PEEP及其臨床應(yīng)用-PPT課件

1、PEEP及其臨床應(yīng)用 PEEP的概述PEEP的應(yīng)用PEEPi的相關(guān)知識(shí)、臨床監(jiān)測(cè)及最佳PEEPPEEP與ARDSOpen LungPEEP概念 呼氣末正壓(Positive end expiratory pressure)：也叫做外源性呼氣末正壓（PEEPe），在呼氣末期將氣道壓力維持在高于大氣壓的水平，稱之為呼氣末正壓Positive end expiratory pressure, PEEPPEEPPEEP裝置呼吸機(jī)產(chǎn)生PEEP的基本裝置是持續(xù)氣流和PEEP閥，后者是目前的主流普通機(jī)械閥阻力較大、穩(wěn)定性差，與呼氣流量關(guān)系密切，已趨于淘汰電磁閥和電子閥是目前的標(biāo)配，與呼氣流量基本無(wú)關(guān)反饋型自

2、動(dòng)調(diào)節(jié)的電磁閥，其特點(diǎn)是在吸氣期和呼氣早期PEEP壓力為0(或接近0)，以降低平臺(tái)壓，防止和減輕機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制，降低呼氣阻力靜態(tài)PEEP與動(dòng)態(tài)PEEP 由于肺部病變的不均異性和時(shí)間常數(shù)不同，不同肺區(qū)PEEPi的水平是不一樣的靜態(tài)PEEPi:反映的是呼氣末不同肺區(qū)氣體分布平衡和壓力平均后的PEEPi，即PEEPi的平均水平動(dòng)態(tài)PEEPi：反映的是PEEPi的最小值PEEP和CPAP PEEP和CPAP 肺泡復(fù)張 肺泡過(guò)度擴(kuò)張(氣壓傷)改善PaO2 心輸出量減少（氧輸送減少）保護(hù)肺免受通氣機(jī)損傷 吸氣肌用力減少減少吸氣功 腦血流灌注減少改善肺順應(yīng)性 增加顱內(nèi)壓及中心靜脈壓 支撐穩(wěn)定胸壁

3、右心室后負(fù)荷增大驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道分泌物 輔助左心室利弊PEEP利與弊PEEP禁忌癥相對(duì)低血容量近期肺手術(shù)顱內(nèi)壓增高肺泡充氣過(guò)度單側(cè)肺部疾病絕對(duì)未經(jīng)處理的嚴(yán)重氣胸張力性氣胸PEEPe與PEEPi PEEPe (External PEEP)：呼吸機(jī)設(shè)置的PEEPPEEPi（Intrinsic PEEP）：內(nèi)源性PEEP，也稱為auto-PEEP，呼氣尚未達(dá)到靜態(tài)肺的弛張容積即被下次吸氣中斷, 使呼氣末肺容積大于預(yù)計(jì)的功能殘氣量( FRC ) 而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣( dynamichy perinflation, DH) , 呼氣末Palv 不再為零, 而是正值Total PEEP(PEEPt)：實(shí)際P

4、EEP，應(yīng)該是PEEPe和PEEPi的綜合作用結(jié)果，不能簡(jiǎn)單理解為PEEPt=PEEPe+PEEPiPEEP的應(yīng)用一 低氧血癥 尤其是ARDS患者單靠提高FiO2 氧合改善不大。加用PEEP的作用： 1、 提高肺的順應(yīng)性 2、 防止肺泡萎陷 3、 減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散, 提高PaO2 PEEP的應(yīng)用二、COPD患者 加用 PEEP的作用： 1、適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出 2、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對(duì)抗PEEPi PEEP的應(yīng)用三、肺水腫 加用 PEEP的作用： 1、增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。 2、使肺泡內(nèi)壓力增

5、高，減少肺毛細(xì)血管滲出，促進(jìn) 血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退PEEP的應(yīng)用四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張 對(duì)大手術(shù)尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍1、15cmH2O 預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量2、520cmH2O 適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、20cmH2O 適用于治療困難的低氧血癥，對(duì)循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時(shí)間 PEEPiPEEPi（Intrinsic PEEP）：內(nèi)源性PEEP，也稱為auto-PEEP，呼氣尚未達(dá)到靜態(tài)肺的弛張容積即被下次吸氣中斷

