胃十二指腸疾病精品

1、胃十二指腸疾病第一節(jié)解剖生理概要胃的斷面胃的血管 胃的淋巴胃的神經(jīng)二、胃的生理1、胃的運(yùn)動(dòng) 緊張性收縮（慢縮） 蠕動(dòng)（饑餓性收縮） 二、胃的生理2、 胃的分泌 a. 基礎(chǔ)分泌：消化間期無刺激性的分泌，量較小 b. 餐后分泌：分三期即頭相、胃相、腸相三、十二指腸的解剖分泌堿性腸液、胃腸激素吸收水、葡萄糖、電解質(zhì)三、十二指腸的生理第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療病因高胃酸分泌幽門螺桿菌胃粘膜屏障損害非甾體類藥物的應(yīng)用十二指腸潰瘍的外科治療 1、臨床特點(diǎn)： 多見于30歲左右男性，饑餓痛、夜間痛，進(jìn)食緩解，周期性較明顯，右上腹壓痛十二指腸潰瘍的外科治療Thickened foldsDUUlcer cra

2、ter(niche)十二指腸潰瘍的外科治療2、手術(shù)適應(yīng)癥： （1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、出血、幽門梗阻 （2）內(nèi)科治療無效十二指腸潰瘍的外科治療3、手術(shù)方式 （1）胃大部切除術(shù) （2）高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)正常胃體胃潰瘍的外科治療1、臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡在4060歲之間，男性較多，胃痛無節(jié)律性，進(jìn)食后疼痛，壓痛在臍部偏左GUGUGUGCa胃潰瘍的外科治療2、手術(shù)適應(yīng)癥： （1）內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā) （2）年齡45歲 （3）巨大或高位潰瘍 （4）并發(fā)癥出血、穿孔、惡變胃十二指腸潰瘍的外科治療 3、手術(shù)方式 （1）首選 Billroth 式胃大部切除術(shù) （2）高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除

3、術(shù) （3）迷走神經(jīng)切斷 + 幽門成型術(shù) （4）如癌變按胃癌根治術(shù)潰瘍急性穿孔1、病因病理： 多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔 化學(xué)性腹膜炎 細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌多） 感染中毒性休克潰瘍急性穿孔2、臨床特點(diǎn)：潰瘍病史誘發(fā)因素：飽食、刺激性食物、勞累 突發(fā)上腹劇痛，逐漸向全腹擴(kuò)散，面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速查體：板狀腹、寂靜腹，全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音（+）輔助檢查：氣腹（80%）、WBC、腹穿可抽到滲出液胃穿孔X線表現(xiàn)潰瘍急性穿孔3、診斷和鑒別診斷診斷：病史 臨床表現(xiàn) 檢查鑒別診斷：急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎潰瘍急性穿孔4、治療（1）非手術(shù)治療： a. 適

4、應(yīng)征：一般情況好、年齡小、病史短、 癥狀輕、穿孔時(shí)空腹、時(shí)間短 b. 治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎 c. 觀察：68h癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng) 立即手術(shù)The simplest Surgical TreatmentLaparotomy and suture closure潰瘍急性穿孔（2）手術(shù)治療： a.單純穿孔縫合術(shù) b.胃大部分切除術(shù)：出血、梗阻、12h、 腹腔炎癥、水腫輕 c.其他手術(shù)方式胃十二指腸潰瘍大出血1. 病因：潰瘍侵蝕基底血管破裂2.臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、乏力、頭暈、 心慌，昏厥、休克3.輔助檢查：RBC、血紅蛋白、紅細(xì) 胞壓積胃十二指腸潰瘍大出血3. 鑒別： a. 食道靜

