸窘迫綜合征；(4)肺水腫；(5)其他疾病：如腫瘤、支氣管擴(kuò)張、藥源性肺病結(jié)締組織病及神經(jīng)源性發(fā)熱等。鑒別要點(diǎn)是評(píng)估基礎(chǔ)疾

4、病的控制情況，同時(shí)排除感染性發(fā)熱的可能。4 實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本的采集：包括呼吸道、血液及胸腔積液。病原學(xué)結(jié)果的判斷方法：包括涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)、病原體抗原檢測(cè)及高通量測(cè)序等分子生物學(xué)技術(shù)。感染相關(guān)生物標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白和降鈣素原是臨床上最常用的鑒別感染與否的生物標(biāo)志物。定值 or 感染 建議綜合評(píng)估以下三方面來(lái)判定：(1)宿主情況：免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及目前臨床表現(xiàn)等(2)細(xì)菌因素：氣道分泌物涂片鏡檢是否存在白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及與培養(yǎng)結(jié)果是否一致，分離到的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)(3)抗菌藥物因素：近期抗菌藥物的使用情況，針對(duì)該病原菌治療后臨床癥狀是否改善。5 病情嚴(yán)重程度評(píng)估目前無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本指南建議： HA

5、P患者若符合下列任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可考慮存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)，視為危重癥患者：(1)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療；(2)感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。六 臨床診療思路第一步第二步第三步第四步確定診斷初步鑒別評(píng)估病情可能病原菌及耐藥危險(xiǎn)采集標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療48-72小時(shí)再評(píng)估：1.病原學(xué)確定，目標(biāo)治療2.臨床改善，病原陰性，停藥觀察；3.病情無(wú)改善，病原陽(yáng)性，調(diào)整抗生素；4.病情無(wú)改善，病原陰性，再完善病原檢測(cè)或非感染可能繼續(xù)監(jiān)測(cè)感染標(biāo)志物水平評(píng)估第三步處理結(jié)果，確定后續(xù)方案七 治療 HAPVAP的治療包括抗感染治療、呼吸支持技術(shù)、器官功能支持治療、非抗菌藥物治療等綜合治療措施，其中抗感染是最主

6、要的治療方式，包括經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療和病原(目標(biāo))治療。1 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則(1)抗感染治療時(shí)機(jī)的選擇：在確立HAPVAP臨床診斷并安排病原學(xué)檢查后，應(yīng)盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療； (2)正確評(píng)估MDR菌感染的危險(xiǎn)因素。HAP 和 VAP 中MDR菌感染的危險(xiǎn)因素常見MDR菌感染相對(duì)特定的危險(xiǎn)因素2 初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物選擇 應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的病原菌、耐藥情況及患者耐藥危險(xiǎn)因素等選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?，同時(shí)也應(yīng)兼顧患者的臨床特征、基礎(chǔ)疾病、器官功能狀態(tài)、藥物的PKPD特性、既往用藥情況和藥物過(guò)敏史等相關(guān)因素選擇抗菌藥物。(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期制定并發(fā)布HAPVAP致病菌組成及其

7、藥敏譜。經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)依據(jù)所在醫(yī)院的HAPVAP病原譜及藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定。(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分離率高的醫(yī)療單元內(nèi)的患者，建議經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA。(3)對(duì)于具有MDR銅綠假單胞菌和其他MDR革蘭陰性桿菌感染的危險(xiǎn)因素或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的HAPVAP患者，建議聯(lián)合使用兩種不同類別的抗菌藥物；對(duì)于非危重、無(wú)MDR感染危險(xiǎn)因素的HAPVAP患者，經(jīng)驗(yàn)陛治療時(shí)可只使用一種抗菌藥物。(4)建議多黏菌素和替加環(huán)素僅用于具有XDR革蘭陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。(5)在伴有膿毒癥的HAPVAP患者，需要根據(jù)抗菌藥物的理化特性、PKPD特點(diǎn)和器官(特別是腎臟和肝臟)功能障礙程度調(diào)整藥物的負(fù)荷劑量