6、, 使呼氣末肺容積大于預(yù)計(jì)的功能殘氣量( FRC ) 而產(chǎn)生動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣( dynamichy perinflation, DH) , 呼氣末Palv 不再為零, 而是正值。PEEPi的影響因素小氣道氣流受限，氣道阻力增加，在單位時(shí)間內(nèi)呼出氣體減少，導(dǎo)致呼氣末肺容積高于 FRC通氣量過(guò)大、呼氣時(shí)間不足、高呼吸頻率呼吸肌肉的作用呼氣氣流受限呼氣時(shí)間不足PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi氣道開口處壓力和流速同步記錄法最小“動(dòng)態(tài)”PEEPi食管氣囊法大注射器法吸氣阻斷法持續(xù)氣流法測(cè)定注意事項(xiàng)充分鎮(zhèn)靜、肌松，最好為近口端壓力和流速監(jiān)測(cè)，注意干擾因素（如明顯腹脹）P-V曲線的測(cè)定

7、方法測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP) VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷, 方法a)使用肌松劑, b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮氣量為0.8升/次. 發(fā)現(xiàn)B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)? 是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值. 然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 即為肺過(guò)度擴(kuò)張點(diǎn), 故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù). PEEPi對(duì)吸氣觸發(fā)功耗的影響無(wú)內(nèi)源性

8、PEEP內(nèi)源性 PEEP內(nèi)源性 PEEP+外源性 PEEPPEEPi對(duì)肺的影響PEEPi的臨床意義控制通氣時(shí)PEEPi的臨床意義： 1、呼氣末正壓影響回心血量，使心輸出量減少2、肺泡壓增高，使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加輔助通氣時(shí)PEEPi的臨床意義： 1、DPH改變了吸氣肌的形態(tài)，使吸氣肌開始收縮時(shí)處于長(zhǎng)度-張力比的不利狀態(tài)，減少了吸氣肌的工作效率和收縮力 2、PEEPi作為吸氣閥值負(fù)荷，必須靠吸氣肌收縮來(lái)抵消以便在中心氣道產(chǎn)生負(fù)壓，才能觸發(fā)機(jī)械呼吸或產(chǎn)生吸氣流量，所以PEEPi的存在增加觸發(fā)功PEEPi的臨床意義PEEPi對(duì)定容型通氣的影響： 使氣道峰壓和平臺(tái)壓增高，但潮氣量不變PEEPi對(duì)定壓型通

9、氣的不同影響： 峰壓維持不變，但潮氣量減少 PEEPi的監(jiān)測(cè)流速-時(shí)間曲線InspirationExpirationNormalPatientTime (sec)Flow (L/min)Auto-PEEPPEEPi的監(jiān)測(cè)流速-容積環(huán)InspirationExpirationVolume (ml)Flow (L/min)Does not returnto baselineNormalAbnormalPEEPi的臨床監(jiān)測(cè)PEEPi的臨床監(jiān)測(cè)InspirationExpirationNormalPatientTime (sec)Flow (L/min)Air TrappingAuto-PEEPPEE

10、Pi的臨床監(jiān)測(cè)患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)，患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流下一次吸氣開始時(shí)呼氣（喘鳴音）仍在進(jìn)行低血壓難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病來(lái)解釋通氣效果下降呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量下降不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高auto-PEEP分型auto-PEEP伴有DPH和氣流受限auto-PEEP伴有DPH但沒(méi)有流量受限auto-PEEP不伴有DPHPEEPi的處理呼吸機(jī)方面減少呼吸頻率縮短吸氣時(shí)間增加吸氣流速除去吸氣暫停減少潮氣量適

11、當(dāng)加用 PEEP病人方面降低患者通氣需求應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑吸引分泌物增加 ETT口徑最佳PEEP最佳PEEP的測(cè)量方法P-V曲線法呼氣末氣道閉合法PEEP滴定法，依據(jù)氧合、胸部CT、肺順應(yīng)性測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP) VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷, 方法a)使用肌松劑, b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮氣量為0.8升/次. 發(fā)現(xiàn)B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)? 是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值. 然后觀察A點(diǎn)(即笫