5、脈曲張出血 b. 膽道出血 c. 胃癌出血 d. 應(yīng)激性潰瘍出血胃十二指腸潰瘍大出血 4. 治療： （1）非手術(shù)治療：迅速補(bǔ)液擴(kuò)容 給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑 急診纖維胃鏡 （2）手術(shù)治療：胃大部切除術(shù) 潰瘍血管及周圍血管結(jié)扎術(shù) 迷走神經(jīng)切斷 + 引流術(shù) + 幽 門切除術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血 （3）手術(shù)指征：a 出血量大，短期內(nèi)休克 b 短期(68h )輸血600 900ml無好轉(zhuǎn) c 短期內(nèi)反復(fù)出血 d 正在進(jìn)行潰瘍藥物治療 e 年齡60歲 f 合并穿孔或幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 1. 病理： 痙攣性、炎癥水腫性、瘢痕性（永久性） 2. 臨床表現(xiàn)： 腹痛、嘔吐（量大、隔夜食物）

6、查體見上腹隆起、胃型、胃蠕動(dòng)波、振水音 3、X線鋇餐：6h尚有25%存留幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鑒別： 1、幽門痙攣或水腫 2、胃癌所致的幽門梗阻 3、十二指腸腫瘤、腸系膜上動(dòng)脈壓迫等 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療： 1、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1w胃腸減壓、溫鹽水 洗胃、 糾正水、電解質(zhì)紊亂 2、術(shù)式：胃大部切除、胃空腸吻合應(yīng)激性潰瘍 自 學(xué) 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療手術(shù)目的： 治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā) 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療胃大部切除術(shù)： 理論依據(jù)： 1、消除胃泌素引起的胃酸分泌 2、切除大部分胃體，分泌減少 3、切除潰瘍好發(fā)部位 4、切除潰瘍本身胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療胃大部

7、切除術(shù)： 1、范圍：胃的遠(yuǎn)端2/3 3/4，包括胃體大部、胃竇、 幽門和十二指腸球部，約50 60% 2、胃大部切除術(shù) 畢羅式（Billroth 式） 1881年 畢羅式（Billroth 式） 1885年1. Subtotal Gastrectomy1st successful gastric resection , 1881 Theodor Billrothfrom ViennaPopular in China for PUDU1. Subtotal GastrectomyDU1. Subtotal GastrectomyDU1. Subtotal GastrectomyDUgastric

8、 ramnantefferent loopduodenal stumpafferent loop1. Subtotal GastrectomyDUAntecolic anastomosisretrocolic anastomosis胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療 3、胃大部切除術(shù)應(yīng)注意： 切除量要夠，50 60% 吻合口大小以2 橫指（3cm）為宜 吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系：結(jié)腸前、結(jié)腸后 近端空腸長度：結(jié)腸前8-10cm，結(jié)腸后6-8cm 近端空腸與大小彎的關(guān)系：Treitz韌帶位置胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療二、迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 1、手術(shù)原理：切斷迷走神經(jīng)消除神經(jīng)性胃酸分泌； 消除神經(jīng)性胃泌素分泌 2、療

9、效判斷：術(shù)后胰島素試驗(yàn) 基礎(chǔ)胃酸分泌量 5mmol/h 切除不夠胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)式： 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) + 引流術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥一、術(shù)后胃出血： 1、原因： 術(shù)后24h內(nèi)，止血不徹底； 術(shù)后4-6天，吻合口黏膜脫落壞死 術(shù)后10-20天，吻合口縫線處感染 2、治療：禁食、止血、輸液（大多數(shù)） 保守?zé)o效、失血性休克 再次手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥二、十二指腸殘端瘺： 1、原因：殘端包埋不好，血運(yùn)差； 近端空腸有梗阻 2、臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-6天，突發(fā)上腹痛 + 腹膜炎胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 3、治療： 術(shù)后1-2天，殘

10、端縫合 + 十二指腸內(nèi)引流 術(shù)后3-6天破裂行充分引流術(shù) 術(shù)后引流管持續(xù)負(fù)壓吸引 抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營養(yǎng)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥三、胃腸吻合口破裂或瘺： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口張力過大 低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差 2、治療：早期立即手術(shù)修補(bǔ) 晚期局部引流 + 胃腸減壓或造瘺 營養(yǎng)支持 + 抗炎 后期經(jīng)久不愈需再次手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥四、術(shù)后梗阻： 1、輸入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊） 上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁 手術(shù)解除梗阻 B、慢性不完全性（畢羅式 過長或過短） 進(jìn)食15-30min，上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁 手術(shù)解除梗阻胃大部切