8、與維持劑量。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦 HAP VAP HAP(非VAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議VAP患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議2. HAP/VAP的病原學(xué)治療(1)抗感染治療前或調(diào)整方案前盡可能送檢合格的病原學(xué)標(biāo)本，并評(píng)估檢查結(jié)果，排除污染或定植的干擾。(2)根據(jù)檢測(cè)出的病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，在初始經(jīng)驗(yàn)治療療效評(píng)估的基礎(chǔ)上酌情調(diào)整治療方案(3) HAPVAP常出現(xiàn)XDR或PDR菌感染，應(yīng)以早期、足量、聯(lián)合為原則使用抗菌藥物，并應(yīng)根據(jù)具體的最低抑菌濃度值及PKPD理論，推算出不同患者的具體給藥劑量、給藥方式及給藥次數(shù)等，以優(yōu)化抗菌治療效能。HAPVAP常見耐藥菌抗感染治療方案HAPVAP常見

9、耐藥菌抗感染治療方案3 抗感染治療的療效判斷和療程初步療效判斷：經(jīng)驗(yàn)性治療4872 h應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估?？垢腥局委煹寞煶蹋阂话銥? d或以上。 需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素決定?？咕幬镏委煹耐Ｋ幹刚鳎焊鶕?jù)患者的臨床癥狀和體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查(特別是PCT)等結(jié)果決定停藥時(shí)機(jī)。4 吸人性抗菌藥物的治療(1)HAPVAP是由MDR肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等所致；(2)單純?nèi)碛盟幏窝撞课凰幬锓植疾蛔?，療效不佳?3)選擇的擬吸人的抗菌藥物對(duì)致病菌敏感。可用于吸人的抗菌藥物主要為氨基糖苷類(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。5 輔助支持治療 HA

10、PVAP患者除經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性抗感染治療外，氣道分泌物引流、合理氧療、機(jī)械通氣、液體管理、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施也同等重要。5.1 呼吸支持技術(shù)(1)引流氣道分泌物：及時(shí)有效地引流氣道分泌物、維持呼吸道通暢是HAPVAP抗感染治療的首要措施。(2)合理氧療：目標(biāo)使Pa02提升到60 mmHg以上或指脈氧飽和度(SpO：)達(dá)90以上。(3)機(jī)械通氣指征：呼吸頻率異常(如30次min或65 mmHg；(2)控制血糖：目標(biāo)是10 mmolL(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：不常規(guī)推薦(4)持續(xù)腎臟替代治療5.3 非抗菌藥物治療(1)糖皮質(zhì)激素：目前尚未達(dá)成共識(shí)，建議只適用于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥HA

11、PVAP患者(2)營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(3)免疫治療：有爭(zhēng)議，重癥患者可酌情應(yīng)用免疫球蛋白、胸腺肽八 預(yù)防 預(yù)防HAPVAP的總體策略是盡可能減少和控制各種危險(xiǎn)因素。所有醫(yī)護(hù)工作均需遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌和醫(yī)院感染控制相關(guān)的基本要求和原則，加強(qiáng)員工感染控制的意識(shí)教育，提高手衛(wèi)生的依從性，保障醫(yī)療器具消毒滅菌，嚴(yán)格無(wú)菌操作，落實(shí)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗菌藥物等(一)HAP的預(yù)防1.預(yù)防誤吸：采用半臥位(床頭抬高30-45)2.減少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己定(洗必泰)進(jìn)行口腔護(hù)理，氯己定擦浴，選擇性口咽部去污染(SOD)，應(yīng)用益生菌等。3積極治療基礎(chǔ)疾?。杭訌?qiáng)危重癥患者

12、的營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)心、肺疾病的治療和康復(fù)，采用呼吸訓(xùn)練、體位引流、手法技術(shù)或機(jī)械裝置等氣道廓清技術(shù)。關(guān)注圍手術(shù)期(特別是接受胸部及上腹部手術(shù))患者的氣道管理，加強(qiáng)呼吸道濕化并保持通暢。鼓勵(lì)患者手術(shù)后早期下床活動(dòng)，少用鎮(zhèn)靜劑。4加強(qiáng)患者管理：對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離；對(duì)有耐藥菌(如MRSA、CRAB、CRPA及CRE等)感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。(二)VAP的預(yù)防(1)盡可能選用無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù)；(2)每天評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管；(3)對(duì)機(jī)械通氣患者盡可能避免不必要的深度鎮(zhèn)靜(4)給預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48或72 h的患者使用帶有聲門下分泌物