12、二拐點(diǎn)UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 即為肺過(guò)度擴(kuò)張點(diǎn), 故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù). 關(guān)于最佳PEEP最佳氧合狀態(tài)最大氧運(yùn)輸量（DO2）最佳的順應(yīng)性最低肺血管阻力最低Q S/Q T達(dá)到上述要求的最小PEEPARDS與PEEP 廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn) ，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫 胸部CT掃描，結(jié)果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20 30 ，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺(baby lung) (一) ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu) 肺泡

13、毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡早期間質(zhì)輕度水腫間質(zhì)水腫期實(shí)變肺泡肺泡塌陷 是低氧血癥難以糾正的重要原因 Cattionic等認(rèn)為重度ARDS患者若不實(shí)施肺復(fù)張，當(dāng)塌陷肺泡占到全肺組織的556時(shí)，吸入氧濃度(FiO2)即使為100 ，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)也只有100 mm Hg(PaO2FiO2=100)，實(shí)施肺復(fù)張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的117 ，PaO2 明顯升高。肺泡塌陷肺內(nèi)分流明顯增加頑固性低氧血癥肺復(fù)張手法復(fù)張塌陷肺泡降低肺內(nèi)分流改善低氧血癥肺泡表面活性物質(zhì)丟失肺泡表面張力明顯增加肺泡塌陷導(dǎo)致血漿樣物質(zhì)滲出到肺泡腔內(nèi)表面活性物質(zhì)直接滅活導(dǎo)致表面活性物質(zhì)維持肺泡低表面張力

14、保持肺泡處于膨脹狀態(tài)ARDS肺毛細(xì)血管高通透性易發(fā)生肺泡塌陷與復(fù)張 塌陷的肺泡再次復(fù)張時(shí)，巨大的剪切力作用于細(xì)支氣管和肺泡，從而導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重,可導(dǎo)致肺組織炎性細(xì)胞活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，炎癥性損傷的加重最終導(dǎo)致肺損傷惡化，氧合指數(shù)明顯降低 肺泡塌陷不僅有助于細(xì)菌等微生物在局部滋生，同時(shí)導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染ARDS肺組織病變特點(diǎn)A 肺實(shí)變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）； C 肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270

15、.肺過(guò)度充氣（肺容積傷）ARDS病理改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30無(wú)需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織2030%需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織3040%不能機(jī)械通氣ARDS和肺水腫的區(qū)別項(xiàng)目 ARDS 肺水腫肺泡毛細(xì)血管膜 損傷 完整肺泡含氣量 無(wú)或非常少 大量痰液 無(wú)或少量 大量泡沫痰肺底部濕羅音 無(wú)或少量 大量影像學(xué)改變 彌漫、均勻 向心性肺內(nèi)型和肺外型ARDS肺外型（間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致的）以間質(zhì)性肺水腫為主，肺開放策略效果好肺內(nèi)型（廣泛大葉性肺炎導(dǎo)致的）肺泡體積正常，但含大量的血漿和細(xì)胞成分，肺開放策略效果差 早期急性滲出性改變，肺泡內(nèi)液體較少，且以水分為主，開放性通氣效果好 病變

16、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，肺泡內(nèi)液體成分改變，開放性通氣效果差PEEP和VALI的關(guān)系對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了氣壓傷、容積傷和萎陷傷的過(guò)程ARDS肺損傷區(qū)域存在異質(zhì)性，在應(yīng)用PEEP的時(shí)候，可能存在使相對(duì)正常的肺泡過(guò)度膨脹、陷閉肺泡反復(fù)開啟閉合產(chǎn)生剪切力等損傷，最終出現(xiàn)VALI充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過(guò)度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當(dāng)?shù)匚?(二) ARDS機(jī)械通氣中PEEP的選擇首選“最佳PEEP”及定壓通氣策略中等水平PEEP重癥患者可選擇高水平PEEP及開放性通氣策略皆應(yīng)早期慢性化、好轉(zhuǎn)

17、、加重皆應(yīng)降低PEEP注意綜合通氣治療低水平PEEP治療基本無(wú)效，長(zhǎng)時(shí)間維持對(duì)撤機(jī)不利(二)PEEP的選擇：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測(cè)法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf2cmH2O)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征來(lái)指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。 (二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP遞增法 首 先 需 設(shè) 定 機(jī) 械 通 氣 的氧合目標(biāo)，一 般 為 PaO2 558Omm Hg，或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88 95 ，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合