11、除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 2、吻合口梗阻： A、機(jī)械性（吻合口小、內(nèi)翻過多） 再次手術(shù) B、胃排空障礙（流質(zhì)改半流時(shí)） 殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、激素、忌手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥五、傾倒綜合征（進(jìn)食10-20min）： 1、病因：高滲食物入空腸 大量細(xì)胞外液 入腸腔 循環(huán)血量； 腸管膨脹 5-羥色胺釋放 腸蠕動(dòng)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 2、治療：少食多餐，勿食甜、熱食物， 進(jìn)餐后平臥5-7min 極少數(shù)2年以上未愈者手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥六、低血糖綜合征（進(jìn)食2-4h）： 1、病因：食物快速進(jìn)入空腸葡萄糖吸收 血糖 胰島素分泌 2、治療同傾倒綜合征胃大部切除術(shù)術(shù)后并

12、發(fā)癥七、堿性反流性胃炎： 1、臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進(jìn)食 加重 + 制酸無效；膽汁性嘔吐；體重 2、治療：嚴(yán)重者Roux-y吻合改道胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥八、吻合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后2年）： 1、病因：胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠 置、未切除胃竇黏膜 2、治療：迷走神經(jīng)切斷+ 切除潰瘍胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥九、營養(yǎng)性并發(fā)癥： 1、營養(yǎng)不足 2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細(xì)胞性） 3、腹瀉與脂肪瀉 4、骨?。幮怨琴|(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松）十、殘胃癌： 良性病變手術(shù)后5年1、潰瘍復(fù)發(fā)率高：3-10%2、胃潴留：術(shù)后胃無張力所致3、吞咽困難：食道纖維化和粘連所致4、胃小彎壞死迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥第

13、三節(jié) 胃癌一、概況 1、胃癌占消化道腫瘤第1位、全身第3位 2、多見于40 60歲 3、男：女 = 3：1 第三節(jié) 胃癌二、病因 1、內(nèi)在因素：遺傳、血型、體質(zhì)、種族等 2、外在因素：生活習(xí)慣、職業(yè)、飲食、環(huán)境 3、癌前病變：息肉、潰瘍、慢性胃炎等 4、胃幽門螺桿菌第三節(jié) 胃癌三、病理 1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、 不論淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 2、進(jìn)展期胃癌： 國內(nèi)分型 塊狀、潰瘍、彌漫 國際分型 結(jié)節(jié)、無浸潤的潰瘍 有浸潤的潰瘍、彌漫早期胃癌分型早期胃癌1型早期胃癌2型早期胃癌3型accc+a+cc進(jìn)展期胃癌分型進(jìn)展期胃癌I 型 II型III型型第三節(jié) 胃癌四、組織學(xué)分類 1、腺癌（乳頭狀、管

14、狀、黏液、印戒細(xì)胞） 2、腺鱗癌 3、磷狀細(xì)胞癌 4、未分化癌 5、未分化類癌第三節(jié) 胃癌五、胃癌轉(zhuǎn)移途徑 1、直接轉(zhuǎn)移 2、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要）16組淋巴結(jié) 3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦 4、腹腔種植TNM Staging of GCTNM classificationN0N1 N2 N3T1IAIB IIT2IBII IIIAT3II IIIA IIIBT4IIIA M1H1P1CY1IVMSCT-T3T3MSCT-T4T4MSCT-N2MSCT-M1（Peritoneal Metastasis）第三節(jié) 胃癌五、臨床病理分期：TNM六、臨床表現(xiàn)： 早期類似潰瘍病，重者 上腹痛、全身消耗、嘔吐、黑便；晚期 上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 查體：晚期上腹腫塊、直腸指診盆腔轉(zhuǎn)移腫塊第三節(jié) 胃癌七、早期診斷： 1、 40歲，近期有消化道癥狀或癥狀改變 2、胃癌前期病變應(yīng)定期系統(tǒng)檢查 3、綜