18、目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP 在臨床上最為常用，但是該方法依賴 氧合障礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來(lái)設(shè)置PEEP，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高 (二)PEEP的選擇：平臺(tái)壓（Pplat）法平臺(tái)壓（Pplat）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察Pplat的變化選擇最佳PEEP，原則上Pplat增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP直至Pplat增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降低1-2cmH2O即可順應(yīng)性法 依據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來(lái)設(shè)定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平 在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時(shí)

19、觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性變化，直到肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降前的水平(二)PEEP的選擇：胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法 胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠方法，根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn) 方法：先進(jìn)行充分肺復(fù)張后，使塌陷肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡5)，此時(shí)PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該P(yáng)EEP+2 cmH2O，即為最佳PEEP (二)PEEP的選擇最佳氧合法 以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法 方法：首先實(shí)施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2FiO2)

20、400mm Hg，或2次肺復(fù)張后PaO2FiO2的變化5(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2FiO25 ，此時(shí)PEEP+2cmH2O即為最佳PEEP (二)PEEP的選擇：(三) PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響 盡管PEEP選擇的方法很多，但從對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響角度來(lái)看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力選擇PEEP是值得推薦的 Ranieri等研究結(jié)果也顯示以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細(xì)胞的激活，遏制炎癥介質(zhì)的釋放。(四) PEEP的雙刃劍效應(yīng) 塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性，PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑固性低氧血

21、癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過(guò)度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP發(fā)揮其在ARDS治療中的重要地位PEEP: AECOPD & Asthma加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH臨床可采用呼氣阻斷法(expiration hold)測(cè)量靜態(tài)PEEPi臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEE

22、Pe為宜應(yīng)注意的是由于重癥支氣管哮喘機(jī)械通氣患者DPH變化很大，PEEPi時(shí)刻可能都在改變，PEEPe選擇更應(yīng)謹(jǐn)慎，臨床常規(guī)PEEPe6cmH2OPEEP in Pneumothorax高危因素：肺大皰病毒性肺炎COPD膿胸重癥支氣管哮喘肺復(fù)張PEEP in Pneumothorax盡快建立胸腔閉式引流建議應(yīng)用PCV/PSIMV低水平PEEP（4cmH2O）早期必要時(shí)鎮(zhèn)靜/肌松肺復(fù)張（Open Lung）開放肺的基本概念開放肺是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于常規(guī)通氣的壓力 或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而達(dá)到改善氧 合，減輕肺損傷的目的開放肺的目的Open the Lung通過(guò)開放肺手法（r

23、ecruitment maneuver）開放陷閉的肺泡Keep the Lung Open設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)實(shí)施開放肺的必要性傳統(tǒng)的小潮氣量肺保護(hù)性通氣過(guò)程中仍然存在大量陷閉的肺泡肺泡周期性的開放和陷閉導(dǎo)致的剪切力進(jìn)一步加重肺損傷為保證足夠氧合而經(jīng)常采用的高濃度吸氧進(jìn)一步加重了肺泡的陷閉臨床通常采用的經(jīng)驗(yàn)性設(shè)置PEEP的方法，往往無(wú)法達(dá)到最佳PEEP水平，導(dǎo)致無(wú)法維持肺泡開放或加重血液動(dòng)力學(xué)的不良影響開放肺的適用對(duì)象ALI/ARDS術(shù)后肺不張開放肺的禁忌證血液動(dòng)力學(xué)障礙肺大皰氣胸顱內(nèi)壓增高OpeningPressureSuperimposedPressureInflated0

24、Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation(modified from Gattinoni)開放肺的生理學(xué)基礎(chǔ)常用開放肺的手法持續(xù)氣道正壓法PEEP遞增法高水平壓力控制法 (PCV)持續(xù)氣道正壓法以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓30-40cmH2O，維持20-50秒設(shè)置吸氣壓在30-40cmH2O，按住吸氣保持20-50秒PEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cm H2O，直到PEEP達(dá)35cm H2O，維持30秒，隨后PEEP每3

25、0秒遞減5cm H2O高水平壓力控制法 (PCV)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)PCV法對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小操作簡(jiǎn)單單純?cè)黾覲EEP而不進(jìn)行開放肺操作，氧合指數(shù)并沒(méi)有明顯改善有效的開放肺操作可以使氧合指數(shù)明顯提高 開放肺操作后如不能選擇合適的PEEP水平，改善氧合的作用很快會(huì)消失,關(guān)鍵在于選擇最佳的PEEP使肺泡維持在開放狀態(tài)開放肺后的處理開放肺效果的評(píng)價(jià)高分辨率CT測(cè)定肺組織密度有一定價(jià)值，但臨床應(yīng)用局限性較大臨床常用PaO2、氧合指數(shù)等作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使用方便，但相關(guān)性差通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和VTCO2改變，提高評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性20406080100Pressure cmH2O102030406050To

26、tal Lung Capacity %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%00R = 0%R = 59%From Pelosi et alAJRCCM 2001影響開放肺效果的因素ARDS的病因（原發(fā)性ARDS或繼發(fā)性ARDS）ARDS病情的嚴(yán)重程度ARDS的病程開放肺后PEEP的設(shè)置開放肺的并發(fā)癥嚴(yán)格掌握指征選擇的患者大部分可以較好的耐受開放肺（PCV相對(duì)有更好的耐受性）由于開放肺過(guò)程中需要應(yīng)用較高的壓力，故有造成氣壓傷和影響血液動(dòng)力學(xué)的可能開放肺在使陷閉肺泡開放的同時(shí)，較高的平均氣道壓也不可避免的使部分正常肺泡過(guò)度膨脹Open Lung Tool 的優(yōu)勢(shì)正確評(píng)價(jià)可復(fù)張

27、潛力通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和VtCO2，準(zhǔn)確確定肺泡打開和關(guān)閉的壓力實(shí)時(shí)反映患者對(duì)每一步復(fù)張操作的反應(yīng) 詳細(xì)的數(shù)據(jù)記錄，便于回顧對(duì)比，保證了操作的可重復(fù)性評(píng)價(jià)可復(fù)張潛力在實(shí)行開放肺操作時(shí)，必須評(píng)價(jià)患者肺可復(fù)張的潛 力對(duì)于可復(fù)張潛力較大的患者開放肺效果較好，而對(duì) 于可復(fù)張潛力小的患者應(yīng)用高水平的PEEP，則反而 弊大于利PEEP增加而Cdyn和VTCO2變化幅度很小甚至降低 提示可復(fù)張潛力較小動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn i）的臨床應(yīng)用與氧合指標(biāo)相比，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的改變與肺泡陷閉區(qū)變化之間的相關(guān)性更好實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的變化，在游標(biāo)的幫助下可以回顧和評(píng)估肺的機(jī)械力學(xué)改變VTCO2的臨床應(yīng)用VTCO2

28、隨復(fù)張壓力的提高而增加，當(dāng)大部分肺泡均 已開放以后，進(jìn)一步提高壓力，將使肺泡過(guò)度充氣， 同時(shí)減少肺循環(huán)血量，加重通氣/血流比例失調(diào)，使 VTCO2下降 呼出氣CO2濃度由肺泡通氣量、心輸出量和機(jī)體代 謝情況決定Reprint from S.H. Bhm et al.開放肺的步驟1. 開放肺工具使用前準(zhǔn)備2. 檢查病人血容量和血流動(dòng)力學(xué),以保證順利的執(zhí)行肺復(fù)張3. 升高PEEP到預(yù)定水平4. 升高”高于PEEP的壓力”,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降 - - 找到肺泡打開的壓力5. 降低”高于PEEP的壓力”直到初始水平6. PEEP滴定,直到動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降 - 找到肺泡閉合的壓力7. 利用剛才得到的設(shè)定復(fù)張肺，如能耐受，過(guò)程可持續(xù)1-2分鐘8. 設(shè)置PEEP到高于”肺泡閉合的壓力”9. 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)Cdyn和VTCO2變化，如出現(xiàn)明顯下降，或者進(jìn)行了吸痰、斷開通氣回路等操作后，必須重新執(zhí)行肺復(fù)張開放肺的步驟（1）給予病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜（和/或肌松）病人無(wú)自主呼吸（2）開放肺工具使用前準(zhǔn)備選擇壓力控制模式 初始設(shè)置 : Pressure above PEEP (設(shè)置依據(jù)：6ml/kg) RR 15; PEEP 5-8 cm H20; O2 :80-100%設(shè)置報(bào)警上下限 壓力上限 60-70cmH2O PEEP上限 30cmH2O 801:1Mar